Закрытый варусный перелом шейки правой бедренной кости со смещением костных отломков

ГОУ ВПО Саратовский Государственный Медицинский Университет

им. Разумовского В. И Росздрава

Зав.каф: профессор д.м.н Норкин И.А.

Преподаватель: профессор д.м.н Морозов В. П

История болезни

К. В. С. 87 лет

Диагноз основной: Закрытый варусный перелом шейки правой бедренной кости со смещением костных отломков.

Сопутствующие заболевания: Артериальная гипертензия стадия III степень III риск III. Атеросклеротический кардиосклероз. Атеросклероз аорты, коронарных и мозговых сосудов.

Куратор: студентка 5 курса лечебного факультета, 15 группы

Ефремова Эльвиза Валерьевна

Саратов

2010г

Паспортная часть

Ф.И.О:

Возраст: 87лет (2 февраля 1922 года рождения)

Пол: мужской

Адрес: г. Саратов

Профессия: пенсионер

Дата поступления в стационар: 2 марта 2010 года

Дата курации :10 марта 2010 года

Жалобы: на момент поступления жалобы на резкую боль в правой голени и правом бедре, ограничение движений правой нижней конечности, невозможность ступить на ногу;

жалобы на момент курации: на ноющие боли малой интенсивности в области прохождения спицы (мыщелки правой бедренной кости) и на ноющие боли области передней поверхности нижней трети правой голени.

Anamnesis morbi

Считает себя больным с 2 марта 2010 года, когда переходил улицу в неположенном месте («не дошел пяти метров до пешеходного перехода») и был сбит автомобилем «жигули». Упал на асфальт, на правый бок, сильно ударился правым бедром, сознание не терял, после чего отмечал наличие резкой боли в правой голени и правом бедре, невозможность ступить на ногу. Был доставлен бригадой скорой медицинской помощи в травматологическое отделение ГКБ № 2. Со слов пациента транспортная иммобилизация не проводилась. Механизмом травмы является непосредственный удар твердым предметом в область правого тазобедренного сустава.

Anamnesis vitae

ФИО родился в г. Саратов в 1922 году, был младшим ребенком в семье (седьмым ребенком). В детстве рос и развивался, не отставая от сверстников. Перенесенные в детстве заболевания: ОРВИ, пневмония, ветряная оспа.

Окончил 8 классов школы, затем поступил в школу мастеров, которую успешно окончил. Весь трудовой стаж работал мастером на авиационном заводе, работа не связана с профессиональными вредностями.

Является участником Великой Отечественной Войны, получил два ранения: в область мягких тканей головы (теменная область) и в правое бедро.

С 75 лет в утренние часы, а также после физической нагрузки у больного эпизодически стало повышаться артериальное давление до цифр 180 и 100 мм.рт.ст. (при рабочем АД 120 и 80 мм.рт.ст), которое сопровождалось головной болью, преимущественно в теменно-затылочной области, головокружением, тошнотой, мельканием мушек перед глазами. По данному поводу к врачам не обращался, лечился самостоятельно. Артериальное давление снижалось после приема андипала, внутримышечного введения дибазола. Данные кризовые повышения АД отмечалось 1−2 раза в месяц, были связаны в основном физическим и психоэмоциональном перенапряжением, купировались приемом андипала и внутримышечным введением дибазола. Со временем данная комбинация препаратов стала неэффективной. Обратился к участковому терапевту, было назначено следующее лечение: атенолол по 50 мг в сутки, эгилок по 25 мг в сутки, цифры АД стабилизировались на значениях 120−130 и 80−90 мм.рт.ст., гипотензивную терапию принимает регулярно, АД контролирует.

Вирусный гепатит, сахарный диабет, туберкулез у себя и своих родственников отрицает.

В 30 лет произведена аппендоэктомия. Гемотрансфузии отрицает.

Не курит, привычных интоксикаций не имеет.

Аллергологический анамнез не отягощен.

Жилищно — бытовые условия удовлетворительные.

Состояние остальных членов семьи — здоровы.

