Уровень знаний по вышеуказанным вопросам у школьников среднего звена достоверно выше, чем у младших (р<0,01). По большинству вопросов не обнаружено достоверной разности между уровнем знаний у детей с различным стажем заболевания. Анализ вопросов, характеризующих поведение исследуемых, связанное с диабетом, выявил обратное: соблюдение режима питания и постоянное ведение дневника самоконтроля чаще присуще младшим школьникам по сравнению со старшими (78,5% и 52,2%, 42,8% и 27,7% соответственно).Необходимо отметить, что с длительностью заболевания снижаются навыки самоконтроля диабета. Постоянное ведение дневника отмечают около трети опрошенных детей, причем доля школьников достоверно снижается от 41,6% в первые 3 года от начала заболевания до 13,4% со стажем более 7 лет. Соблюдение режима питания свойственно 64,5% школьников со стажем 1 -3 года и 44,2% с длительностью заболевания более 7 лет. Изучение уровня знаний по шкалам карты экспертной оценки показал, что в целом удовлетворительного уровня знаний достигли 83,7% школьников с диабетом.
Установлено, что общий балл по карте экспертной оценки увеличивается с возрастом респондентов. Обнаружена прямая корреляционная связь между возрастом детей и уровнем знаний по блокам: общие вопросы по СД 1 типа (r=0,252, р<0,0001), физическая нагрузка (r=0,151, р<0,024), осложнения при СД (r=0,182, р<0,006).Необходимо отметить, что по мере увеличения длительности заболевания повышается уровень знаний по общим вопросам заболевания (r=0,166; p<0,014), а по вопросам техники введения и действия инсулинов снижается (r=-0,180;зависимости от возраста, пола и стажа заболевания, %Рисунок 1. Распределение пациентов с разным уровнем мотивации вp<0,038).Результаты исследования мотивации детей с СД 1 типа на самоконтроль заболевания показали, что только у половины пациентов зарегистрирован высокий уровень мотивации. В соответствии с возрастом обнаружено следующее распределение детей по уровням мотивации: у 57,1% детей в возрасте 7−10 лет и 50,5% возрастной группе 11−14 лет выявлен высокий уровень мотивации. У девочек достоверно выше, чем у мальчиков доля лиц с высоким уровнем мотивации (58,5% и 44,2% соответственно, р<0,03) (рисунок 1). С увеличением стажа диабета средний уровень мотивации на самоконтроль снижается: у детей с длительностью диабета 1−3 года составил 7,0 баллов, со стажем более 7 лет — 5,9 балла (р<0,04).Уровень знаний по всем блокам карты экспертной оценки, за исключением общих вопросов, коррелирует с уровнем мотивации, что свидетельствует о зависимости уровня знаний от сформированных мотивационных характеристик больных. Важнейшей целью лечения СД 1 типа является достижение близкого к нормальному уровня гликемии, что значительно снижает риск развития осложнений. Основным параметром адекватного самоконтроля является гликированный гемоглобин (HbA1c).
Средний уровень гликированного гемоглобина у детей исследуемой группы составил 8,51 ±0,12%. Обращает на себя внимание тот факт, что только треть детей с сахарным диабетом 1 типа имели адекватный (по критериям Международной Диабетической Федерации) гликемический контроль (HbA1cдо 7,5%).При изучении влияния осведомленности пациентов на адекватный самоконтроль было установлено следующее. Среди детей с недостаточным уровнем знаний о продуктах, содержащих углеводы, а также придерживающихся режима питания, достоверно выше доля больных с показателем метаболического контроля больше 9,0%.При анализе данных, характеризующих поведение исследуемых, связанное с диабетом, установлено, что среди детей, постоянно ведущих дневник самоконтроля доля школьников с приемлемым уровнем показателя метаболического контроля (до 7,5%) составила 36,7%, против 32,4% пациентов группы ведущих дневник не постоянно. Проводят измерения сахара крови от 4 до 6 раз в день 35,1% опрошенных больных. В этой группе детей отмечено, что показатели до 7,5% имеют 33,3%, а у пациентов, проводящих измерения реже у 29,8%.Низкая доля детей с адекватными значениями гликированного гемоглобина обуславливает высокий уровень распространенности поздних осложнений сахарного диабета — 41,0 на 100 пациентов исследуемой группы. В структуре осложнений на первом месте диабетическая нейропатия. С увеличением возраста респондентов и стажа заболевания достоверно увеличивается распространенность поздних осложнений. Рисунок 2. Сестринская модель терапевтического обучения детей с СДВторой стороной процесса обучения является обучающий персонал. С целью определения уровня знаний и практических навыков медицинских сестер по организации и проведению терапевтического обучения пациентов с СД 1 типа, предпринята экспертная оценка анкет медсестер эндокринологического отделения. Таблица 1.Экспертная оценка анкет медсестер эндокринологического отделения
Вопросы анкеты
До занятий
После обучения
ДостоверностьКакие из составных частей пищи повышают сахар крови?95,8100,00,08За какое время до еды вводится инсулин короткого действия?55,591,60,001Продукты, быстро повышающие сахар крови.
