Перекрестный прикус. 
Этиология, патогенез и клиника заболеваний твердых тканей зуба

Перекрестный прикус относится к трансверсальным аномалиям. Он обусловлен несоответствием трансверсальных размеров и формы зубных рядов. Частота перекрестного прикуса, по данным литературы, неодинакова в различном возрасте: у детей и подростков — от 0,39 до 1,9%, у взрослых — около 3%. Применяют различные термины, характеризующие перекрестный прикус: косой, латеральный, буккальный, вестибуло-окклюзия, буккоокклюзия, линтаоокклюзия, боковой — принужденный прикус, суставной перекрестный прикус, латерогнатия, латерогения, латероверсия, латеродевиация, латероднсгнатия, латеродискинезия, латеропозиция.

Развитие перекрестного прикуса могут обусловливать следующие причины: наследственность неправильное положение ребенка во время сна (на одном боку, подкладывание руки, кулака под щеку), вредные привычки (подпирание щеки рукой, сосание пальцев, щек, языка, воротника), атипичное расположение зачатков зубов и их ретенция, задержка смены молочных зубов постоянными, нарушение последовательности прорезывания зубов, нестершиеся бугры молочных зубов, неравномерные контакты зубных рядов, раннее разрушение и потеря молочных моляров, нарушение носового дыхания, неправильное глотание, бруксизм, некоординированная деятельность жевательных мышц, нарушение кальциевого обмена в организме, гемиатрофия лица, травма, воспалительные процессы и обусловленные ими нарушения роста челюсти, анкилоз височно-нижнечелюстного сустава, одностороннее укорочение или удлинение ветви нижней челюсти, односторонний чрезмерный рост тела челюсти или задержка роста, остаточные дефекты на небе после уранопластики, новообразования и др.

Учитывая большое разнообразие клиники перекрестного-прикуса, целесообразно выделить следующие его формы [Ужумецкене И. И., 1967].

Первая форма — буккальный перекрестный прикус.

• 1. Без смещения нижней челюсти в сторону;
• а) односторонний обусловленный односторонним сужением верхнего зубного ряда или челюсти, расширением нижнего зубного ряда или челюсти, сочетанием этих признаков;
• б) двусторонний, обусловленный двусторонним симметричным или асимметричным сужением верхнего зубного ряда или челюсти, расширением нижнего зубного ряда или челюсти, сочетанием этих признаков.
• 2. Со смещением нижней челюсти в сторону:
  • а) параллельно срединно-сагнттальной плоскости;
  • б) диагонально.
• 3. Сочетанный буккальный перекрестный прикус — сочетание признаков первой и второй разновидностей.

Вторая форма — лингвальный перекрестный прикус:

• 1. Односторонний, обусловленный односторонне расширенным верхним зубным рядом, односторонне суженным нижним или сочетанием этих нарушений.
• 2. Двусторонний, обусловленный широким зубным рядом или широкой верхней челюстью, суженной нижней или сочетанием этих признаков.

Третья форма —сочетанный (буккально-лингвальный) перекрестный прикус.

Различают следующие разновидности перекрестного прикуса:

• 1) зубоальвеолярный — сужение или расширение зубоаль-веолярной дуги одной челюсти; сочетание нарушений на обеих челюстях;
• 2) гнатический — сужение или расширение базиса челюсти (недоразвитие, чрезмерное развитие);
• 3) суставной — смещение нижней челюсти в сторону (параллельно срединно-сагнттальной плоскости или диагонально). Перечисленные разновидности перекрестного прикуса могут быть односторонними, двусторонними, симметричными, асимметричными, а также сочетанными (рис. 1).

Рис. 1. Разновидности перекрестного прикуса.

