Реабилитационные мероприятия и диспансерное наблюдение детей с синдромом лимфаденопатии

Осуществление мероприятий по проведению восстановительного лечения ребенка с ЛАП требует коллективных усилий группы специалистов в зависимости от причины ЛАП. В такую группу реабилитации (реабилитационную бригаду) обычно входят врач-педиатр, реабилитолог, инструктор ЛФК, физиотерапевт, психолог (психотерапевт) и узкие специалисты по профилю заболевания, сопровождающегося ЛАП. Реабилитационные мероприятия при ЛАП осуществляются на всех трех этапах — стационарном (наряду со специфической медикаментозной терапией назначаются диетотерапия, ЛФК, физиотерапия), амбулаторно — поликлиническом (предупреждение обострений процесса, обеспечение максимально полного функционального восстановления пораженных органов и систем) и санаторном (повышение общей резистентности организма, профилактика возможных обострений, функциональное восстановление пораженных органов и систем) этапах.

Режим дня. Оптимизация режима дня — важное условие успешного оздоровления детей. В связи с тем, что болеющие дети имеют функциональные нарушения со стороны центральной и вегетативной нервной системы, необходимо исключить у них занятия и игры, приводящие к переутомлению и перевозбуждению. Ограничения требует просмотр телепередач, видеофильмов, посещение школьниками дискотек. Соотношение сна и бодрствования в режиме суток у детей должно приближаться к 1:1,2 — 1,3, т. е. ночной сон должен быть продолжительностью около 10 часов и обязательным является в зависимости от возраста или дневной сон (1−2 часа), или спокойный отдых. Крайне важны прогулки на свежем воздухе. При наличии нарушений сна, других астеноневротических реакций показаны прогулки на свежем воздухе перед сном. Целесообразно ограничить поездки детей в общественном транспорте.

Организация рационального питания требует соблюдения следующих принципов: использовать оптимальное количество белков, жиров, углеводов, минеральных солей; обязательное включение в ежедневный рацион свежих или свежемороженых овощей, фруктов и ягод; включение продуктов, обогащенных пектинами, для выведения из организма ксенобиотиков; профилактика дефицита витаминов; использование продуктов, содержащих клетчатку, для обеспечения регулярного пассажа содержимого кишечника; регулярное назначение кисломолочных продуктов для нормализации микроэкологии кишечника.

С целью поддержания иммунного и антиоксидантного статуса организма рекомендуется увеличение белка на 5 — 10%, главным образом, за счет белка животного происхождения. Очень важны продукты, богатые полиненасыщенными жирными кислотами и регулирующие процессы перекисного окисления липидов (растительные масла, рыба, орехи, семена тыквы и подсолнуха).

В плане реабилитации большое внимание необходимо уделять естественной витаминизации организма путем предпочтительного использования продуктов, богатых витаминами и микроэлементами. В частности, витамином А, богаты — шиповник, морковь, петрушка, сельдерей, черемша, лук-порей, томаты, сладкий перец, чеснок, салат, черноплодная рябина, облепиха. Витамин С содержится в большом количестве в шиповнике, облепихе, черной смородине, петрушке, черемше, сладком перце, цитрусовых. Витамины группы В содержат мясо, молочные продукты, дрожжи, хлеб, греча, чай, овощи, фрукты. Очень важный антиоксидант — витамин Е — содержится в подсолнечном масле, облепихе, бобовых, грече, кукурузе, зеленом горошке, чесноке, луке, черной смородине, брюссельской капусте, салате, моркови.

Микроэлементное обеспечение должно быть наиболее полным по эссенциальным микроэлементам и должно соответствовать эндемичности проживаемой зоны. Йод содержится в большом количестве в морской капусте, креветках, кальмарах, яйце, овсе, грече, бобовых, кедровых орехах, редисе, черноплодной рябине. Кобальта много в щавеле, укропе, зеленом луке, рыбе, моркови, свекле, крапиве, клюкве, орехах, в бобовых. Магний в большом количестве содержится в зерновых, калий — в изюме, кураге, черносливе, орехах, моркови. Железом богаты мясные и рыбные продукты, яблоки, шиповник. Медь содержится в оранжевых фруктах.