Status praesens universalis

Общее состояние больного средней степени тяжести, сознание ясное, выражение лица и глаз без особенностей. Положение вынужденноележа в постели, т.к. правая нижняя конечность находится в системе скелетного вытяжения.

Нормостенический тип телосложения. Вес 72 кг, рост 173 см. ИМТ 24 кг/м 2.

Кожные покровы бледной окраски, сухие, чистые, теплые на ощупь. Тургор кожи снижен.

Видимые слизистые оболочки бледного цвета, влажные, чистые. Мужской тип оволосения. Волосы редкие, седые.

Пальцы и ногти обычной формы. Ногти блестящие, ровные, исчерченности и ломкости ногтей нет.

Периферические лимфатические узлы при пальпации не определяются.

Подкожно-жировой слой развит удовлетворительно, распределение равномерное.

Отеков и пастозностей голеней и стоп не отмечается.

Мышцы при пальпации безболезненны, тонус их снижен, развитие соответствует возрасту.

Кости при поколачивании и пальпации безболезненны. Отмечается болезненность при пальпации правого бедренного вертела и передней поверхности правой голени. Суставы не деформированы, подвижность их соответствует возрасту, тугоподвижности суставов и их отечности нет. Хруста в суставах нет. Правая нижняя конечность находится в системе скелетного вытяжения с грузом 5 кг.

СИСТЕМА КРОВООБРАЩЕНИЯ При осмотре области сердца изменений не выявлено. Верхушечный толчок определяется на 1,5 см кнаружи от левой срединно-ключичной линии.

Перкуторные границы в пределах возрастной нормы При аускультации тоны приглушены, ритмичные, шумов нет, ЧСС 78 в минуту. Пульс на лучевых артериях одинаковый, ритмичный, средний по величине. Артериальное давление: на правой руке 120/85 мм. рт. ст., на левой руке 120/85 мм. рт. ст.

СИСТЕМА ДЫХАНИЯ Дыхание через нос свободное, выделений из носа нет. Обе половины грудной клетки участвуют в дыхании равномерно. ЧДД 18 в минуту. При перкуссии ясный легочный звук, при аускультации дыхание везикулярное, хрипов, крепитации нет.

СИСТЕМА ПИЩЕВАРЕНИЯ Глотание свободное, безболезненное. В ротовой полости имеются кариозные зубы. Язык слегка обложен белесоватым налетом. Пальпация живота безболезненна во всех отделах. Печень, селезёнка не пальпируется. Перистальтика желудочно-кишечного тракта сохранена. Стул регулярный, оформлен, 1раз в сутки.

СИСТЕМА МОЧЕОТДЕЛЕНИЯ Мочеиспускание свободное, безболезненное. Область почек не изменена. Почки не пальпируются. Симптом Пастернацкого отрицательный с обеих сторон.

НЕРВНАЯ СИСТЕМА Больной правильно ориентирован в пространстве, времени и собственной личности. Контактен, охотно общается. Восприятие не нарушено. Внимание не ослаблено. Память сохранена. Поведение адекватное. Сон глубокий. Реакция на свет не изменена.

Status localis

Осмотр на момент травмы: вынужденное положение (утрата опороспособности), правая нога ротирована кнаружи, умеренно укорочена. Область тазобедренного сустава не изменена.

Осмотр на момент курации: больной находится в вынужденном положении — лежа в постели, так как правая нижняя конечность находится в системе скелетного вытяжения с фиксацией за мыщелки правой бедренной кости, она уложена на шину Белера, согнута в тазобедренном суставе на 140°, коленном на 160°, голеностопном на 90°. Масса груза 5 кг.

Видимой деформации правого бедра в области перелома не отмечается, кожа в области правого тазобедренного сустава слегка гиперимирована и отечна, на ощупь теплая. Видимого изменения длины правой нижней конечности нет. При пальпации симптомов крепитации нет, смещение костных отломков не определяется.

При пальпации на момент травмы: болезненность и усиление пульсации бедренных сосудов (симптом Григорьева) При пальпации на момент курации: правого бедра крепитации нет. Изменения оси конечности при осмотре не видно, деформации в суставах нет.

