Этапы диагностики белково-энергетической недостаточности

I этап — изучение жалоб и анамнеза пациента. Как правило, больные сообщают о снижении массы тела, когда похудание происходит за достаточно короткое время, и сопровождается другими расстройствами, например болевым синдромом, недомоганием и нарушением дефекации.

При диагностике заболеваний, при которых отмечается снижение (редукция) массы тела, всегда необходимо установить [48]:

период времени, в течение которого произошло похудание;

произошло снижение массы тела внезапно или незаметно для больного;

необходимо оценить степень ее выраженности.

Для объективной оценки изменения массы тела необходимо выразить ее в абсолютных величинах (в килограммах) и в процентах от исходной массы тела пациента Существенная потеря массы тела по сравнению с состоянием до возникновения синдрома мальабсорбции (более 10—20%) за период до 6 мес создает для больного опасность развития функциональных изменений множества органов и систем, и, следовательно, увеличивается риск неблагоприятного клинического исхода.

Анамнез питания пациента должен включать сбор следующих сведений:

характер и особенности питания пациента до начала похудания;

диетические привычки;

состояние аппетита до снижения массы тела и в процессе ее редукции;

анамнез вредных привычек: потребление алкоголя, активное и пассивное курение, употребление лекарств и наркотиков;

предшествующие эпизоды снижения массы тела или невозможности набрать вес на фоне лечения (преимущественно на фоне приема полиферментных препаратов).

В клинической диетологии существует общее правило, согласно которому необходимо объективно и как можно полнее вникнуть в социальную и семейную обстановку, окружающую больного.

Необходимо оценить физическую активность пациента на момент обследования и ее изменение с момента снижения массы тела пациента. Если пациент находится в подавленном состоянии, у него высока вероятность понижения аппетита, энергичности (подвижности), силы и интереса к двигательной активности.

Факторы, необходимые для оценки жалоб и анамнеза пациента:

Изменение размера одежды (изменение размера ремня, обуви).

Характер снижения массы тела:

изменение возникло внезапно или незаметно;

изменение возникло при использовании специальных диет;

изменение прогрессирует или остается стабильным;

реакция на стресс;

за какой период произошло изменение (за год, 6 мес и более, за месяц или недели).

Диспепсические расстройства функции желудочно-кишечного тракта (рвота, понос).

Непереносимость отдельных продуктов (молоко и др.).

Изменение аппетита при похудании (анорексия, голод, повышенное потребление пищи).

6. Возможности больного разжевывать, проглатывать и употреблять нормальную или жидкую пищу:

затруднение пережевывания и глотания пищи, одинофагия (напри мер, в результате стоматита на фоне гиповитаминоза, отсутствие зубов, зубные протезы и т. д.);

дисфагия.

7. Состояние аппетита и насыщение во время приема пищи:

длительное снижение аппетита, вплоть до анорексии;

активный отказ от еды, извращенный, избирательный аппетит;

избирательная анорексия.

8. Состояние пациента после потребления пищи:

желание продолжить прием пищи, т. е. состояние голода;

наступление насыщения в процессе приема пищи;

нарушения в приеме пищи из-за болей или диспепсических расстройств.

9. Рвота:

объем рвотных масс, кратность рвоты;

характер рвотных масс;

уменьшается, купируется или не изменяется болевой абдоминальный синдром после рвоты;

время возникновения рвоты.

Дискомфорт во время приема пищи: наличие изжоги и отрыжки в сочетании с другими нарушениями процессов пищеварения в различных отделах желудочно-кишечного тракта.

Нарушение стула и акта дефекации (понос, характер каловых масс, стеаторея, метеоризм).

Сбор пищевого анамнеза должен быть обязательным и включать в себя следующие моменты:

каким образом изменился рацион питания до начала похудания и в настоящее время;

индивидуальное состояние баланса (пищевая ценность рациона);

энергетическая обеспеченность рациона пациента;

расхождение между фактическим питанием и идеальной формулой;

поступление пищевых веществ определяется ограничениями в приеме пищи, связанными с частичной механической или динамической не проходимостью желудочно-кишечного тракта и/или нарушениями пищеварения и всасывания в различных отделах желудочно-кишечного тракта;

наличие факторов недостаточного поступления витаминов с пищей:

низкое содержание витаминов в рационе;

потеря и разрушение витаминов в процессе технологической переработки продуктов питания, их хранения и нерациональной кулинар ной обработки;

отклонение от сбалансированной формулы питания вследствие редуцированной диеты, национальных особенностей, религиозных запретов, извращения аппетита и экзотических привычек.