Детям с пищевой аллергией необходимо соблюдать диету с исключением продуктов, содержащих причинно-значимые аллергены, что позволяет предупредить манифестацию аллергии.

Закаливание, общеукрепляющая и лечебная физкультура. Одним из основных методов повышения сопротивляемости ребенка инфекционным агентам служит закаливание. При охлаждении кожи происходит рефлекторное сужение кровеносных сосудов как кожи, так и слизистой оболочки носа, что снижает температуру воздуха в полости носа на 2 °C. При этом нарушаются функции защитных клеток, снижается поступление антител, что повышает риск развития инфекции. Методом закаливания тренируется реакция сосудов и при охлаждении температура воздуха в полости носа падает всего на 0,3 -0,5 °C. Закаливание не требует очень низких температур, важна контрастность температуры и систематичность проведения процедур. Хорошо закаливают воздействия на подошвы ног, на кожу шеи, поясницы, однако для получения равномерного эффекта лучше воздействовать на кожу всего тела. Максимальная длительность холодового воздействия не должна превышать 10 — 15 минут, гораздо важнее его повторяемость и постепенность. Важно создать стимулирующее температурное окружение: соответствующую погоде одежду, нормальную температуру в квартире (18−20° днем и на 2−4°C ниже ночью). Можно использовать все виды закаливающих процедур: воздушные ванны при температуре от 22 °C с постепенным снижением до 18 °C, купание (по окончании ванны обливание ребенка водой температурой на 2−4°С ниже, чем вода в ванне), плавание в бассейне (температура воды 26°С), ежедневное мытье ног прохладной водой (начиная с температуры воды 27−28°С, снижая ее каждые 1−2 дня на 2−3°С до конечной температуры 15°С), контрастный душ (смена теплой (до 40°С) и холодной (14−15°С) воды, удлиняя воздействие от 15 до 30 секунд), посещение бани и обливание холодной водой. Обливание холодной водой — небезопасный вид закаливания. Имея большую площадь поверхности тела относительно массы, ребенок охлаждается намного быстрее взрослого. Для дошкольника при постепенном снижении достаточно довести температуру воды до 12−14°С, для детей старшего возраста — до 8 — 10 °C. Доводить холодовые воздействия до неприятных (т.е. применять слишком холодную воду или же оставлять ребенка под холодным душем дольше 30−40 секунд) недопустимо не только по причине возможной «простуды», а из-за опасности вызвать негативное отношение ребенка к закаливанию. Любая закаливающая процедура должна вызывать положительные эмоции, если ребенок «ежится «, боится, его принуждать не следует.

Закаливающие процедуры необходимо сочетать с проведением гимнастики и массажа грудной клетки. Хорошо зарекомендовала себя так называемая «стопотерапия», представляющая собой массаж стоп ладонью, подушечками пальцев или пальцами, сложенными в кулак (поглаживание, растирание и снова поглаживание подошв обнаженных стоп).

Обеспечение адаптационных возможностей детского организма. Для детей с синдромом неспецифической реактивной ЛАП характерен срыв компенсаторно-адаптационных механизмов, что не позволяет им адекватно реагировать на различные неблагоприятные факторы внешней среды. Программа реабилитации указанной группы детей должна предусматривать активную коррекцию нарушений адаптационных возможностей детского организма.

Крайне необходимым для нормализации адаптационных процессов является витамин С (аскорбиновая кислота), усиливающий окислительно-восстановительный потенциал клеток, улучшающий тканевое дыхание, участвующий в процессах иммуногенеза и т. д. Дозируется витамина С для детей в зависимости от возраста: до 1года — 0,05 — 0,2 г, 1 — 3 года — 0,2 — 0,5 г, 4 — 10 лет — 0,5 — 1,0 г, старше 10 лет — 1,0 г в сутки (в 2−3 приема), длительность курса — 10 дней. Активным метаболитом служит галаскорбин (комплексное соединение аскорбиновой и галловой кислот), который назначают детям старшего возраста внутрь по 0,5 г 2−3 раза в день курсом до 2−4 недель.

