Клинико-нейропсихологические характеристики миофасциального болевого синдрома у больных паркинсонизмом

С целью сравнения клинико-нейропсихологических особенностей миофасциального болевого синдрома больных с разными формами паркинсонизма проведено клиническое обследование 68 пациентов с акинетико-ригидной и преимущественно дрожательной формой с миофасциальным болевым синдромом. Нейропсихологическое тестирование выполнено 22 больным. Выявлены совпадение стороны дебюта паркинсонизма и преимущественной мышечной болезненности примерно у 2/3 больных обеих групп, высокая частота миофасциальных триггерных пунктов в большой грудной (46,5%), ромбовидной (53,8%) мышцах в группе с акинетико-ригидной формой и в горизонтальной порции трапециевидных мышц (82%), мышцах верхнешейного отдела (50%) в группе с дрожательной формой. Первая группа больных характеризовалась достоверно более высокими показателями: индекса мышечного синдрома и активности, толерантности к боли, тенденцией к более высокому мышечному тонусу, увеличению частоты депрессивных нарушений. Выявлен ряд клинических особенностей миофасциальных гипертонусов.

Паркинсонизм — наследственно-дегенеративное заболевание центральной нервной системы, возникающее при поражении базальных ганглиев. Проведенное комплексное клинико-электрофизиологическое исследование головного мозга у 80 больных паркинсонизмом выявило качественную неоднородность при преимущественно дрожательной (ДФ) и акинетико-ригидной формах (АРФ) паркинсонизма, что подтверждалось данными компьютерной томографии головного мозга [9]. В структуре паркинсонизма большинство авторов выделяют АРФ и преимущественно ДФ формы паркинсонизма [3, 7, 11].

Считается, что болевой синдром является частой характеристикой паркинсонизма [4,3,7,11, 13] и может наблюдаться у 10−29% больных паркинсонизмом [16, 17]. Некоторые авторы предлагают разделить все алгические феномены, существующие при паркинсонизме, на миофасциальные, сенсорные, дистонические, связанные с осложнениями лечения леводопосодержащими препаратами (боль on-off периода), смешанные [15, 18]. Важное место в структуре болевого синдрома при паркинсонизме занимает миофасциальный болевой синдром (МФБС), клинико-нейропсихологические особенности которого на сегодняшний день остаются практически неизученными. Вместе с тем болезнь Паркинсона часто манифестирует депрессией, которая может возникать даже раньше явлений паркинсонизма [8]. Депрессия также является важнейшим предрасполагающим фактором и для развития хронической боли, и для трансформации эпизодических болей в хронические [15].

Целью нашего исследования являлась сравнительная характеристика клинико-нейропсихологических особенностей больных АРФ и преимущественно ДФ формами паркинсонизма с сопряженным МФБС.

Был обследован 91 больной паркинсонизмом в возрасте от 23 до 98 лет. У 68 (75%) больных обнаружен МФБС: группа АРФ (женщин — 9, мужчин — 16) и группа ДФ (женщин — 21, мужчин — 22).

В группе АРФ распределение по стадиям паркинсонизма по Хен-Яру выглядело следующим образом: стадия 1.0. была выявлена у 9 (36%) больных, 1.5. — у 1 (4%), 2.0. — у 5 (20%), 2.5 — у 1 (4%), 3.0. — у 6 (24%), 4.0. — у 3 (12%), в группе ДФ: стадия 1.0. — у 11 (25,6%), 1.5. — у 8 (18,6%), 2.0. — у 11 (25,6%), 2.5 — у 5 (11,6%), 3.0. — у 7 (16,3%), 5.0. — у 1 (2,3%).

Нейропсихологическое исследование (тестирование по шкале Бека) было проведено у 22 больных паркинсонизмом с наличием сопряженного МФБС (10 — с АРФ, 12 — с ДФ).

Наряду с общеневрологическим обследованием, базисной оценкой тяжести заболевания, выявления характера и выраженности паркинсонических симптомов [3], нами осуществлялось мануальное тестирование мышц шеи, плечевого пояса и туловища. Для количественной характеристики мышечного синдрома был использован индекс мышечного синдрома (ИМС). Различали три степени тяжести ИМС: I (легкая) — до 5 баллов, II (средняя) — от 5 до 12, III (тяжелая) — более 12. Степень активности миофасциальных триггерных пунктов (МФТП) определяли с помощью феномена вибрационной отдачи (ФВО) [1, 12], уровень болезненности мышц — с помощью тензоальгезиметра Фишера. Для количественного исследования тонуса трапециевидных мышц применялся миотонометр-эластомер в модификации Г. А. Иваничева [5, 6].

Результаты обрабатывали на персональном компьютере с использованием программы «Microsoft Exel-2000» и прикладной программы «Biostat». При анализе распределений количественных признаков использовали критерий Стьюдента. Распределения качественных признаков сравнивали на основе анализа таблиц сопряженности с помощью критерия ч2, точного критерия Фишера [2]. Тремор, ригидность и гипо (а)кинезия являлись ведущими жалобами всех больных с паркинсонизмом: достоверное превышение показателей брадикинезии (р<0,05), нарушений походки (р<0,05) и речи (р<0,05) было выявлено для группы АРФ, показатель тремора был выше в группе ДФ (р<0,001) (табл.1).