Отмечается болезненность в месте прохождения спицы (мыщелки правой бедренной кости), признаков воспаления вокруг спицы не обнаружено. Кровоснабжение дистальнее места травмы сохранено.

Активные движения:

Окружность конечностей:

Длина конечностей

Сила мышц: плечевого пояса, плеча, предплечья, обеих рук удовлетворительная. Сила мышц правой нижней конечности не определяется в связи с иммобилизацией. Сила мышц левой нижней конечности удовлетворительная.

Функция конечностей: функция верхних конечностей не нарушена. Функция нижних конечностей нарушена, правая нижняя конечность находится в вынужденном положении (в системе скелетного вытяжения).

Предварительный диагноз Основной: Закрытый перелом шейки правой бедренной кости.

Сопутствующие заболевания: Артериальная гипертензия стадия III степень III риск III. Атеросклеротический кардиосклероз. Атеросклероз аорты, коронарных и мозговых сосудов.

План обследования

1. ОАК

2. ОАМ

3. ЭКГ

4. R правого тазобедренного сустава

Результаты исследований

1. Общий анализ крови Гемоглобин — 140 г/л Лейкоциты — 6,5 Г/л Эозинофилы — 2%

Палочкоядерные — 1%

Сегментоядерные — 66%

Лимфоциты — 27%

Моноциты — 4%

СОЭ — 4 мм/час Заключение: без патологии.

2. Исследование мочи Цвет соломенно-желтый Реакция кислая Удельный вес — 1015

Прозрачная Белок — отрицательный Сахар — отрицательный Эпителиальные клетки плоские — 3−4 в поле зрения Лейкоциты — единичные в поле зрения Слизь +

Бактерии +

Заключение

: без патологии.

3. Электрокардиография: Заключение: ЭОС отклонена влево. Гипертрофия левого желудочка.

4.Рентгенологическое исследование: Заключение: На рентгенограмме правого тазобедренного сустава в прямой проекции выявляется варусный перелом шейки бедренной кости со смещением костных отломков по длине и ширине.

Окончательный диагноз Основной: Закрытый варусный перелом шейки правой бедренной кости со смещением костных отломков.

Сопутствующие заболевания: Артериальная гипертензия стадия III степень III риск III. Атеросклеротический кардиосклероз. Атеросклероз аорты, коронарных и мозговых сосудов.

Обоснование диагноза Диагноз: Закрытый варусный перелом шейки правой бедренной кости со смещением костных отломков поставлен на основании:

— жалоб больногона момент поступления жалобы на резкую боль в правой голени и правом бедре, ограничение движений правой нижней конечности, невозможность ступить на ногу.

— анамнеза зоболевания — 2 марта 2010 года, когда переходил улицу в неположенном месте («не дошел пяти метров до пешеходного перехода») и был сбит автомобилем «жигули». Упал на асфальт на правый бок, сильно ударился правым бедром.

— данных обследования — на рентгенограмме правого тазобедренного сустава в прямой проекции выявляется варусный перелом шейки бедренной кости со смещением костных отломков по длине и ширине.

План лечения

1.Режим стационарный, постельный.

2. Диета, стол ОВСД

3. Оперативное лечение

4. Rp: Sol. Analgini 50%-2ml

D.t.d № 5 in amp

D/S: В/м по 2 мл 4 раз в день для купирования болевого синдрома Предоперационный эпикриз ФИО 87 лет находится в травматологическом отделении ГКБ № 2 с 2 марта 2010 года с диагнозом :

Закрытый варусный перелом шейки правой бедренной кости со смещением костных отломков. Учитывая характер перелома, наличие смещения костных отломков больному показано проведение оперативного лечения — под местной анестезией наложение системы скелетного вытяжения с фиксацией за мыщелки правой бедренной кости с грузом 5 кг.

02. 03. 2010 г Операция варусный перелом шейка бедренный Операционное поле обработано раствором антисептика. Под местной анестезией 0,5% раствором новокаина 20 мл через мыщелковую область правой бедренной кости проведена спица, фиксирована в скобке ЦИТО, натянута. Конечность согнута в тазобедренном суставе на 140°, коленном на 160°, голеностопном на 90. К местам выхода спицы из мягких тканей наложены спиртовые шарики. Наложена система скелетного вытяжения с грузом 5 кг по оси конечности сроком на 7 дней.