разрушение коронковая зуб прикус При перекрестном прикусе бывает нарушена форма лица, затруднены траню-версальные движения нижней челюсти, что может привести к неравномерному распределению жевательного давления, травматической окклюзии и заболеванию тканей пародонта. Некоторые больные жалуются на прикусывание слизистой оболочки щек, неправильное произношение звуков речи вследствие несоответствия размеров зубных дуг. Нередко нарушается функция височно-нижнемелюстных суставов, особенно при аномалии прикуса со смещением нижней челюсти в сторону.

Клиническая картина каждой разновидности перекрестного прикуса имеет свои особенности.

При буккальном перекрестном прикусе без смещения нижней челюсти в сторону возможна асимметрия лица без смещения срединной точки подбородка, что определяют по отношению к срединной плоскости. Средняя линия между верхними и нижними центральными резцами обычно совпадает. Однако при тесном положении передних зубов, их смещении, асимметрии развития зубных дуг она может быть смещена. В таких случаях определяют расположение оснований уздечек верхней и нижней губ, языка.

Степень нарушения соотношений зубных дуг в прикусе бывает различной. Щечные бугры верхних боковых зубов могут находиться в бугровых контактах с нижними зубами, могут располагаться в продольных бороздах на их жевательной поверхности или не соприкасаться с нижними зубами.

При букальном перекрестном прикусе со смещением нижней челюсти в сторону наблюдает асимметрию лица, обусловленную боковым смещением подбородка по отношению к срединно-сагиттальной плоскости. Правый и левый профиль у таких пациентов обычно различается по форме и лишь у дошкольников асимметрия лица малозаметна из-за пухлых щек. С возрастом она прогрессирует. Средняя линия между верхними и нижними центральными резцами обычно не совпадает в результате смещения нижней челюсти, изменения формы и размеров зубных дуг и нередко челюстей. Кроме сдвига нижней челюсти параллельно срединно-сагитальной плоскости, она может смещаться в сторону по диагонали. Суставные головки нижней челюсти при боковом ее смещении изменяют положение в суставе, что отражается на меэиодистальном соотношении боковых зубов в прикусе. На стороне смещения возникает дистальное соотношение зубных дуг, на противоположной стороне — нейтральное или мезиальное. При пальпации области височно-нижнечелюстных суставов во время открывания и закрывания рта на стороне смещения нижней челюсти определяют нормальное или слабовыраженное движение суставной головки, на противоположной стороне — более выраженное. При открывании рта нижняя челюсть из боковой позиции может перемещаться в центральную, при закрывании — возвращаться в исходное положение. У некоторых пациентов отмечается повышение тонуса собственно жевательной мышцы на стороне смещения нижней челюсти и увеличение ее объема, усиливающее асимметрию лица.

Для определения смещения нижней челюсти в сторону применяют третью и четвертую клинические функциональные пробы по Л. В. Ильиной-Маркосян и Л. П. Кибкало (1970), а именно пациенту предлагают широко открыть рот и изучают лицевые признаки отклонений; имеющаяся асимметрия лица усиливается, уменьшается или исчезает в зависимости от обусловливающей ее причины (третья проба); после этого нижнюю челюсть устанавливают в привычной окклюзии, а затем без привычного смещения нижней челюсти оценивают гармонию лица с эстетической точки зрения, выявляют степень смещения нижней челюсти, величину межокклюзионного пространства в области боковых зубов, степень сужения (или расширения) зубных рядов, асимметрию костей лицевого скелета и др. (четвертая проба).

При изучении прямой рентгенограммы головы нередко устанавливают асимметричное развитие лицевых костей правой и левой сторон, неодинаковое их расположение в вертикальном и трансверсальном направлениях, диагональное боковое смещение нижней челюсти. Отмечают укорочение тела нижней челюсти или ее ветви на стороне смещения, утолщение тела этой челюсти и подбородка на противоположной стороне.

