Риск применения основных препаратов во время беременности для эмбриона и плода

ПРОТИВОМИКРОБНЫЕ И ПРОТИВОВИРУСНЫЕ СРЕДСТВА

Химиотерапевтические средства обладают избирательной токсичностью по отношению к бактериям и вирусам, вызывающим различные заболевания при беременности и родах. Некоторые из них могут оказывать терапевтическое действие в концентрациях, которые не приносят существенного вреда организму плода и беременной женщине. В противоположность клеткам человека микроорганизмы и вирусы обладают рядом особенностей строения и деятельности, что создает условия для торможения размножения микроорганизмов и вирусов (бактериои вирусостатический эффект) или их гибели (бактерицидное и вируцидное действие).

Общие принципы рационального назначения противомикробных и противовирусных препаратов у беременных женщин и небеременных одинаковы. Препараты, угнетающие размножение патогенных бактерий и вирусов, оказывают терапевтическое эффект при инфекциях, если у беременной нормально функционируют защитные механизмы иммунитета, комплемента и фагоцитоза. В случае вторичных иммунодефицитных состояний, вызванных различными факторами (ВИЧ-инфекция, опухоли, антибиотики и др.), рационально назначать бактерицидные химиотерапевтические средства. Однако правила выбора химиотерапевтического средства для лечения инфекций имеют ограничения, связанные с возможностью причинить вред эмбриону и плоду.

При беременности безопасными для применения считаются следующие средства: пенициллины (ампициллин, азлоциллин, карбенициллин, клоксациллин, оксациллин, тикарциллин), цефалоспорины (цефазолин, цефамандол, цефоперазон, цефтазидим, цефепим,), азтреонам, эритромицин, спирамицин, метенамин манделат, спектиномицин, хлорохин, никлосамид, паромицин, фузафунгин, изониазид, пиразинамид, протионамид, грамицидин, фурацилин, фурадонин [11].

В связи с отсутствием достоверных сведений ряд препаратов рекомендуют применять у беременных только по строго обоснованным показаниям. Нередко их использование ограничивается жизненно опасными ситуациями, когда потенциальная польза превосходит риск токсического действия у плода. К таким средствам, применяемым под строгим врачебным контролем, относят флемоклав (2 и 3 триместр), цефтазидим (1 триместр), цефтриаксон (с осторожностью во 2 и 3 триместре беременности), цефаклор (1 триместр), тиенам, меропенем, ванкомицин, нетилмицин, тобрамицин, рокситромицин (2 и 3 триместр), мидекамицин, клиндамицин, доксициклин (1 и 3 триместр беременности), окситетрациклин (1 триместр), фосфомицин, полимиксин, нифуроксазид, линезолид, рифампицин (1 и 2 триместр), этамбутол, невирапин, ацикловир, фамцикловир, атазанавир, индинавир, При беременности противопоказаны следующие химиотерапевтические средства: рибавирин, идоксуридин, амантадин, сульфадиметоксин, сульфаметрол, котримоксазол, фуразолидон, нитроксалин, пефлоксацин, моксифлоксацин, ципрофлоксацин, офлоксацин, эритромицина эстолат, аминогликозиды (гентамицин, канамицин, амикацин), азитромицин, рокситромицин, линкомицин, налидиксовая кислота, пипемидиновая кислота, нитроксолин (3 триместр), тетрациклины (окситетрациклин (2 и 3 месяц беременности), зидовудин, левомицетин, ванкомицин, метронидазол, тинидазол, флемоклав (1 триместр), изониазид, этионамид, циклосерин, рифабутин, рифамицин (3 триместр),.

Примечательно, что в первые три месяца беременности из-за эмбриотоксического и/или тератогенного действия противопоказаны: налидиксовая кислота, пипемидиновая кислота, метронидазол, цефтриаксон, рокситромицин.

К действию химиотерапевтических средств может вырабатываться резистентность. Различают первичную, генетическую и вторичную, приобретенную лекарственную устойчивость микроорганизмов. Первичная, генетическая устойчивость чаще связана с селекцией микроорганизмов. В популяции бактерий начинают преобладать те, которые могут нарушать процесс диффузии лекарств в бактериальные клетки, вызывать их ускоренную инактивацию или уменьшать сродство мишеней к лекарствам. Приобретенная устойчивость возникает в результате генетических изменений в присутствии лекарств и связана с изменчивостью собственных генов или проникновением в бактериальную клетку чужеродных генов. В этих случаях передача резистентности осуществляется путем бактериальной коньюгации либо трансдукции и транспозиции с помощью плазмид (внехромосомных молекул ДНК). При трансдукции плазмидная ДНК, встроенная в вирус, переносится им в другие бактерии. Транспозиция осуществляется в форме обмена между плазмидой и бактериальной хромосомой короткими фрагментами ДНК (транспозонами).

В процессе антимикробной терапии вторичная резистентность микроорганизмов формируется с помощью нескольких механизмов. Микроорганизмы могут уменьшать проникновение или активно удалять лекарства, что препятствует созданию бактериостатической или бактерицидной концентрации (например, тетрациклины не проникают в резистентные бактерии). Микроорганизмы могут создавать альтернативные пути метаболизма, исключая те, на которые действуют лекарства (например, бактерии изменяют строение 30 S-субъединицы бактериальной рибосомы таким образом, что утрачиваются рецепторы, связывающие аминогликозиды). Микроорганизмы могут вырабатывать ферменты, разрушающие антимикробные средства. Например, резистентные стафилококки начинают вырабатывать — лактамазы (плазмидо — опосредованные), которые разрушают пенициллины и цефалоспорины.

Современные пути преодоления устойчивости к лекарствам заключаются в подавлении ферментов, разрушающих лекарства, например, защита пенициллинов от бактериальных плазмидо-опосредованных и хромосомных — лактамаз возможна с помощью их ингибиторов или смене препарата с учетом перекрестной резистентности.

Рациональный выбор химиотерапевтических средств для лечения инфекций у беременных первоначально проводят с учетом клинического диагноза и безопасности препаратов для плода и женщины. Затем после проведения теста на чувствительность микрофлоры к противомикробным средствам осуществляют коррекцию. Лечение начинают как можно раньше. Режим назначения антибиотиков зависит от массы тела, пола, состояния органов выведения (почки и др.) и биотрансформации лекарств (печень). Комбинированная антимикробная терапия показана в случае синергизма применяемых лекарств, лечения тяжелых инфекционных заболеваний, вызванных неизвестным возбудителем или при смешанных инфекциях.

Введение

в химиотерапию препаратов с широким спектром антимикробного действия (имипенемы, цефалоспорины третьего и четвертого поколения) позволяет во многих случаях отказаться от комбинированной терапии. Химиотерапию проводят при постоянном контроле состояния плода и органов беременной, функция которых может повреждаться назначенными препаратами. Критериями успешности лечения считают исчезновение клинических признаков заболевания, ликвидацию нарушений деятельности пораженных органов и бактерионосительства.