Для коррекции метаболизма показаны витамины группы В, причем более активным действием обладают не сами витамины, а их коферментные препараты — кокарбоксилаза (улучшает углеводный обмен), бенфотиамин (в отличие от кокарбоксилазы эффективен при приеме внутрь, также является производным витамина В₁), пиридоксальфосфат (производное витамина В₆), дипромоний (фрагмент витамина В₁₅). Вместе с витаминами группы В назначается и липоевая кислота, играющая важную роль в биоэнергетике клеток. Назначают ее по 0, 025−0,050 г 2−3 раза в день 3−4 недели. Лучше переносится амид липоевой кислоты — липамид, который дают в аналогичных дозах, его хорошо сочетать с витамином В₆. Многие витамины группы В содержатся в препарате эссенциале, который является активным стабилизатором клеточных мембран.

Для нормализации метаболических процессов и уменьшения выраженности реакций перекисного окисления липидов очень ценными являются вещества с антиоксидантными свойствами, они же стабилизируют клеточные мембраны. К антиоксидантам, кроме витамина С, относятся витамины А, Е, тиосульфат натрия, каратолин. Витамины, А и Е — жирорастворимые, содержатся в растительных маслах, однако, может возникнуть необходимость курсового назначения указанных витаминов. Тем более, что витамин, А обладает свойством репаранта, а также имеет иммуномодулирующее действие.

Санация очагов хронической инфекции. При клиническом обследовании у большинства детей с неспецифической реактивной ЛАП выявляется патологический преморбидный фон, способствующий повторным респираторным заболеваниям. Таковым, прежде всего, является наличие хронических очагов инфекции в носоглотке — аденоидита, синусита, тонзиллита и т. п. Следует подчеркнуть, что индивидуальное оздоровление следует сочетать с семейным (как на этапе поликлиники, так и особенно в случаях направления ребенка в санаторно-оздоровительное учреждение семейного типа).

Местное лечение хронического тонзиллита складывается из следующих процедур:

• 1. Промывание лакун небных миндалин и полоскание глотки ионным медно-серебрянным раствором, приготовляемым с помощью ионатора «РЕМ-1», фи-зиологическим раствором или с использованием антисептиков (октенисепт, эктерицид, хлоргексидин, мирамистин). Курс — 10−15 сеансов. При этом следует подчеркнуть, что ежедневный туалет полости рта и глотки утром и вечером с использованием медно-серебряного водного раствора является и профилактикой обострений заболеваний глотки и полости рта.
• 2. Эффективным приемом является промывание лакун миндалин с последующим закладыванием биостимулирующих паст. Промывание лакун предпочтительней проводить растворами эктерицида или микроцида (7−10 сеансов). Затем в лакуны закладываются пасты, содержащие антибактериальный, биостимулирующий компоненты. Примерный состав пасты: бактрим, мед, прополис в равных частях (с учетом аллергоанамнеза), всего 5−7 сеансов. При наличии аллергии на продукты пчеловодства — мед и прополис следует исключить. Эффективным при хроническом тонзиллите также является промывание лакун 1% раствором метилурацила (10 процедур), раствором хлорофиллипта, лечение интерфероном в виде смазывания миндалин мазью (100 ед. интерферона на 1,0 гр. безводного ланолина) 1 раз в сутки в течение 6 дней. Необходимо при этом до промывания специальным отсосом удалить содержимое лакун.
• 3. Оросептики в виде сосательных таблеток: гексализ, лариплюс, ларипронт, септолете, неоангин.
• 4. Местные иммуномодуляторы: ИРС-19, имудон и др.
• 5. Ароматерапияэфирные масла эвкалипта, кедра, чайного дерева, лаванды, грейпфрута, в виде полосканий и ингаляций.
• 6. Санация полости рта. При хроническом тонзиллите большое значение имеет соблюдение общих правил личной гигиены — полоскание полости рта после приема пищи, а также специальные дыхательные упражнения в позе «собаки», что способствует дренированию лакун миндалин. Обязательна санация зубов.