При лингвальном перекрестном прикусе на основании осмотра лица в фас и профиль нередко выявляют смещение нижней челюсти, уплощение подбородка. Иногда определяют гипотонию жевательных мышц, расстройство функции жевания, блокирование нижней челюсти и нарушение ее боковых движений. Изменяются форма зубных дуг и прикус. При чрезмерно широкой верхней зубном дуге или резко суженой нижней вершине боковые зубы частично или полностью проскальзывают мимо нижних с одной или с обеих сторон.

Рис. 2. Ортодонческие аппараты для лечения перекрестного прикуса.

При сочетанном буккально-лингвальном перекрестном прикусе лицевые признаки нарушений, а также зубные, суставные, мышечные и др. бывают характерны как для буквального, так и для лингвального перекрестного прикуса.

Лечение перекрестного прикуса зависит от его разновидности, причин развития, а также возраста пациента. В основном нормализуют ширинуверхнего и нижнего зубных рядов путем одностороннего или двустороннего их расширения, сужения, установления нижней челюсти в правильное положение (рис. 2).

В периоды молочного и раннего сменного прикуса лечение заключается в устранении этиологических факторов, вызвавших нарушение: борьба с вредными привычками и ротовым дыханием, удаление задержавшихся молочных зубов, сошли-фовывание нестершихся бугров молочных — моляров и клыков, затрудняющих трансверсальные движения нижней челюсти. Детям рекомендуют разжевывать твердую пищу на обеих сторонах челюстей. В случаях привычного смещения нижней челюсти в сторону назначают лечебную гимнастику. После ранней — потери молочных моляров делают съемные протезы, замещающие дефекты зубных дуг. Съемные протезы для верхней челюсти при нейтральном и дистальном соотношении зубных дуг изготовляют с нажусочной площадкой — в переднем участке. Прикус повышают также на искусственных зубах, что позволяет разобщить зубы на аномалийно развитой стороне. Это облегчает исправление их положения с помощью пружин, винтов наклонной плоскости и других приспособлений.

Кроме профилактических мероприятий, применяют ортодонтические аппараты. По показаниям повышают прикус посредством коронок или капп, укрепляемых на молочных молярах, что позволяет создать условия для нормализации роста и развития зубных дуг и челюстей и устранения смешения нижней челюсти. При боковом смещении нижней челюсти коронки или каппы моделируют с учетом ее правильного положения. Рекомендуют пользоваться подбородочной пращой для нормализации положения нижней челюсти, что достигается с помощью более сильной резиновой тяги на стороне, противоположной ее смещению. Для установления нижней челюсти в правильное положение применяют пластинки или каппы для верхней или нижней челюсти с наклонной плоскостью в боковом участке.

При изготовлении аппаратов для лечения перекрестного прикуса определяют конструктивный прикус: разобщают зубные ряды на стороне деформации, чтобы облегчить их расширение или сужение и устанавливают нижнюю челюсть в правильное положение при ее боковом смещении.

Для лечения перекрестного прикуса, сочетающегося с боковым смещением нижней челюсти, моделируют наклонную плоскость на пластинке для верхней челюсти — небную, для нижней челюсти — вестибулярную на стороне, противоположной смещению. Можно делать наклонную плоскость и на стороне смещения нижней челюсти: на верхней пластинке — с вестибулярной стороны, на нижней — с оральной. При двустороннем перекрестном прикусе применяют расширяющую пластинку с окклюзионными накладками на боковые зубы без отпечатков жевательной поверхности противостоящих зубов, что облегчает расширение зубной дуги. При значительном сужении верхней зубной дуги или челюсти, как одностороннем, так и двустороннем, показаны расширяющие пластинки с винтом или пружинами, а также с накусочными площадками в боковых участках. С помощью таких аппаратов нижнюю челюсть устанавливают в правильном положении, разобщают боковые зубы, что облегчает расширение верхнего зубного ряда, исправляют прикус, перестраивают тонус жевательных мышц, нормализуют положение суставных головок нижней челюсти в височно-нижнечелюстных суставах.

