Панкреогемморагический синдром и травма поджелудочной железы

Оценка панкреогеморрагического синдрома (ПГС) в судебно-медицинской практике, по нашему мнению, в первую очередь должна проводиться с позиции возможного травматического генеза данного явления, так как она имеет уголовно-правовую значимость в отношении реконструкции конкретного правового события. В тоже время, решение вопроса о конкретном механизме ПГС вызывает значительные затруднения.

В зависимости от вида орудия травматизации, от состояния поджелудочной железы (ПЖ) перед повреждением (ряд заболеваний ПХ сопровождается существенными морфологическими изменениями), зависит характер повреждения ПЖ, а также степень выраженности ПГС.

В отечественной и зарубежной литературе отсутствует единая унифицированная классификации, основанная на морфологических критериях, включающих разнообразные виды повреждений.

Так, Р. В. Вашетко, А. Д. Толстой и др. [2] предлагают классифицировать травму ПЖ по характеру повреждений, по ее механизму, по локализации повреждений ПЖ.

По характеру повреждений ПЖ они выделяют следующие виды:

Открытые.

Закрытые.

Изолированные.

Сочетанные.

Осложненные.

Неосложненные.

По механизму:

• 1. Колото-резаные раны.
• 2. Огнестрельные раны.
• 3. Ушибы.
• 4. Разрывы.
• 5. Отрывы.
• 6. Размозжения.

По локализации:

Тело.

Головка.

Хвост.

Комбинированные.

Макроскопические изменения травмы зависят от тяжести травмы и времени ее возникновения [2].

Ушибы ПЖ можно разделить на три степени [2]. Легкие — когда имеются кровоизлияния в ткань органа в виде мелких очагов площадью до 1 см без повреждения ее паренхимы и капсулы. Ушибы средней тяжести — кровоизлияния от 1 до 3 см с повреждением отдельных групп панкреоцитов. Ушибы тяжелой степени характеризуются кровоизлияния площадью более 3-х см, при этом бывают повреждены отдельные ацинусы, кровоизлияния отмечаются в капсуле железы и парапанкреальной жировой клетчатке. Ушибы средней и тяжелой степени, если не применялось раннее лечение, как правило, осложняются развитием очагового некротического панкреатита.

Микроскопически ушиб ПЖ проявляется наличием крупноочаговых кровоизлияний, расположенных в ткани органа, чаще они бывают одиночными, с преимущественной локализацией в одном из отделов, реже множественные. При массивных кровоизлияниях границы ПЖ из-за наличия в окружающей жировой клетчатке гематомы, обычно, нечеткие. Ткань органа в местах кровоизлияний имела плотную консистенцию, темно-красный цвет. В дальнейшем быстро нарастали воспалительные изменения, которые во многом и определяли макроскопическую картину травмы.

При гистологическом исследовании на фоне резко выраженного кровенаполнения сосудов ПЖ по ходу соединительнотканных прослоек располагались крупные и мелкие очаги кровоизлияний. При тяжелых ушибах отдельные ацинарные клетки и группы ацинусов имеют вид «островков, окруженных кровяными озерами» [1]. При обширных кровоизлияниях с повреждением ацинусов нередко отмечались дистрофические изменения, вплоть до развития некроза отдельных панкреоцитов; к концу 1-х суток от момента травмы на периферии появляются отек, лейкоцитарная реакция, тромбоз сосудов. Эти изменения быстро нарастали. Воспалительный процесс часто захватывает и окружающую жировую клетчатку. Соответственно поврежденному участку ПЖ возникает ограниченный гнойно-некротический парапанкреатит.

Помимо воспалительной реакции, отмечался паренхиматозный некроз отдельных панкреоцитов или их групп, к концу 1-х суток появлялись очаги жирового некроза.

Размозжения — это одна из самых тяжелых форм травматического поражения ПЖ которая зачастую сочетается с повреждением соседних органов — печени, селезенки, желудка, кишечника, брыжейки тонкой кишки, почек и др. Этот вид травмы может наблюдаться как при открытой травме (чаще при огнестрельных ранениях), так и при закрытой тупой травме живота в результате удара твердым тупым предметом.

Размозжения ПЖ сопровождаются обширными кровоизлияниями и нарушением анатомической целостности органа. По степени тяжести повреждения при размозжении можно выделить несколько зон — центральную, где имеются наиболее выраженные изменения, которые сопровождаются гибелью паренхимы ПЖ, среднюю, где повреждены лишь отдельные ацинусы и панкреоциты, при этом имеются небольшие кровоизлияния, а также зону сотрясения, где анатомическая структура железы не нарушена.

Макроскопически при размозжении в течение первых 3 часов от момента травмы среди очагов кровоизлияний и свертков крови видны в центральной зоне отдельные фрагменты ПЖ, иногда «зияющие» кровеносные сосуды и протоки. Постепенно нарастает отек и полнокровие вокруг очагов повреждения. К 12 часам в участках повреждения появляются нечетко очерченные беловато-желтые пятна, формирующиеся за счет лимфостаза, в которых к концу первых суток возникают очаги жирового некроза.

Разрывы ПЖ наблюдаются как при закрытой тупой травме живота, так и при открытой и, как правило, имеют сочетанный характер, т. е. сочетаются с повреждением соседних органов.