употребление витаминных препаратов или биологически активных добавок к пище;

изменение приема пищевых веществ и возникновение непереносимости определенных видов продуктов питания:

пристрастие к определенным продуктам;

непереносимость молока и других молочных продуктов;

изменение вкуса, объема, числа приемов пищи во время настоящего заболевания.

II этап — физикальное обследование. Некоторое число больных предъявляют жалобы на похудание на ранних стадиях его появления при ХП. Несмотря на это у многих больных редукция массы тела выявляется только при физикальном обследовании больного. Тщательное физикальное обследование позволяет выявить сам факт нарушения питания и его осложнения. Поскольку похудание имеет важное прогностическое значение, во всех случаях, при которых документировано уменьшение массы тела пациента с ХП, показано детальное физикальное обследование.

Антропометрические измерения. Антропометрические методы должны включать: измерение массы тела, роста, толщины кожной складки, окружности конечностей. Поскольку масса тела на фоне лечения измеряется в течение длительного периода времени, степень ее прибавки является маркером эффективности лечения. Масса тела всех стационарных больных, подвергающихся кратковременной нутритивно-волемической терапии, должна измеряться ежедневно. При длительной алиментарной коррекции измерение должно производиться еженедельно. В амбулаторных условиях измерение производится один раз в месяц (или его частота устанавливается индивидуально врачом).

Степень выраженности потери в весе определяется двумя факторами: скоростью изменения массы тела и ее общим уменьшением. У здоровых взрослых масса тела обычно изменяется меньше чем ± 0,1 кг в день. Потеря в весе больше чем 0,5 кг в день указывает на отрицательный энергетический или водный баланс, а также на их сочетание. Клинически существенной потерей в весе является редукция массы тела более чем на 10% за 6 мес и быстрее.

Соотношение массы тела и роста является интегральным показателем адекватности пищевого статуса больного. Соотношение массы тела и роста характеризуется индексом массы тела (ИМТ, индекс Кетеле, ФАО/ВОЗ, 1985):

ИМТ = масса тела (кг)/рост² (м).

При величине ИМТ в диапазоне от 20 до 25 масса тела считается нормальной. О дефиците массы тела свидетельствует величина ИМТ менее 20 для мужчин и менее 19 для женщин.

Исключениями, при которых масса тела не может быть использована как показатель энергетического состояния, являются [48]:

отек и асцит, вызывающие относительное увеличение внеклеточной жидкости, могут скрывать потери химических и клеточных компонентов;

массивный рост объемного образования или увеличение органа, скрывающие потерю жира или нежировых тканей типа скелетной мускула туры;

нежировые ткани и клеточная атрофия частично маскируются оста точным жиром и соединительной тканью у больных, страдающих ожирением, у которых происходит быстрая редукция массы тела. При такой ситуации больные, имеющие избыточный вес, могут страдать выраженной белково-энергетической недостаточностью и подвергаться повышенному риску неблагоприятного исхода основного заболевания, связанного с недоеданием;

резкие изменения в поступлении энергии, обусловленные соответствующими изменениями в объеме гликогена и связанной жидкости в течение короткого периода времени (нескольких дней).

Методы оценки жировой части организма. Содержание жира в организме отражает энергетическую адекватность питания. Нормальным или желательным его содержанием у взрослого человека служит диапазон от 9 до 25% (в среднем 17%). При величине менее 7,5% развиваются дистрофические изменения внутренних органов, а при содержании жира на уровне 3% наступают необратимые изменения в организме [7].

Методы оценки содержания жира в организме:

Определение толщины кожной складки.

Определение жира конечностей и общего жира организма (или жиро вой ткани).

Измерением толщины кожных складок определяется скорость изменений в общем объеме жира в организме. Преимуществами этого метода являются легкость и быстрота измерений, особенно у больных, прикованных к постели.

Измерение толщины кожной складки проводится при помощи кронциркуля (калипера) в характерных участках. В каждом из характерных мест измерения захватывают двумя пальцами, большим и указательным, складку кожи и подкожно-жировой клетчатки, оттягивая ее примерно на 1 см.

Затем накладывают калипердистальнее большого и указательного пальцев, посередине между верхушкой и основанием складки. Отпускают рычажок калипера и продолжают поддерживать складку во время измерения, спустя 2 с считывают показания шкалы. Измерения проводятся троекратно, результаты не должны различаться более чем на 1 мм.