Фармакологическая иммунокоррекция. Среди причин, способствующих развитию ЛАП при вирусных и бактериальных заболеваниях у детей, особое место занимают индивидуальные и возрастные особенности иммунитета. В связи с этим при неспецифической реактивной ЛАП инфекционно — воспалительной этиологии при неспецифической реактивной ЛАП инфекционно — воспалительной этиологии в программе комплексной реабилитации иммунореабилитация является одним из основных мероприятий. При других видах ЛАП иммуномодулирующая терапия исключена. Из всех групп иммунотерапевтических препаратов (иммуномодуляторы, иммунокорректоры, иммуностимуляторы и иммунодепрессанты) при синдроме реактивной неспецифической ЛАП инфекционно — воспалительной этиологии могут быть использованы иммуномодуляторы, то есть лекарственные средства, обладающие иммунотропной активностью и в терапевтических дозах восстанавливающие функции иммунной системы (эффективную иммунную защиту). Для определения показания к использованию иммунокорректоров следует диагностировать конкретное нарушение того или иного звена иммунной системы (компоненты Т-клеточного иммунитета, В-клеточного звена, фагоцитоза, комплемента). При проведении иммунореабилитации у детей с реактивной неспецифической ЛАП инфекционно — воспалительной этиологии используются следующие группы препаратов.

— Препараты интерферонов. Виферон (Россия) — комплексный препарат, в состав которого вошли рекомбинантный ИФНб2 В, мембрано-стабилизирующие компоненты — антиоксиданты (б-токоферола ацетат и аскорбиновая кислота). Препарат Виферон выпускается в свечах в четырех вариантах в зависимости от дозы ИФН в одном суппозитории: от 150 000 МЕ в Вифероне-1 до 3 000 000 МЕ в Вифероне-4. В комплексе реабилитации и терапии вирусно-бактериальной инфекции респираторного тракта и ЛОР-органов Виферон назначают ежедневно по 1 суппозиторию 2 раза в сутки в течение 10 дней, затем 3 раза в неделю через день по 1 суппозиторию 2 раза в сутки в течение 2 недель, затем 2 раза в неделю по 1 суппозиторию 2 раза в сутки в течение 2 недель, далее 2 раза в неделю по 1 суппозиторию на ночь в течение 2-х недель, а затем 1 раз в неделю по 1 суппозиторию на ночь в течение 2-х недель. Можно использовать мазь Виферон интраназально 2 раза в день в суточной дозе 1 г. Первые 2 недели препарат применяется ежедневно, последующие 2−4 нед — 3 раза в неделю.

Гриппферон (Россия) — рекомбинантный б2-ИФН, предназначенный для лечения и профилактики респираторных вирусных инфекций. Назначается детям до 6 лет по 1 капле, в возрасте старше 7 лет — по 2 капли в каждый носовой ход 3 раза в день курсом 3 — 7 дней.