Разрывы можно разделить на поверхностные и глубокие. Поверхностные, в свою очередь, могут быть как с разрывом капсулы, так и являться подкапсульными. Глубокие разрывы сопровождаются повреждением крупных кровеносных сосудов и протоков (полным или частичным их разрывом). Отдельно следует рассматривать случаи полного разрыва или отрыва ПЖ. Разрывы железы в большинстве случаев бывают одиночными, реже множественными. Поверхность разрыва, как правило, проходит по поперечнику органа, имеет линейную форму, края неровные, в отдельных случаях в местах разрыва могут наблюдаться небольшие участки размозжения ткани. Между краями и в окружающей клетчатке определяются гематомы, которые могут маскировать разрыв. Разрывы в области головки ПЖ, как правило, протекают тяжелее, чем разрывы в других отделах железы, так как нередко сочетаются с повреждениями печени, двенадцатиперстной или тонкой кишки. Разрывы ПЖ в области хвоста часто сочетаются с повреждениями селезенки, а в области телас разрывами желудка, брыжейки, тонкой кишки, печени.

Открытые повреждения ПЖ как правило бывают 2-х видов — колото-резаные и огнестрельные.

Колото-резаные ранения ПЖ могут быть касательными, слепыми и сквозными. Слепые бывают поверхностными и глубокими. Возможны также пересечения и надрезы железы. Пересечения ПЖ как правило всегда сопровождаются повреждением крупных сосудов и протоков, что нередко приводит к массивному кровотечению в забрюшинную клетчатку и истечением туда панкреатического сока. Другие виды колото-резаных повреждений также могут быть с ранением крупных сосудов и панкреатических протоков. При ударе колюще-режущим орудием в область передней брюшной стенки чаще наблюдаются ранения головки и тела железы. Реже отмечается ранение железы при проникающих торакоабдоминальных ранениях, при этом раны обычно касательные. При ударах колюще-режущими предметами в поясничную область, повреждается задняя поверхность железы, нередко сопровождается ранениями селезенки и почек. При колото-резаных повреждениях раневой канал имеет ровные края, зона размозжения и ушиба обычно отсутствует или очень незначительна. Эти раны характеризуются большой кровоточивостью по сравнению с другими повреждениями ПЖ.

Огнестрельные ранения, практически, не бывают изолированными и сопровождаются повреждением соседних органов брюшной полости.

При тяжелой сочетанной травме, сопровождающейся шоком, наблюдаются панкреатиты трех типов. 1-й тип — острый травматический панкреатит (ОТП) возникает на месте травмы ПЖ, 2-й ОТП формируется при тяжелой сочетанной травме, сопровождающийся шоком с повреждением органов брюшной полости, костей таза и наличием забрюшинной гематомы, но без повреждения самой ПЖ, 3-й ОТП возникает при тяжелой сочетанной травме, сопровождающейся шоком — без травмы органов брюшной полости и костей таза. Острый травматический панкреатит морфологически проходит те же фазы, что и острый деструктивный панкреатит другой этиологии. Степень выраженности дистрофических и воспалительных изменений в ПЖ тем сильнее, чем тяжелее была травма этого органа.(2).

Нами был проведен анализ секционного и архивного материала по данным Иркутского областного бюро и паталогоанатомических отделений г. Иркутска за 5 лет (2001;2005 г.) который позволил разделить панкреогеморрагический синдром на 2 самостоятельные группы: ПГС травматического и нетравматического генеза.

ПГС травматического генеза находится в прямой причинной связи с воздействием внешнего фактора — механической энергии, непосредственно на ткань ПЖ, либо опосредованно, за счет формирования явлений общего сотрясения тела.

Панкреогеморрагический синдром нетравматического генеза мы рекомендуем рассматривать в виде 3-х отдельных этиопатотанатологических моделей:

• 1. Кровоизлияния в ПЖ связаны с патологическими процессами, происходящими непосредственно в ее тканевых структурах.
• 2. Кровоизлияния в ПЖ обусловлены кардиопанкреатическим генезом по типу висцеро-висцеральных рефлексов.
• 3. Кровоизлияния в ПЖ носят характер вторичных, обусловленных различными внешними и внутренними факторами, как одно из проявлений генерализованной стрессовой реакции организма.

При этом нередко наблюдается тромбоз внутриорганных вен, возникающий в результате повреждения сосудистой стенки освобождающимся трипсином и способствует усилению тканевых изменений в виде кровоизлияний и последующего некроза.

Трудности диагностики панкреонекроза обусловлены ранним развитием аутолиза в ПЖ, что в определенной степени нивелирует специфичность морфологических диагностических признаков. Эти обстоятельства требуют большой осторожности при регистрации клеточных изменений ПЖ трупа. Посмертное изменение ПЖ (аутолиз и трупная имбибиция) могут приводить к ошибочной постановке диагноза геморрагического панкреонекроза. В отличие от прижизненно возникающих некрозов её, при посмертных процессах на границе очагов аутолиза отсутствуют реактивные изменения.

Особенно рано наступает аутолиз при септических заболеваниях, скоропостижной смерти, при электротравме.

Для выяснения частоты встречаемости панкреогеморрагического синдрома, с учетом причины смерти и этиопатогенетических механизмов его развития, нами, на базе танатологического отдела Иркутского областного бюро судебно-медицинской экспертизы, с помощью случайной выборки был исследован 471 труп. Причем все наблюдения были распределены на 7 отдельных групп и учетом причины смерти.

Исходя из данных, панкреогеморрагический синдром встречается довольно часто при разных причинах смерти, колеблясь от 36,3% до 50%.

При проведении макрои микроскопического исследования ПЖ и анализа архивного материала нами было выделено 7 признаков, которые могут оказать помощь в дифференцировке панкрегеморрагического некроза травматического генеза от нетравматического.

Обоснование конкретных патотанатологических механизмов, лежащих в основе изменений в ПЖ трупа в виде панкреогеморрагического синдрома требует от прозектора большой осторожности и мы надеемся, что наши исследования помогут в практической работе судебно-медицинского эксперта.

панкреогемморагический синдром травма поджелудочная железа.