84,797,20,01 В каких органах чаще всего проявляются осложнения диабета?48,697,20,001Инсулин вводится подкожно.
55,598,60,001Выберите из ниже перечисленных продуктов, те которые повышающие сахар крови.
34,790,20,001Какие из перечисленных продуктов содержат 1ХЕ.26,348,60,01Регулярная физическая нагрузка желательна для пациентов с диабетом?62,5100,00,002У каждого ли человека есть сахар в моче?61,197,20,01Необходимо отметить, что только около одной трети медицинских сестер, участвующих в анкетировании имеют приемлемый уровень знаний по терапевтическому обучению пациентов. Обнаружены статистически достоверные положительные корреляционные связи между уровнем знаний по карте экспертной оценки и длительностью обучения, стажем и возрастом респондентов (p<0,05).При изучении готовности сестринского персонала, занимающего различные должности, было выявлено следующее. Главные и старшие медицинские сестры более подготовлены к проведению ТОП, по сравнению с рядовыми медсестрами по вопросам возрастной психологии — 27,0% и 11,6% (р<0,01); терапевтического обучения пациентов — 39,1% и 17,5% соответственно (р<0,002).В результате исследования обнаружено, что у респондентов со стажем работы в профессии более 10 лет достоверно выше уровень знаний в вопросах медицинской психологии (11,3% и 3,4% р<0,02), клинических аспектов СД (39,8% и 20,4%, р<0,003), по сравнению с лицами со стажем работы менее 10 лет.
2.2. Обучение пациентов и семьи при инсулинотерапии
Обучение пациентов и семьи является одним из компонентов сестринского процесса, в связи с ростом распространенности хронических заболеваний в нашей стране, приобретает особый смысл, и должно стать важной частью ежедневной работы сестринского персонала, основного кадрового ресурса системы здравоохранения [22]. Обоснованием привлечения сестринского персонала с высшим медицинским образованием к терапевтическому обучению пациентов служат следующие аргументы:
Нормативная база: пропаганда медицинских знаний, гигиеническое воспитание и обучение населения является одной из функций медицинских сестер;
Содержание подготовки менеджера. В программу обучения входят клинические и психолого-педагогические дисциплины;
Зарубежный и немногочисленный отечественный опыт доказал эффективность проведения терапевтического обучения медицинскими сестрами;
Дефицит врачебных кадров. В Нижегородской области минимальная диспансерная группа больных сахарным диабетом составляет 650 человек, а в отдельных районах области на одного эндокринолога приходится до 2754 больных сахарным диабетом;
Экономический эффект при подготовке кадров. Стоимость подготовки врача равна стоимости подготовки 4 медицинских сестер с высшим образованием. Нами разработана и апробирована сестринская модель терапевтического обучения больных с хроническими заболеваниями (на примере сахарного диабета) (рисунок 3), которая включает:
Раздел подготовки сестринского персонала. В НГМА реализуется элективный курс «Медицинская сестра — организатор терапевтического обучения». Данный курс предусматривает подготовку медицинских сестер на 4 и 5 годах обучения;
Программу обучения детей с СД в возрасте 7−14 лет, которую можно реализовать в детской поликлинике, в стационаре, образовательных учреждениях, детских оздоровительных лагерях, на базе общественной организации. Программа организации терапевтического обучения включает в себя следующие элементы:
1. Блок организационных мероприятий:
организация и планирование занятий по ТО (формирование группы, создание соответствующих условий, выбор средств и т. д.);определение уровня знаний и навыков;
обучение исполнителей. Этот этап соответствует этапам сестринского процесса: сбор информации о пациенте, установление проблемпациента, планирование сестринской помощи.
