Клиническая классификация вертеброневрологических синдромов

Клиническая классификация вертеброневрологических синдромов

реабилитационный диагноз вертеброгенный патология В настоящее время при классификации вертеброгенных заболеваний нервной системы (ВЗНС) в качестве основы используются методические рекомендации «Клиническая классификация заболеваний периферической нервной системы», утвержденные МЗ СССР (1987). Применяемая классификация не отражает полностью современные представления о патои саногенезе и затрудняет использование многих методов (мануальная терапия и рефлексотерапия), необходимых для лечения и реабилитации больных с ВЗНС. Учитывая специфику лечебно-реабилитационных мероприятий, проводимых для больных с вертеброгенной патологией нервной системы, в классификации, используемой при определении диагнозов, целесообразно использовать функционально — морфологический принцип, который лежит в основе клинической классификации вертеброневрологических синдромов, утвержденной МЗМП РФ (1995).

Известно, что заболевания позвоночника, вызывающие поражения нервной системы, условно делятся на 5 больших групп, К 1-й группе относятся аномалии позвоночника (синостоз, переходный позвонок, нарушения тропизма, сужение позвоночного канала, краниовертебральные аномалии, шейное ребро). 2-я группа состоит из дистрофических и метаболических поражений позвоночника (остеохондроз, спондилоартроз, спондилодистрофия и т. д.). К 3-й группе относят травматические поражения. 4-я группа включает онкологические заболевания позвоночника (первичные и вторичные). 5-я группа состоит из воспалительных и паразитарных поражений позвоночника (болезнь Бехтерева, туберкулезный спондилит, микоз, сифилитический спондилит, бруцеллезный спондилит, шистосоматоз, эхиноккоз позвоночника и т. д.). Клинические же проявления ВЗНС под разделяют с учетом топики проявлений на 2 большие группы: вертебральные, т. е. ограниченные поражениями в различных структурах позвоночника; экстравертебральные, т. е. поражения, проявляющиеся во внепозвоночных тканях. К экстравертебральным нарушениям относятся изменения в нервной, мышечной, сосудистой системах и опорном аппарате.

Следовательно, при вертеброгенных заболеваниях нервной системы выделяют следующие синдромы: вертебральный, нейрональный, нейрососудистый, мышечный. Так как любой из указанных синдромов сопровождается болью, то нецелесообразно выделять этот симптом поражения в специальный синдром.

Различают следующие вертебральные синдромы: цервикалгия, цервикаго. дорсалгия, люмбалгия, люмбаго, сакралгия и кокцигалгия. В основе клинических проявлений вертебрального синдрома лежит ирритация окончаний синувертебрального нерва. Механизм его различен (компрессионный, дисфиксационный, дисциркуляторный и воспалительный).

В организме больных с вертеброгенными заболеваниями нервной системы развиваются неоднотипные изменения, поэтому схемы лечения должны быть индивидуальными и учитывать патогенетические особенности. Следовательно, при формулировке диагноза необходимо указывать и механизмы поражения позвоночно-двигательного сегмента (ПДС).

Нейрональные синдромы обусловлены патологией как центральной нервной сие темы, так и периферической. Среди вертеброгенных поражений центральной нервной системы встречается патология головного мозга (энцефалопатия) и спинного (миелопатия).

Из поражений периферической нервной системы выделяют патологию корешковую (радикулопатии) и вегетативно ганглионарную.

В патогенезе миелопатий, энцефалопатий выделяют 2 основных фактора поражения: механический и дисциркуляторный. При радикулопатиях кроме вышеуказанных факторов встречаются другие (воспалительный, дисфиксационный, странгуляционный, дислокационный).

Из нейрососудистых поражений с преимущественной локализацией в конечностях выделяют 2 варианта: вазодилататорный и вазоконстрикторный. Эти поражения могут проявляться преимущественно артериальными и венозными расстройствами. Механизм сосудистых поражений может быть рефлекторным или компрессионным.

Среди мышечных синдромов различают мышечно-дистонический и мышечно — дистрофический. Выделяют 2 механизма мышечных нарушений: рефлекторный и миоадаптивный. При рефлекторном механизме изменения в мышце обусловлены возникновением возбуждения в соответствующей рефлекторной дуге благодаря рефлексам — висцеромоторным, дермато и остеомоторным. Миоадаптивный механизм обусловлен постуральными или викарными перегрузками определенных мышц. Речь идет об адаптации тканей, в первую очередь мышечных, к изменившейся позе тела (постуральная адаптация) или к дефициту функции за счет викарной гипертрофии сохранных нервномышечных структур.

Отразив в диагнозе патогенетические компоненты, следует затем описать состояние саногенетических реакций. Это вполне доступно в условиях поликлиники и стационара зачастую и до применения специальных исследований, по крайней мере в отношении биомеханических и иногда репаративных реакций.

Биомеханическая саногенетическая реакция заключается в изменении двигательного стереотипа. Без указанного компонента диагноза нельзя правильно лечить больного, особенно на этапах обострения — стационарном и регрессирования, а также в стадии ремиссии, так как обычно длительное обострение обусловлено осложнениями саногенетических реакций.

Осложнения изменений двигательного стереотипа характеризуются возникновением поражений в мышцах (грушевидная, лестничные и др.), связочно-суставном аппарате (плечелопаточный периартроз, плечевой эпикондилез и др.), костях (пяточная шпора, траншейный периостоз) и вторичной компрессией невральных (плексопатии, нейропатии) и сосудистых образований. Если складывающийся новый стереотип неадаптированный, то ремиссии обычно нестойки, несмотря на все проводимые мероприятия.

