О некоторых спорных вопросах медико-генетического консультирования, связанных с приемом лекарственных препаратов во время беременности

О некоторых спорных вопросах медико-генетического консультирования, связанных с приемом лекарственных препаратов во время беременности

Поводом для обращения в медико-генетический кабинет акушерско-гинекологической клиники, примерно в 7% случаев, является выяснение возможного неблагоприятного, в том числе и тератогенного, влияния на плод того или иного препарата, который женщина применяла во время беременности [3].

Отметим, что нередко обращаются женщины на ранних сроках беременности, не подозревавшие о наличии таковой и принимавшие лекарства, которые не рекомендованы к приему при беременности, т. е. потенциально могут представлять опасность для плода и здоровья будущего ребенка. Известно, что подобные рекомендации обычно содержатся в прилагаемых инструкциях (вкладышах) к каждому фармпрепарату и, как правило, основаны на экспериментальных данных по изучению тератогенного действия той или иной лекарственной формы в условиях экспериментов на животных [22], либо, что значительно реже, на теоретических представлениях, основанных на фармакологических и биохимических характеристиках аналогичных или близкородственных данному препарату химических соединений.

В настоящее время в мировую фармацевтическую практику внедрены обязательные для каждого нового фармакологического средства методы тестирования тератогенного действия. Без учета результатов этих исследований препарат не допускается к применению.

Вместе с тем, хорошо известно, что существующие схемы тератологического тестирования на лабораторных животных [5, 24] не являются абсолютно надежными. Это связано с видовыми особенностями реакции организма различных животных и человека на тератоген, различиями в фармакодинамике, метаболизме, сроках беременности и пр. Более того, применяемые в клинике дозировки препаратов нередко во много раз (в пересчете на вес тела) меньше таковых, испытанных в тератологических экспериментах. Все это ставит перед врачами необходимость критической оценки и прогнозирования возможного повреждающего действия на плод препаратов, применяемых для лечения внутриутробных инфекций и использования физических методов исследования, связанных с облучением и т. д.

Цель настоящей работы — на основании собственного опыта и данных литературы рассмотреть особенности акушерско-гинекологического и медико-генетического консультирования беременных, подвергшихся различным воздействиям, в том числе лекарственными препаратами. В работе обсуждаются случаи, наиболее часто встречающиеся в нашей практике. беременность фармпрепарат акушерский гинекологический Контингент беременных, озабоченных отрицательным действием на плод приемом лекарственных веществ или проведением каких-либо диагностических процедур, можно разделить на три группы. Первая — женщины, которые забеременели на фоне применения каких-либо фармакологических препаратов во 2-ю фазу цикла, не подозревая о наличии беременности. Чаще всего это лечение острых респираторных инфекций, бесплодия и/или хронических заболеваний женских половых органов, эндометриоза, миомы и т. д. К этой же группе относятся и женщины, которым во второй фазе менструального цикла производились те или иные диагностические и лечебные процедуры (биопсия эндометрия, ультразвуковое сканирование, рентгенологическое обследование и др.). Вторая группа — беременные, знавшие о беременности, но принимавшие лекарства по поводу острых воспалительных или других заболеваний в связи с их тяжестью. 3-я группа — беременные с наследственными, системными и хроническими заболеваниями эндокринной (сахарный диабет, гипер-, гипотиреоз и т. д.), нервной системы и прочие. Отмена препарата у этой группы беременных может ухудшить их состояние в связи с прогрессированием основного заболевания.

Нередко беременные обращаются, тревожась о будущем плода, в связи с флюорографическим исследованием или гистеросальпингографией, которые выполнялись уже во время беременности. Средняя доза облучения в этих случаях не превышает 1р. А. П. Кирющенков [17] в 1978 г. в этой связи писал, что доза радиации в любой критический период развития зародыша не должна превышать 1р. Автор дополняет: С большой осторожностью следует относиться при беременности к таким диагностическим мероприятиям, как внутривенная пиэлография, цистография и рентгенологическое исследование желудочно-кишечного тракта, особенно нижнего отрезка кишечника. Эти диагностические процедуры, особенно в ранние сроки беременности, должны осуществляться по очень строгим показаниям. Через 10 лет Ариас [2] указал, что наиболее важно при консультации беременных, проходивших рентгеновское обследование, убедить их в его безопасности, т.к. доза радиации любого современного подобного обследования в высшей степени незначительная. Вместе с тем, мы убеждены, что невозможно и сегодня не прислушаться к мнению А. П. Кирющенкова [17] о назначениях рентгеновских исследований беременным и, по возможности, при беременности их нужно избегать.