— Индукторы интерферонов применяются с целью иммунореабилитации и профилактики респираторных вирусных инфекций. К препаратам нового поколения, обладающих высокой иммунофармакологической активностью, широтой спектра действия и удобной схемой применения относятся Амиксин и Циклоферон. Амиксинпероральный низкомолекулярный синтетический индуктор эндогенного интерферона — эффективное средство для профилактики и лечения гриппа, парагриппа, респираторно-синтициальной и аденовирусной инфекции. Важной его особенностью является способность длительное время поддерживать терапевтические концентрации сывороточного ИФН. Он обладает мягким иммуномодулирующим эффектом и оказывает прямое противовирусное действие. Для профилактики острых респираторных инфекций у детей старше 7 лет препарат назначают по? таблетки (в 1 таблетке 0,125) после еды 1 раз в неделю в течение 6 недель. Циклоферон для профилактики респираторных инфекций у детей назначается по следующей базовой схеме: в возрасте 4−6 лет по 150 мг (одна таблетка), в возрасте 7−11 лет по 300 мг (2 таблетки), старше 12 лет — 450 мг (3 таблетки) на прием один раз в день, за полчаса до еды, не разжевывая. При герпетической инфекции Циклоферон принимают в 1, 2, 4, 6, 8, 11, 14 дни лечения. Курс лечения может варьировать от 7 до 17 приемов в зависимости от тяжести состояния и выраженности клинических симптомов. Как средство экстренной неспецифической профилактики острых респираторных заболеваний в эпидемии препарат назначается в указанных возрастных дозах в 1, 2, 4, 6, 8 дни курса, дальше еще пять приемов с интервалом 72 часа (курс 10−30 таблеток).

Анаферон детский — препарат, активирующий функцию Т-эффекторов, индуцирующий образование эндогенных интерферонов и усиливающий фагоцитарную активность макрофагов и нейтрофилов. Используется для лечения и профилактики респираторных инфекций, обеспечивает естественный и оптимальный ответ организма на вирусную инфекцию, клинически высоко эффективен и безопасен, не имеет противопоказаний, побочные эффекты не выявлены. С профилактической целью (как средство иммунореабилитации) следует принимать препарат в течение 1−3 месяцев по 1 таблетке (0,3 г) утром натощак. Таблетку держать во рту до полного растворения. При назначении детям младшего возраста рекомендуется растворить таблетку в небольшом количестве кипяченой воды комнатной температуры.

Арбидол — является новым эффективным средством неспецифической профилактики респираторных инфекций. Препарат не оказывает иммуносупрессирующего эффекта на выработку специфических антител к респираторным вирусам, что выгодно отличает его от большинства противовирусных средств. Арбидол ингибирует адсорбцию и проникновение вирусов гриппа в клетку, являясь кроме этого индуктором ИФН и антиоксидантом. Профилактический курс в очаге респираторной инфекции — детям до 7 лет по 1 таблетке (0,1), старше 7 лет — по 2 таблетке 3 раза в неделю, курс 3−4 недели.

В программе иммунореабилитации и терапии хронических инфекций верхних дыхательных путей (тонзиллиты, фарингиты, синуситы, трахеиты, бронхиты и др.) широко рекомендуется Ликопид. Этот препарат представляет собой синтетический активный фрагмент бактериальных клеточных стенок глюкозаминилмурамилдипептид, который является природным модулятором иммунной системы. Ликопид повышает общую сопротивляемость детского организма к патогенным факторам, активируя функцию макрофагов и в итоге стимулируя все формы противоинфекционной защиты: фагоцитоз, клеточный и гуморальный иммунитет. Назначается детям независимо от возраста в виде таблеток по 1 мг внутрь или сублингвально за 30−40 мин до еды 1 раз в день в течение 10 дней.

— Препараты микробного происхождения. Одним из современных препаратов для усиления иммунного барьера слизистых респираторного тракта является ИРС 19. Основные преимущества ИРС 19: лизат инактивированных бактерий 19 штаммов, являющихся наиболее значимыми бактериальными агентами распространенных респираторных заболеваний у детей; применяется как при острых, так и хронических бактериальных инфекциях верхних дыхательных путей; назначается как с лечебной, так и с профилактической целью; удобная форма выпуска в виде аэрозоля позволяет использовать препарат для массовой иммунизации; возможность использования препарата детям с 3 месячного возраста; стимулирует местные защитные иммунные реакции, идентичные воздействиям живых возбудителей, усиливая естественный специфический иммунитет и быстрое повышение неспецифической иммунной защиты; повышает фагоцитарную активность макрофагов; увеличивает содержание эндогенного лизоцима и интерферона; стимулирует продукцию секреторных IgA иммунокомпетентными клетками; оказывает гипосенсибилизирующее действие, так как содержит элементы полипептидной структуры, введение которых в организм препятствует образованию антител, обнаруживаемых при микробной аллергии; при необходимости может сочетаться с назначением антибиотиков; не имеет противопоказаний. Одного курса профилактики достаточно, как правило, для предупреждения острого респираторного заболевания в течение не менее 4 месяцев. Алгоритм назначения ИРС 19: в целях профилактики распыляют по 1 дозе препарата в каждый носовой ход 2 раза в день в течение 14−30 дней; в острой стадии заболевания распыляют по одной дозе препарата в каждый носовой ход от 2 до 5 раз в день до исчезновения симптомов инфекции.