В последнее время для лечения вертеброневрологических больных стали довольно широко использовать мануальную терапию. Данный метод лечения можно эффективно применять только с учетом формирующегося двигательного стереотипа. Так, например, при адекватном двигательном стереотипе с наличием рассыпчатого типа эволюционирования миофиксации нецелесообразно проводить мобилизации и манипуляции на непораженных ПДС, в которых выявлена миофиксация, так как такие мероприятия приведут к поломке складывающегося нового двигательного стереотипа. К сожалению, наличие таких локальных миофиксации в непораженных ПДС в условиях полного отсутствия ирритации в диске является сейчас для некоторых мануальных терапевтов показанием для проведения манипуляций и мобилизаций.

Помимо осложнений двигательного стереотипа в диагнозе следует отразить осложнения репаративных саногенетических реакций.

В настоящее время в лечебных учреждениях при оценке эффективности терапии учитывают только исход заболевания (выздоровление, улучшение, без изменения, ухудшение) и продолжительность периода временной нетрудоспособности. С учетом интенсивности, продолжительности обострений и ремиссий различают 4 типа течения вертеброгенных заболеваний: прогредиентный, регредиентный, стабильный, прогредиентно — регредиентный. Об эффективности лечения можно судить и по учету следующих 3 типов: хронический, когда обострение длится свыше 4 мес; рецидивирующий и хронически рецидивирующий (когда на фоне обострений наступает временное ухудшение или появляются новые синдромы).

При вертеброгенной патологии следует выделять 2 стадии: обострения и ремиссии. При назначении лечения надо учитывать клинические особенности данных стадий. Как обострение, так и ремиссия на всем протяжении не могут быть одинаковыми, это обусловлено степенью выраженности саногенирующих механизмов. Так, например, при обострении в начальном периоде (этап прогрессирования) эти механизмы выражены незначительно, а патологический процесс — значительно, поэтому симптомы дезадаптации нарастают. Затем на срединном (стационарном) этапе наблюдается равнодействие указанных механизмов. Оно проявляется стабилизацией процессов на достигнутом уровне. На конечном этапе (регрессирования) преобладают саногенирующие механизмы, происходит адаптация и наступает стадия ремиссии. Ремиссии характеризуются на начальном этапе усилением саногенирующих механизмов, а на конечном — ослаблением. Поэтому в обеих стадиях следует различать 3 этапа: прогрессирования, стационарный и регрессирования.

Обычно заболевания позвоночника являются пусковым фактором, и в последующем развившиеся поражения нервной системы становятся автономными и преобладают в клинической картине, особенно в период ремиссии. Согласно существующей договоренности и с учетом задач мануальной терапии и рефлексотерапии при формулировке диагноза на первое место можно поставить синдром, и лишь на второе — этиологический фактор, затем — механизм поражения, саногенеза, вид течения, стадию, этап процесса и выраженность клинических проявлений.

Дорсалгия. Остеохондроз ThX-XI с дисфиксацией. Адаптированный двигательный стереотип на этапе полирегионарных изменений с отклонением туловища вправо и субкомпенсированной ограниченной миофиксацией, осложнившейся наружнобедренной нейропатией вследствие дистрофических изменений в подвздошно-поясничной мышце справа. Постоянный вариант. Дебют. Этап стационарный. Выраженные клинические проявления.

Из представленного диагноза следует, что у больного — первое обострение вертебрального синдрома вследствие развития дисфиксации в пораженном ПДС ThX-XI. Организм в ответ на патологию включил саногенетические реакции в виде адаптированного двигательного стереотипа, что привело к изменению статики — туловище отклонено вправо. Следовательно, можно ожидать миоадаптивных осложнений со стороны мышц конечности (справа — абдукторы бедра и супинаторы стопы, а слева — аддукторы бедра и пронаторы стопы). Врач стоит перед дилеммой: с одной стороны, необходимо усилить миофиксацию — из субкомпенсированной перевести в компенсированную, чтобы создать стабилизацию в пораженном диске, а с другой стороны, это может усугубить нейрональное осложнение в виде парестетической мералгии. Поэтому возможны два пути: первый путь — перевод ограниченной миофиксации в локальную; второй путь, если не удается первый, — снять активную мышечную фиксацию для купирования нейродистрофии в подвздошно-поясничной мышце и поддержать ее пассивными методами (корсет, фиксирующие повязки и т. д.).

Стационарный этап обострения говорит о целесообразности осуществления первого пути. Выраженные клинические проявления позволяют сделать заключение о том, что больной нетрудоспособен в настоящий период времени. Прогноз у пациента, по всей вероятности, будет благополучным, так как сразу же с дебюта развился адаптированный к очагу поражения в диске двигательный стереотип. Правда, исход в виде стойкой ремиссии у данного пациента возможен только при условии купирования осложнений саногенирующей миофиксации и проведения мероприятий по снятию дистрофических поражений в паравертебральных мышцах.

Таким образом, предлагаемая классификация вертеброневрологических синдромов позволяет дать объективную оценку вертеброневрологического статуса больного, выбрать оптимальные схемы лечения и реабилитации и соответственно долгосрочно прогнозировать течение заболевания.