Рациональная фармакотерапия и сравнительная эффективность применения некоторых НПВС при вертеброгенных заболеваниях

Портнягина Е.В.,.

Раднаев Г. Г., Охремчук Л.В.

Вертеброгенные болевые синдромы — одна из наиболее актуальных проблем неврологии. Приоритетность этой проблемы определяется высокой заболеваемостью и инвалидизацией среди лиц трудоспособного возраста. Многообразие причин, приводящих к вертеброгенным заболеваниям (ВЗ), объективные трудности дифференциальной диагностики и недостаточность методов эффективной терапии побудило экспертов ВОЗ объявить 2000;2010 годы Декадой костно-суставных болезней. В свете перечисленного диагностика, лечение, ведение больных с ВЗ является актуальной и сложной задачей врачей многих специальностей.

Базовой терапией при этом остаются препараты группы нестероидных противовоспалительных средств (НПВС), основной механизм действия которых определяется изменением обмена арахидоновой кислоты за счёт ингибирования изоферментов циклооксигеназы (ЦОГ 1 и ЦОГ 2). В результате блокируется синтез медиаторов воспаления, а также простагландинов, отвечающих и за физиологические механизмы работы организма (контроль функции ЖКТ, почек, бронхов, синтез тромбаксана и т. д.). Именно поэтому группа НПВС обладает столь широким спектром фармакологических эффектов и нежелательных лекарственных реакций (НЛР). Считается, что подавление ЦОГ 2 в основном определяет противовоспалительный, анальгезирующий, жаропонижающий эффект, в то время как ингибирование ЦОГ 1 играет основную роль в формировании НЛР. Наиболее сложные из них — желудочно-кишечные (язвы, диспепсии), тромбоцитарные (наклонность к геморрагиям), почечные (снижение клубочковой фильтрации, интерстициальный нефрит), кардиоренальные (артериальная гипертензия, периферические отёки), печёночные (повреждение гепатоцитов). Понятно, что у пациентов с отягощённым анамнезом проблема безопасности НПВС-терапии становится ещё более сложной. Огромное число НПВС-препаратов (в основном дженериков) появившихся за последние годы на фармацевтическом рынке, к сожалению, не снизило, а напротив увеличило число ятрогений и случаев нерационального использования лекарственных средств. Актуальность этих вопросов достигла особого накала в свете опубликованных данных о сердечно-сосудистых осложнениях при применении рофекоксиба (2004г) и целекоксиба (2005г), которые ранее считались во многом безопасными благодаря высокой селективности в отношении ЦОГ 2. В таких условиях определение рациональной фармакотерапии в соотношении эффективности и безопасности становятся сложными. Практическому врачу очень часто приходится сталкиваться с проблемой выбора НПВС-препарата в различных клинических ситуациях, необходимости их назначения у больных с «язвенным» анамнезом, гастропатиями или другими сопутствующими заболеваниями.

Для изучения возможностей рациональной фармакотерапии ВЗ у больных с язвенным анамнезом мы выбрали препарат нимесулида — Нимесил. Нимесулид разработан и введен в клиническую практику швейцарской фирмой Helsinn Healthcare ещё в 1985 г. Используется в 50 странах мира. Терапевтическое действие обусловлено не только обратимым связыванием с ЦОГ-2, но и хондропротективностью, что определяет возможности не только симптоматической, но и патогенетической терапии. Ингибирование фосфодиэстеразы VI и металоллопротеиназ обеспечивает его высокую эффективность при остром воспалении.

Целью исследования явилась оценка эффективности и переносимости этого препарата у больных с вертеброгенными заболеваниями, имеющих в анамнезе эрозивно-язвенное поражение желудка и двенадцатиперстной кишки, хронический холецистит, хронический панкреатит в стадии неполной ремиссии. При этом оценивалось влияние Нимесила на клинические проявления основного заболевания, а также на сопутствующую патологию по результатам динамического наблюдения, данным ЭГДС до приема препарата и в конце лечения.