Стимуляция лимфатического дренажа. Лимфатическая система является одним из звеньев гомеостаза организма и осуществляет не только региональную, но и общую детоксикацию. Удаление токсических веществ возможно как через кровь, так и через лимфатическую систему, которая в этом процессе наиболее активна. Использование средств, усиливающих гуморальный транспорт в звеньях кровь — интерстиций — лимфа, способствует получению детоксикационного эффекта. Курс стимуляции лимфатического дренажа тканей рассчитан на две недели. Из всего многочисленного арсенала средств, стимулирующих лимфатический дренаж и способствующих очищению различных органов и тканей организма человека, в условиях экологического неблагополучия предлагается использовать следующие лекарственные растения:

• * Овес обыкновенный (семена, овсяные хлопья), который обладает энтеросорбционным и обволакивающим действием (для усиления эффекта целесообразно сочетание лекарственных форм из овса с применением настоя из листьев черной смородины).
• * Смородина черная (листья, лучше молодые). Настой из листьев черной смородины способствует повышению барьерной функции лимфатических узлов.
• * Плоды шиповника обладают способностью повышать барьерную функцию ЛУ и фильтрационную способность лимфы.
• * Подорожник большой способствует улучшению транспорта лимфы в стенках кишечника и желудка, улучшая обмен веществ и тканевое дыхание в стенке кишечника.
• * Ноготки лекарственные обладают выраженной способностью усилить лимфатический дренаж тканей и органов, оказывая общее детоксикационное действие на уровне внеклеточного пространства. Препараты растения оказывают противовоспалительное, иммуномодулирующее, потогонное, мочегонное, желчегонное, кардиотоническое, гипотензивное и бактерицидное действие
• * Кукурузные рыльца способствуют удалению токсических веществ с мочой и через кишечник.
• * Бадан усиливает эффект ускорения транспорта лимфы и ее перехода в лимфатические капилляры, стмулирует барьерную функцию ЛУ. Препараты растения оказывают вяжущее и противовоспалительное средство.
• * Брусника оказывают мочегонное, желчегонное, противовоспалительное, бактерицидное, антисептическое, капилляроукрепляющее действие.
• * Душица обыкновенная усиливает гуморальный транспорт в межклеточном веществе легких, бронхов, трахеи. Препараты растения оказывают противовоспалительное, потогонное, антимикробное, антисептическое, болеутоляющее, желчегонное, мочегонное, лимфостимулирующее, выраженное седативное и противосудорожное действие, повышают секрецию желудочного сока.
• * Копытень европейский увеличивает отток лимфы от печени. Препараты растения оказывают мочегонное, желчегонное, потогонное, жаропонижающее, противовоспалительное, капилляроукрепляющее, успокаивающее действие.
• * Подорожник большой улучшает транспорт тканевой жидкости в стенках кишечника и (в меньшей степени) в стенках желудка. Препараты растения оказывают отхаркивающее, противомикробное, обволакивающее, иммуномодулирующее, гипотензивное, гемостатическое действие.
• * Петрушка огородная имеет выраженный детоксицирующий эффект мышечных органов, в частности в сердечной мышце и матке. Препараты растения оказывают противоотечное, мочегонное и желчегонное действие.