паркинсонизм заболевание болевой синдром Боли в грудной клетке были обусловлены преимущественно МФТП в больших грудных мышцах, которые были обнаружены у 46,5% больных паркинсонизмом в группе АРФ и у 32,5% - в группе ДФ (р<0,05). Боли по задней поверхности шеи были вызваны МФТП в мышцах верхнешейного отдела (ременной мышце головы и шеи, большой и малой прямых, верхней и нижней косых мышцах головы) в группе АРФ — у 33,3%, ДФ — у 50% (р0,05). В надплечьях боли в значительной степени были обусловлены МФТП в горизонтальной порции трапециевидных мышц: в группе АРФ — 61%, в ДФ — 82% (р<0,01). Паравертебральные боли вызывались МФТП, локализованными на грудном уровне в ромбовидных мышцах: у 53,8% с АРФ и 34% с ДФ (Р0,05).

Проведенные исследования выявили также ряд клинических особенностей миофасциальных гипертонусов:

• 1. При АРФ путем кинестезической пальпации сложнее идентифицировать центральную и периферическую часть МФТП вследствие ригидности мышцы. При ДФ пальпируется только центр МФТП, периферическая часть маскируется гиперкинезом мышцы.
• 2. При АРФ слабо выражен локальный судорожный ответ, при ДФ же локальный ответ визуально фиксируется плохо, пальпаторно — лучше.
• 3. Отраженная боль резко определяется при АРФ, в меньшей степени — при ДФ.

С целью более детального изучения МФБС, были рассчитаны ИМС и степень активности МФТП, которая оценивалась при помощи ФВО. Во всех обследованных мышцах ИМС и ФВО были достоверно выше в группе АРФ, чем в группе с ДФ. В группе АРФ тяжелая степень мышечного синдрома была выявлена практически во всех обследованных мышцах, особенно в мышце, поднимающей лопатку, лестничных и грудино-ключично-сосцевидных. Активность МФТП была наиболее высокой в мышце, поднимающей лопатку, большой грудной, ромбовидной мышцах. Результаты оценки ИМС и коэффициента ФВО у больных паркинсонизмом с сопряженным МФБС представлены в табл. 2.

Для объективизации болевых ощущений у больных паркинсонизмом была применена тензоальгезиометрия. Вызываемую болезненность измеряли тензоальгиметром Фишера в горизонтальной порции трапециевидной мышцы. Для выявления переносимости боли был использован показатель толерантности к боли (ПТБ), который вычисляется как разница между максимальными и минимальными значениями. Анализ представленных в таблице 3 данных показал достоверное превышение показателей ПТБ в группе АРФ (р<0,05). Результаты тензоальгезиометрии выявили тенденцию к лучшей переносимости боли в группе ДФ.

С целью объективизации изменений тонуса поперечно-полосатых мышц была проведена миотонометрия. Усредненный показатель тонуса (УПТ) вычислялся на основании полученных значений по формуле: УПТ = (тонус справа + тонус слева)/2, при давлении в 2, 3, 4 кг.

Чем ниже УПТ, тем выше тонус обследуемой мышцы. Анализ результатов исследования показал тенденцию к более высокому тонусу в группе АРФ при сравнении с ДФ. Однако достоверных межгрупповых различий в значениях УПТ выявить не удалось (табл. 4).

При сравнительном анализе АРФ и ДФ было обнаружено, что частота депрессивных нарушений при исследовании по шкале Бека была выше в группе АРФ (соответственно 70% и 33,4%; р<0,05). Достоверные различия в уровне депрессивных нарушений (соответственно 18,8±2,7 и 16,7±1,9 балла) отсутствовали. Обнаружена корреляция между порогом боли и выраженностью депрессии (соответственно г= -0,58 и г= -0,61) для АРФ и ДФ.

Считается, что болевой синдром является частой характеристикой паркинсонизма, при этом имеются единичные сообщения, свидетельствующие о миофасциальном характере болевого синдрома. При клиническом обследовании нами было выявлено, что важная роль в патогенезе и оформлении клинической картины болевого синдрома у больных паркинсонизмом принадлежит МФТП. Совпадение стороны дебюта паркинсонизма и преимущественной мышечной болезненности обнаружено примерно у 2/3 больных обеих групп (АРФ — 67,4%, ДРФ — 68%).

Обращают на себя внимание различия в клинико-нейропсихологических характеристиках МФБС у больных с АРФ и преимущественно ДФ паркинсонизма:

• 1. Для АРФ выявлена высокая частота МФТП в большой грудной (р<0,05), ромбовидной мышцах (р<0,05). Для ДФ характерна высокая частота МФТП в горизонтальной порции трапециевидной мышцы (р<0,01) и мышцах верхнешейного отдела (р<0,05).
• 2. ИМС и активность МФТП во всех мышцах были достоверно выше в группе АРФ.
• 3. Показатель толерантности к боли был выше в группе АРФ (р<0,05).
• 4. Тенденция к более высокому тонусу обнаружена в группе АРФ.
• 5. Частота депрессивных нарушений при исследовании по шкале Бека была выше в группе АРФ.
• 6. Выявлен ряд клинических особенностей миофасциальных гипертонусов, принимающих участие в оформлении клинической картины болевого синдрома у больных АРФ и ДФ паркинсонизма.

Таким образом, результаты исследования позволяют заключить, что МФТП участвуют в оформлении алгического синдрома при паркинсонизме. При изучении МФБС у больных паркинсонизмом необходимо учитывать форму заболевания и оценивать не только клинические, но и нейропсихологические характеристики, которые показывают переносимость пациентом боли и его способность справляться с нею. Это, в свою очередь, требует учета данного фактора при формировании комплекса лечебных мероприятий больных паркинсонизмом с сопряженным МФБС.