В исследование включены 32 пациента обоего пола в возрасте от 21 до 86 лет (средний возраст 51,6 года), страдавшие вертеброгенными цервико (18 чел.) и люмбалгиями (14 чел), с острыми и хроническими болями различной интенсивности. Курс лечения 14 — 21 день. Оценка характера и интенсивности боли проводилась по Опроснику Боли МакГилла (ОБМ), включающему вербальную оценочную шкалу (ВОШ). Исходная фоновая патология в исследуемой группе у 19 (59%) человек была представлена язвенной болезнью желудка и/или ДПК, у 7 (22%) — хронический панкреатит и у 6 (19%) — хронический холецистит. При этом в большинстве случаев течение фоновых заболеваний ЖКТ было рецидивирующим или даже в стадии неполной ремиссии (рис. 1).

В результате проведения короткого курса Нимесила по проявлениям ВЗ в абсолютном большинстве случаев отмечались улучшения (62,5%) или значительные улучшения (28,12%) — снижалась интенсивность болевого синдрома, выраженность мышечно-тонического синдрома, а также нарушения повседневной двигательной активности (объективно по данным неврологического статуса и по результатам ОБМ и ВАШ), в 15,63% случаев состояние было без перемен, ухудшений состояния не было выявлено (рис. 2).

Рис. 1. Фоновая патология в исследуемой группе.

Рис. 2. Результаты проведённой терапии Нимесилом в группе вертеброгенных заболеваний

Нежелательные лекарственные реакции в изучаемой группе пациентов с отягощённым анамнезом по заболеваниям ЖКТ зарегистрированы у 14 (43,7%) (рис. 3.).

Рис. 3. Переносимость Нимесила в исследуемой группе

Два человека (6% от всех случаев НЛР) отказались от приёма препарата, узнав о возможных НЛР. У четырёх (12,5%) человек выявлена артериальная гипертензия на фоне приёма нимесила, однако необходимо отметить, что все эти пациенты принимали либо ингибиторы АПФ, либо в-адреноблокаторы (как базисная терапия АГ), которые, безусловно, являются антагонистами НПВС. Для адекватного контроля АД в этих случаях проводилась коррекция дозы гипотензивных препаратов, необходимости в отмене НПВС не возникало. У 22 (7%) пациентов была выявлены диспепсии, которые в основном коррелируется не с ульцерогенным действием НПВС за счёт подавления простагландинов, а с раздражающим действием кислотных производных. В указанных случаях для контроля состояния желудка и ДПК дополнительно проводилась ЭГДС, ни в одном из них не было выявлено рецидивов язвенных поражений. Для купирования диспепсии пациентам назначалась «терапия прикрытия»: Н₂-блокаторы (фамотидин, ранитидин) назначались в стандартных дозах преимущественно в отношении патологии, локализованной в ДПК. Они хорошо переносятся и безопасны при длительном (даже многолетнем непрерывном) приёме. Ингибиторы протоновой помпы (ИПП) (омепрозол) считаются наиболее эффективными как при патологии желудка, так и ДПК. Мизопростол (сайтотек) рекомендуемый для лечения и профилактики патологии, как желудка, так и ДПК, нами не назначался, т.к. часто вызывает побочные эффекты (диспепсия, диарея, головная боль). Во всех указанных случаях диспепсии после назначенной терапии было отмечено быстрое и полное купирование нежелательной симптоматики.

Таким образом, препарат нимесулида Нимесил обладает выраженным обезболивающим и противовоспалительным действием, достоверно снижая интенсивность болевого синдрома, выраженность мышечно-тонического синдрома, а также нарушения повседневной двигательной активности. Переносимость препарата у пациентов с фоновой патологией ЖКТ была хорошей. Для контроля проводилась ЭГДС, в том числе у больных с диспепсическими явлениями, отмеченными в процессе лечения; не было выявлено случаев рецидивов ЯБЖ и ДПК. Проведенное клиническое исследование ещё раз убедительно показало возможности предупреждения осложнений НПВС-терапии пациентов повышенного риска гастропатий препаратами «прикрытия». Нимесил является высокоэффективным и относительно безопасным препаратом для лечения больных с вертеброгенными заболеваниями при фоновой патологии ЖКТ.

Другой препарат, вызвавший наш интерес — неселективный ингибитор ЦОГ — Дексалгин (декскетопрофена трометамол). Данный препарат имеет совершенно иной профиль фармакологических эффектов — обладает выраженным анальгетическим действием, сопоставимым с терапевтическими дозами трамадола ретарда. Противовоспалительные эффекты препарата не могут быть значимы, так как препарат назначается короткими курсами (5 дней), что недостаточно для подавления активности ЦОГ и провоспалительных цитокинов, лейкотриенов и простагландинов.