2 Блок информационно-профилактических мероприятий:
реализация намеченного плана мероприятий;
коррекция деятельности в зависимости от изменяющихся условий. Этот этап соответствует 4 этапу сестринского процесса — реализация плана сестринского вмешательства.
3. Блок оценки результатов проведенных мероприятий (соответствует 5 этапу сестринского процесса):
оценка показателей процесса (показатели выполнения намеченного плана мероприятий);оценка показателей результата (повышение уровня знаний и практических навыков у обучающихся по самоконтролю заболевания);оценка эффективности проведенных мероприятий (улучшение клинико-метаболических параметров (уровня гликированного гемоглобина)). Представленный блок информационно-профилактических мероприятий: реализует программу обучения детей, целью которой является поддержание компенсации диабета, сохранение здоровья, улучшение качества жизни. В ходе организационного эксперимента проводили обучение детей 7−14 лет с сахарным диабетом по разработанной программе на базе оздоровительного лагеря. Эффективность обучения оценивали по уровню знаний и навыков пациентов. После проведения обучения уровень знаний и навыков школьников по управлению заболеванием достоверно повысился (таблица 1).Объективно качество обучения детей с впервые выявленным сахарным диабетом оценивали по клиникометаболическому параметру — гликированному гемоглобину (НЬД1о), который исследовали у детей, прошедших обучение саморегуляции диабета. До обучения более чем у половины пациентов компенсация углеводного обмена была неудовлетворительна. Приемлемый уровень НЬД1о до 8,0 имели только 19% детей. Но уже через 6 месяцев после обучения уровень достоверно снизился: на 61% стало больше пациентов с уровнем НЬД1о до 8,0 (р<0,01). Полученные данные свидетельствуют об эффективности обучения пациентов медицинскими сестрами (рисунок 5).Рисунок 3.
Уровень знаний у детей с сахарным диабетом до и после обучения, %Вывод к главе 2. Учитывая, что сахарный диабет препятствует большей части больных в ведении полноценного образа жизни, создавая ограничения как для их профессиональной деятельности, так и вызывая трудности в семейныхвзаимоотношениях, следует обратить внимание на особо незащищенный контингент пациентов, состоящий из женщин 20−39 лет с 1-м типом диабета, 30% которых являются одинокими, не работающими, не получающими социальную помощь и, соответственно, не позволяющими себе полное лечение, с более тяжелым, по сравнению с мужчинами, течением диабета и частой инвалидностью. Резюмируя все вышеизложенное, необходимо отметить, что у детей с СД 1 типа, выявлен недостаточный уровень знаний и навыков по вопросам саморегуляции диабета. Доказано, что обучение пациентов самоконтролю диабета подготовленным сестринским персоналом по разработанной программе способствует повышению информированности пациентов и улучшению компенсации заболевания.
ЗАКЛЮЧЕНИЕ
Сахарный диабет — часто встречающееся заболевание эндокринной системы — является одной из ведущих медико-социальных проблем современного общества, что обусловлено его высокой распространенностью и прогнозом дальнейшего роста, хроническим течением, определяющим кумулятивный характер заболевания, высокой инвалидизацией больных и необходимостью создания системы специализированной помощи. В России также наметилась тенденция «омоложения диабета», то есть рост заболеваемости в возрастной группе до 6 лет. Средний возраст развития диабета у детей в городе Москве составляет 6,61 лет. Среди вышеперечисленных стран высокого риска заболеваемость сахарным диабетом I типа приблизительно одинакова во всех возрастных группах: 0−5 лет, 6−10 лет, 10−15 лет. Причина смещения возрастных пиков заболевания не ясна. Сахарный диабет является достаточно тяжелым, как в физическом, так и в психологическом плане, заболеванием для большинства пациентов, так как накладывает негативный отпечаток на все стороны их жизни. При этом, общество и больные имеют зачастую различные взгляды на возникающие вопросы и по-разному оценивают тяжесть положения. В связи с этим, следует больше прислушиваться к мнению лиц, страдающих сахарным диабетом, и принимать решения по поводу медико-социальной помощи данному контингенту с учетом мнений и пожеланий самих больных. Если возникновение инсулинзависимого (первого) типа диабета связано в основном с физиологическими особенностями развития организма, что практически не дает возможности его предотвращения, то вовремя принятые превентивные меры в отношении второго типа диабета могут замедлить или отдалить его появление.