После чего планируется проведение под общей анестезией остеосинтеза варусного перелома шейки правой бедренной кости трехлопастным стержнем.

Суть операции: Остеосинтез варусного перелома шейки бедренной кости трехлопастным стержнем: операционное поле обрабатывается раствором антисептика под наркозом. Репозицию осуществляют на ортопедическом столе. По наружной поверхности бедра производится разрез длиной 5- 7 см для доступа к подвертельной области. У основания большого вертела делают долотом зарубки соответственно лопастям гвоздя. Под постоянным рентгенологическим контролем в двух проекциях вводят трехлопастный гвоздь СмитПетерсена .Он должен пройти по середине шейки бедра в центр головки до кортикального слоя. Либо под периодическим рентгенологическим контролем: проводят 2−3 градуированные спицынаправляющие, после рентгенконтроля выбирают наиболее правильно расположенную спицу и по ней вводят трехлопастный гвоздь. Гвоздь убирают после полной консолидации перелома (не ранее 1 года). Рана послойно ушивается, накладывается асептическая повязка.

Дневник курации

10.03.2010 г.

Жалобы на момент курации: на ноющие боли в области фиксации вытяжения (правый коленный сустав) и нижней трети правой голени, легкий зуд на передней поверхности правой голени и в области правого коленного сустава.

Режим постельный. Диета ОВСД.

Температура тела- 36,6 С.

Кожные покровы и видимые слизистые чистые, бледной окраски.

Сердечные тоны приглушены, ритмичные. ЧСС 78 в минуту.

Дыхание везикулярное, хрипов нет. ЧДД 18 в минуту.

Живот мягкий, при пальпации безболезненный во всех отделах.

Физиологические отправления в норме.

Status localis: правая нижняя конечность находится в системе скелетного вытяжения с фиксацией в области мыщелков бедренной кости с грузом весом в 5 кг. Воспаления вокруг спицы нет. Атрофии мышц не наблюдается, кожные покровы правой нижней конечности обычной окраски. Все виды чувствительности на пораженной конечности сохранены. Выраженных нейроваскулярных расстройств в конечности нет.

Эпикриз Больной ФИО., 87 лет находится в травматологическом отделении ГКБ № 2 с 2 марта 2010 года с диагнозом: Закрытый варусный перелом шейки правой бедренной кости со смещением костных отломков.

Был доставлен машиной скорой помощи с жалобами: на резкую боль в правой голени и правом бедре, ограничение движений правой нижней конечности, невозможность ступить на ногу. Из анамнеза известно 2 марта 2010 года, когда переходил улицу был сбит автомобилем «Газель». Упал на асфальт на правый бок, сильно ударился правым бедром. Данные обследованияна рентгенограмме правого тазобедренного сустава в прямой проекции выявляется варусный перелом бедренной кости со смещением костных отломков по длине и ширине. В качестве лечения больному показано наложение системы скелетного вытяжения сроком на 7 дней. 2 марта 2010 года больному была наложена система скелетного вытяжения с фиксацией в области надмыщелков правой бедренной кости с грузом 5 кг. После чего показано проведение операцииостеосинтез варусного перелома шейки правой бедренной кости трехлопастным стержнем (гвоздь Смит — Петерсена). Больной нуждается в продолжении стационарного лечения до стабилизации состояния и проведения лечения в полном объеме.

Рекомендации при выписке Массаж нижних конечностей.

Лечебная гимнастика.

Ограничение физической нагрузки до 6 месяцев.

Рентгенологический контроль через 1 — 2 месяца.

Учитывая возраст пациента, наличие сопутствующих заболеваний, и тяжесть данной травмы прогноз для жизни и работы сомнительный .

1. БМЭ. Б. В. Петровский. С.-П. 1988.

2. Учебник по травматологии и ортопедии по ред. Г. С. Юмашева. М, Медицина 1990.