Целью исследования была оценка эффективности и переносимости Дексалгина у больных с болевыми синдромами ВЗ, с учётом анальгетической эффективности и быстроты действия препарата в амбулаторной практике и в режиме стационарного лечения. При этом оценивалось влияние на клинические проявления заболевания по данным неврологического осмотра, оценка характера и интенсивности боли проводилась по Опроснику Боли МакГилла (ОБМ), включающему вербальную оценочную шкалу (ВОШ). На период курса Дексалгином не назначались другие НПВС, в т. ч. анальгетики, учитывался предыдущий релевантный курс лечения.

В исследование включены 50 пациентов в возрасте от 19 до 85 лет (средний возраст 47,3 года), страдавшие вертеброгенными цервико (21 чел.) и люмбалгиями (29 чел), с острыми, подострыми и хроническими болями различной интенсивности. Результаты оценивались через 5 дней рекомендуемого курса лечения. В зависимости от вида и интенсивности боли назначалась ½- 1 таблетка от 1 до 3 раз в сутки.

Анализ результатов терапии Дексалгином показал, что число случаев быстрого и медленного наступления анальгетического эффекта практически равнялись друг другу (52% и 48%, соответственно), в большинстве исследованных случаев он был неполным (68%).

Рис. 4. Динамика обезболивающего эффекта и результаты проведённой терапии по всей исследуемой группе

Только в 42% случаев результат обезболивающей терапии оценивался как хороший, в 52% - удовлетворительный, а в 6% случаев отмечен как неудовлетворительный (рис 4). На первый взгляд терапевтическая оценка проведенной терапии показала недостаточную эффективность препарата.

Однако обращает на себя внимание неоднородность исследуемой группы по стадиям болевого синдрома ВЗ. Поэтому для дальнейшей оценки динамики болевого синдрома на фоне проводимой терапии Дексалгином мы разделили всех исследуемых следующим образом: группа с острым болевым синдромом — 14 человек, подострым — 15 человек, и хроническим — 21 человек (рис. 5).

Рис. 5. Состав исследуемой группы по стадиям болевого синдрома

При оценке результатов обезболивающей терапии в группе пациентов с острым болевым синдромом в абсолютном большинстве случаев обезболивание Дексалгином было быстрым (79%), полным (93%), а результат проведённой терапии в 86% случаев оценивался как хороший, только в 14% - удовлетворительный, а случаев неудовлетворительных результатов не было (рис. 6).

Рис. 6. Динамика обезболивающего эффекта и результаты проведённой терапии в с острым болевым синдромом

вертеброгенный болевой противовоспалительный холецистит Однако в группе с подострым болевым синдромом результаты проведённой терапии уже выглядят иначе (рис. 7). В большинстве случаев (60%) отмечалось медленное наступление анальгетического эффекта. В 80% случаев он был неполным, результаты терапии были оценены в основном как удовлетворительные (60%), и только 40% как хорошие.

Рис. 7. Динамика обезболивающего эффекта и результаты проведённой терапии в группе с подострым болевым синдромом

Рис. 8. Динамика обезболивающего эффекта и результаты проведённой терапии в группа с острым болевым синдромом

Оценка результатов проведённой терапии: удовлетворительные — 71%, хорошие — только 14%, и, наконец, те 3 случая неудовлетворительных результатов, которые были выявлены по всем исследуемым группам, оказались именно в подгруппе пациентов с хроническим болевым синдромом, здесь они составили 15% .

Наконец, совсем иные результаты получены при оценке терапии проведённой в группе с хроническим болевым синдромом ВЗ. В большинстве случаев (57%) отмечено медленное наступление анальгетического эффекта. Во всех случаях обезболивание было неполным (Рис.8).

Среди всех пациентов только в 2 (4%) случаях отмечено нивелирование неврологического дефекта (устранение парестезий и онемения в области болей).

Выявлены НЛР: диспепсические явления — у 3 (6%) пациентов всех исследуемых групп; артериальная гипертензия — 3 (6%) случая; у 1 (2%) человека отмечены ульцерогенные реакции.