Органы здравоохранения должны уделять больше внимания вопросу информированности населения в отношении сахарного диабета, возможности как самостоятельного посещения эндокринолога, так и во время диспансеризации, а также регулярности проведения исследования уровня глюкозы в крови особенно лицам после 35 лет, имеющим такиефакторы риска как артериальная гипертензия, ожирение, атеросклероз, отягощенную наследственность, составляющим группу повышенного риска возникновения сахарного диабета. Резюмируя все вышеизложенное, необходимо отметить, что у детей с СД 1 типа, выявлен недостаточный уровень знаний и навыков по вопросам саморегуляции диабета. Доказано, что обучение пациентов самоконтролю диабета подготовленным сестринским персоналом по разработанной программе способствует повышению информированности пациентов и улучшению компенсации заболевания.
СПИСОК ИСПОЛЬЗОВАННЫХ ИСТОЧНИКОВ
Аметов, А. С. Современные подходы к лечению сахарного диабета 2-го типа и его осложнений [Текст] / А.
С. Аметов, Е. В. Доскина // Проблемы эндокринологии. — 2012. — №
3. — С. 61−64. — Библиогр.: с. 64 (16 назв.).Аметов, А.
С. Современные подходы к лечению диабетической полинейропатии [Текст] / А. С. Аметов, Л.
В. Кондратьева, М. А. Лысенко // Клиническая фармакология и терапия.
— 2012. — № 4. — С. 69−72.
— Библиогр.: с. 72 (12 назв.).Апухин, А. Ф. Сердечно-сосудистый риск и дополнительный сахароснижающий эффект w3-полиненасыщенных жирных кислот у больных сахарным диабетом [Текст] / А. Ф.
Апухин, М. Е. Стаценко, Л. И. Инина // Профилактическая медицина. — 2012. — №
6. — С. 50−56. ;
Библиогр.: с. 55−56 (28 назв.).Биоинформационный подход в изучении метаболических эффектов альфа-липоевой кислоты при сахарном диабете 2 типа [Текст] / Е. Д. Волкивская [и др.] // Терапевт. — 2012.
— № 8. — С. 22−26. — Библиогр.: с. 26 (7 назв.).Бурумкулов Ф.
Гестационный сахарный диабет: эндокринологические и акушерские аспекты [Текст] / Ф. Бурумкулова, В. Петрухин // Врач. ;
2012. — № 9. — С. 2−5.Баранов А. А., Альбицкий В. Ю., Терлецкая Р. Н., Зелинская Д. И. Концепция сокращения предотвратимых потерь здоровья детского населения // Вопросы современной педиатрии, 2010, № 5, с.
8−12.Выраженность алекситимии у больных сахарным диабетом 2-го типа и ее взаимосвязь с медицинскими и демографическими параметрами [Текст] / И. Е. Сапожникова [и др.] // Терапевтический архив. — 2012. — №
10. — С. 23−27. — Библиогр.: с.
26−27 (30 назв.).Горшков, И. П. Сравнение режимов применения инсулина Хумалог Микс 25 в лечении больных сахарным диабетом 2 типа [Текст] / И. П. Горшков, А. П.
Волынкина, В. И. Золоедов // Сахарный диабет. — 2012.
— № 2. — С. 60−63. ;
Библиогр.: с. 63 (13 назв.).Зелинская Д. И., Терлецкая Р. Н., Землянова Е. В., Бабкина Л. М. Сокович О. Г. Предотвратимые потери здоровья в детском возрасте: концептуальные подходы // Информационно-аналитический вестник.
