Стандартные отведения от конечностей

Стандартные отведения — это биполярные отведения; они обозначаются римскими цифрами I, II и III. Для этих отведений электроды накладываются следующим образом:

I отведение: правая рука — левая рука; положительный электрод на левой руке;

II отведение: правая рука — левая нога; положительный электрод на левой ноге;

III отведение: левая рука — левая нога; положительный электрод на левой ноге.

Усиленные отведения от конечностей Это однополюсные отведения. Нулевой электрод для этих отведений модифицирован: он образуется путем отсоединения от стандартного нулевого электрода той конечности, на которую наложен активный электрод.

Усиленные отведения обозначаются трехбуквенным кодом: aVL, aVR и aVF, где:

a — augmented (усиленный);

V — обозначение активного электрода;

L, R, F — обозначение конечности, на которую наложен активный электрод.

Напомним, что активный электрод всегда положителен; следовательно, оси этих отведений направлены к активному электроду.

Грудные отведения Это однополюсные отведения. Нулевой электрод для этих отведений стандартный (соединение электродов от трех конечностей, см. выше). Активный электрод накладывают на грудную клетку в шести определенных точках, обозначаемых 1—6; при этом точка 1 — самая правая, точка 6 — самая левая; точные координаты этих точек можно найти в любом практическом пособии по электрокардиологии. Таким образом, грудные отведения обозначаются V1—V6.

Оси этих отведений направлены к активным электродам, но, в отличие от стандартных и усиленных отведений, расположены не во фронтальной, а в горизонтальной плоскости.

Системы отведений Отведения группируют в системы. Существуют несколько способов такой группировки (однополюсные и двухполюсные отведения; стандартные, усиленные и грудные отведения), но в настоящее время наиболее распространен подход, согласно которому отведения объединяют в зависимости от того, в какой плоскости расположены их оси. Выделяют две системы отведений, одна из которых позволяет зарегистрировать поведение интегрального вектора во фронтальной, а вторая — в горизонтальной плоскости.

Систему отведений во фронтальной плоскости образуют отведения от конечностей — стандартные и усиленные:

оси отведений направлены к положительным полюсам;

направления осей отведений обозначают в градусах; за 0° принимают направление справа налево (то есть направление оси I отведения к его положительному полюсу);

отведения располагаются под углами 30° друг к другу.

Систему отведений в горизонтальной плоскости образуют грудные отведения:

оси отведений направлены к положительным полюсам;

грудные электроды располагаются в непосредственной близости от сердца, поэтому грудные отведения отражают, с одной стороны, поведение интегрального вектора в горизонтальной плоскости, с другой — местную электрическую активность участков сердца, расположенных непосредственно под электродами.

Происхождение зубцов ЭКГ Здесь мы рассмотрим формирование ЭКГ во фронтальной плоскости, то есть в отведениях от конечностей. Особенности грудных отведений будут рассмотрены ниже.

Зубец P.

Этот зубец отражает деполяризацию предсердий.

Деполяризация предсердий начинается от правого верхнего угла правого предсердия (место расположения синусового узла) и далее распространяется по миокарду предсердий расходящейся круговой волной. Следовательно, в течение всего времени возбуждения предсердий интегральный вектор направлен вниз и влево. Из этого следуют направление и величина зубца P в разных отведениях.

Комплекс QRS.

Этот комплекс отражает деполяризацию желудочков.

Происхождение Сложная форма комплекса QRS обусловлена сложным распространением возбуждения в желудочках, при котором интегральный вектор несколько раз меняет свое направление. Такое распространение обусловлено наличием желудочковой проводящей системы. Основные закономерности распространения возбуждения в желудочках, важные для понимания ЭКГ, следующие:

ветви ножек пучка Гиса стелются по эндокарду;

волокна Пуркинье отходят от них перпендикулярно вглубь миокарда;

тонкий правый желудочек волокна Пуркинье прошивают насквозь (доходят до субэпикарда), толстый левый — лишь на 1/3;

от левой ножки пучка Гиса волокна Пуркинье отходят уже в области межжелудочковой перегородки, от правой — только в области верхушки правого желудочка;

возбуждение сначала быстро выводится на окончания волокон Пуркинье, затем медленнее распространяется по рабочему миокарду (см. выше, разд. «Физиологические свойства сердца»);

на ЭКГ отражается только возбуждение рабочего миокарда; электрическое поле, возникающее при деполяризации проводящей системы, слишком мало и не регистрируется обычными способами с поверхности тела.

Таким образом, схема возбуждения желудочков (и поведения интегрального вектора деполяризации желудочков) следующая.

• 1. Первый участок, где возбуждение выходит на рабочий миокард, — это левая поверхность межжелудочковой перегородки (здесь появляются первые волокна Пуркинье). Волна возбуждения при этом распространяется слева направо; соответственно направлен и интегральный вектор. Это начальный вектор деполяризации желудочков.
• 2. Далее возбуждение охватывает верхушку, полностью проходит тонкий правый желудочек и остается только волна, распространяющаяся в толстом левом желудочке. Направление этой волны — справа налево (от эндокарда левого желудочка к его эпикарду); соответственно направлен и интегральный вектор. Это основной вектор деполяризации желудочков.
• 3. Последний участок, охватываемый возбуждением, это основание левого желудочка. Волна возбуждения при этом распространяется справа налево и снизу вверх; соответственно направлен и интегральный вектор. Это конечный вектор деполяризации желудочков.

Конфигурация комплекса QRS в том или ином отведении зависит от того, сколько раз меняет интегральный вектор свое направление относительно оси данного отведения. Рассмотрим два примера.

В отведении II (вверху справа):

начальный вектор направлен к отрицательному полюсу; следовательно, он проявится небольшим отрицательным зубцом;

основной вектор направлен к положительному полюсу; следовательно, он проявится высоким положительным зубцом;

конечный вектор направлен к отрицательному полюсу; следовательно, он проявится небольшим отрицательным зубцом.

В отведении aVR:

начальный вектор направлен к положительному полюсу; следовательно, он проявится небольшим положительным зубцом;

основной вектор направлен к отрицательному полюсу; следовательно, он проявится глубоким отрицательным зубцом;

конечный вектор направлен к положительному полюсу; следовательно, он проявится небольшим положительным зубцом.

Итак, комплекс QRS может иметь самую разную конфигурацию в зависимости от отведения. В некоторых отведениях отдельные зубцы этого комплекса могут вовсе отсутствовать. В связи с этим встает вопрос о том, как обозначать в разных случаях зубцы комплекса QRS, то есть об их номенклатуре.