В журнале «Ультразвуковая диагностика» N 1, 1998 г. под названием «Проблемы безопасности ультразвуковых исследований в акушерстве на современном этапе» [15] опубликована подборка мнений ученых разных стран по этому вопросу. «По-видимому, каждый готов согласиться с тем, что в настоящее время не существует никаких доказательств неблагоприятных воздействий ультразвука» , — утверждает Азим Курьяк. «До настоящего времени нет никаких наблюдений о каких-либо отрицательных эффектах допплеровских исследований у человека, причем как у плода, так и у матери» , — вторит первому исследователю Карел Маршал (Швеция). Бранко Брежел (Хорватия): «В литературе я не встретил никаких доказательств того, что импульсный допплер, который на сегодня широко используется в медицине, производит неблагоприятные биологические эффекты» .

Вместе с тем, все указанные авторы, говоря о безопасности ультразвукового обследования беременных и плода, призывают при применении этого метода в акушерстве и гинекологии, строго следовать принципу ALARA (, что означает — «Столь мало, сколь разумно достижимо в разумных пределах»).

В первых двух группах беременных основное место занимает применение антибактериальных препаратов. Прежде всего это антибиотики. Чаще их назначают со 2-го триместра беременности — после завершения плацентации и органогенеза. Однако иногда (при остром заболевании) необходимо назначение антибиотиков в первые три месяца беременности. С этой целью можно назначать препараты пенициллинового ряда и цефалоспорины, которые не оказывают неблагоприятного действия на плод [27]. В связи с широким распространением генитальной инфекции, особенно хламидиоза, часто для лечения беременных с этой инфекцией могут применять препараты тетрациклинового ряда — тетрациклин, метациклин, доксициклин. Препараты этой группы легко проникают через плацентарный барьер и в отдельных случаях, как считает М. Д. Машковский [21], могут оказывать тератогенное действие на плод. Тетрациклины образуют комплексы с кальцием и откладываются в зачатках костей и зубов, нарушая в них синтез белка. Концентрация тетрациклинов в пуповинной крови может быть 10−50% от концентрации антибиотика в крови матери [13].

Есть указания на то, что тетрациклин, применяемый интравагинально при лечении беременных с хламидиозом и микоплазмозом, не оказывает отрицательных влияний на эмбрион и плод. В частности, оно не было выявлено при изучении состояния 64 детей в возрасте от 1 до 6 лет, родившихся от матерей, леченных местно в период беременности тетрациклином в малых дозах [14]. Анализ состояния здоровья детей 3−4-летнего возраста, матери которых в 1-ом триместре беременности получали антибиотики тетрациклинового ряда в терапевтических дозах (21 человек) и метронидазол (17 человек) по поводу воспалительных заболеваний мочеполовой системы, малые дозы аспирина — 0,25−0,5 г/день по поводу острых респираторных заболеваний (23 человека), показал, что дети развиваются соответственно возрасту [8].

Мы полагаем, что когда есть альтернатива — сохранить беременность при условии риска отрицательного влияния препарата или получить внутриутробное инфицирование и даже гибель плода, следует предпочесть применение малых доз тетрациклина. Такая же стратегия применима, по мнению авторов, в отношении приема беременными метронидазола (флагила, трихопола), бактрима [14]. Ostensen M. и Ostensen H. [30] сообщают о 45 беременных, страдающих ревматоидной болезнью и принимавших во время беременности нестериодные противовоспалительные препараты. Ни у одной из них не было отмечено каких-либо тератогенных последствий у их детей. То же отмечают и другие исследователи [27].

Акушер должен постоянно помнить о максимальном сокращении периода болезни у беременной. Если для матери нет существенного различия в последствиях одноили двухдневного лихорадочного состояния, то для плода, особенно в критический период развития, вдвое большая продолжительность изменений внешней среды при болезни матери в некоторых случаях может стать фатальной [19].

Известный тератолог Г. И. Лазюк [20] утверждает, что достоверных данных о тератогенном действии на эмбрион человека антибиотиков (за исключением противоопухолевых) и антибактериальных средств, принимаемых в терапевтических дозах, нет.