Социальные аспекты здоровья населения, 2010, № 4. URL:
http://vestnik.mednet.ru.Зелинская Д. И., Ширяева Л. В. Оптимизация эндокринологической помощи детям на основе комплексной оценки предотвратимых потерь здоровья // Сб. мат.: Клиническая медицина: инновационные технологии в практике здравоохранения. Т. 1. ;
Новокузнецк, 2010, с. 43−44.Ибрагимов, Л. И.
Эффективность обучения и качество жизни у больных сахарным диабетом 1 типа на помповой инсулинотерапии [Текст] / Л. И. Ибрагимов, Ю. И. Филиппов, А.
Ю. Майоров // Сахарный диабет. — 2012. — № 1.
— С. 35−40. — Библиогр.: с. 39−40 (15 назв.).Интерактивная телекоммуникационная система автоматизации самоконтроля и дистанционного ведения пациентов с сахарным диабетом [Текст] / Е.
В. Биргер [и др.] // Доктор. Ру. ;
2012. — № 7. — С. 107−112. — Библиогр.: с.
112 (2 назв.).Клинико-патогенетическое обоснование применения антимикотических средств в комплексном лечении пациентов с синдромом диабетической стопы [Текст] / А. А. Глухов [и др.] // Вестник экспериментальной и клинической хирургии. — 2012. — №
4. — С. 639−643. — Библиогр.: с. 643 (11 назв.).Клиническое и прогностическое значение гипогликемии у больных сахарным диабетом 2 типа [Текст] / А. Л.
Верткин [и др.] // Врач скорой помощи. — 2012. — № 9. — С.
4−8. — Библиогр.: с. 8 (8 назв.).Королев, В. А. Методологические и клинические аспекты применения гликированного гемоглобина [Текст] / В. А.
Королев, А. М. Иванов, В. И. Один // Вестник интенсивной терапии. ;
2012. — № 2. — С. 3−10.Кошельская, О. А.
Эффективность комбинированной антигипертензивной терапии в достижении целевого уровня артериального давления у больных сахарным диабетом [Текст] / О. А. Кошельская, О. А. Журавлева, Р. С. Карпов // Рациональная фармакотерапия в кардиологии.
— 2012. — № 8 (5). — С.
667−674. — Библиогр.: с. 673−674 (42 назв.).Малышева, В. Эндокринологи обсудили комплексные инновационные решения в лечении сахарного диабета [Текст] / В. Малышева, Т. Дрогунова // Медсестра.
— 2012. — № 9. — С. 17−18.Опыт анализа региональной практики лечения больных сахарным диабетом 2-го типа [Текст] / Л.
Г. Стронгин [и др.] // Медицинский альманах. — 2012. — №
4. — С. 77−80. — Библиогр.: с. 80 (19 назв.).Опыт клинического применения лираглутида (виктоза) — первого аналога человеческого глюкагоноподобного пептида-1 у пациентов с сахарным диабетом 2-го типа — расширение границ возможности [Текст] / Е.
Н. Остроухова [и др.] // Проблемы эндокринологии. — 2012.
— № 3. — С. 51−55.
— Библиогр.: с. 55 (16 назв.).Патогенетические механизмы нарушений функциональной активности мембран клеток у больных сахарным диабетом 1-го типа и при впервые выявленном сахарном диабете 2 типа [Текст] / Н. П. Микаелян [и др.] // Российский медицинский журнал. ;
2012. — № 4. — С. 20−22. — Библиогр.: с.
22 (14 назв.).Рассохина, Л. М. Оптимизация стандартов лечения социально значимых заболеваний с использованием оригинальных отечественных производных 3-оксипиридина и янтарной кислоты (анализ современной российской медицинской периодики) [Текст]: материалы Международного медицинского конгресса «Здравоохранение Российской Федерации, стран СНГ и Европы», Москва, 6−8 июня 2011 г. /
Л. М. Рассохина // Медицина и качество жизни. — 2012. — №
2. — С. 56−58.Руяткина, Л. А. Глимепирид в современной гипогликемизирующей терапии: безопасность и эффективность [Текст] / Л.
А. Руяткина, М. Ю. Сорокин // Сахарный диабет. — 2012. — № 2.
— С. 89−97. — Библиогр.: с. 94−97 (88 назв.).