При резко выраженной аномалии прикуса, в том числе сочетающейся с сагиттальными и вертикальными аномалиями в возрасте 5−6 лет, применяют функционально-направляющие или функционально-действующие ортодонтичеокие аппараты. Из функционально-направляющих аппаратов чаще попользуют активатор. При одностороннем несоответствии положения боковых зубов (сужение верхнего зубного ряда и расширение нижнего) к активатору Андрезена—Хойпля добавляют приспособления для перемещения боковых зубов (пружины, винты, рычаги и др.). Окклюзиониые наладки сохраняют на стороне правильно сформированного прикуса. Прикус нормализирюется в результате исправления положения зубов, роста суставного отростка и ветви нижней челюсти и устранения ее смещения. Можно применять активатор с односторонним подъязыковым пелотом (на стороне правильного смыкания зубных рядов) или с двусторонним. В последнем случае он не должен прилегать (к зубам, подлежащим язычному наклону с помощью вестибулярной дуги.

Из функционально-действующих аппаратов чаще применяют регулятор функций Френкеля. Лечение с помощью этого аппарата наиболее эффективно в конечном периоде молочного и начальном периоде сменного прикуса. При буккальном перекрестном прикусе регулятор делают так, чтобы боковые щиты прилегали к коронкам и альвеолярному отростку нижней челюсти и не касались их в области верхней челюсти с одной стороны при одностороннем перекрестном прикусе или с двух сторон при двустороннем; при лингвальном Перекрестном прикусе соотношение боковых щитов и зубоальвеолярних участков должно быть обратным. При сжатии срединного изгиба небного бюгеля регулятора можно усилить давление на верхние боковые зубы в оральном направлении.

В конечном периоде сменного прикуса и начальном периоде постоянного применяют те же профилактические и лечебные мероприятия, что и в предыдущем периоде.

Во время смены молочных моляров и прорезывания горемоляров актиэнодействующие ортодонтические аппараты обычно заменяют ретенционными. После (прорезывания премоляров на половину высоты их коронок на них оказывают давление ортодонтическим аппаратом с целью установления в правильном положении. Разобщение прикуса в этот период лечения не требуется.

В конечном периоде постоянного прикуса и у взрослых можно исправлть положение отдельных зубов, изменить форму зубных дуг и устранить смещение нижней челюсти. Для лечения чаще используют механически-действующие аппараты, сочетая их сотношенение с межчелюстной тягой, удалением отдельных зубов, компактостеотомией (рис. 3). При боковом смещения нижней челюсти необходимость расширения или сужения отдельных участков зубных дуг, удаления по ортодонтическим показаниям отдельных зубов, компактостеотомии или других видов оперативных вмешательств выявляют после установления челюсти в правильном положении. Компактостеотомию делают около зубов, подлежащих вестибулярлому или оральному перемещению как с вестибулярной, так и с оральной стороны альвеолярного отростка, а при показаниях к зубоальвеолярному укорочению или удлинению — и на уровне апикального базиса зубного ряда.

Рис. 3. Диагностические модели челюстей больной Д. в фас (а) и в профиль (б). Слева — до лечения: мезиальный перекрестный прикус со смещением нижней челюсти вправо, справа — после удаления нижних первых премоляров, исправления положения зубов и нижней челюсти.

Для перемещения верхних и нижних зубов во взаимно про-тивоположных направлениях после разобщения прикуса с помощью съемного аппарата применяют кольца на верхние и нижние боковые зубы с межчелюстной тягой. При лечении буккальното перекрестного прикуса резиновые кольца зацепляют за крючтси, припаянные с оральной стороны колец, на перемещаемых верхних боковых зубах, и за крючки, находящиеся с вестибулярной стороны колец, укрепенных на нижних боковых зубах. Если на стороне перемещения зубов сохраняются окклюзионные контакты между зубами, то пациент перекусит резиновые кольца и лечение не будет успешным. Зубные ряды в этих участках подлежат разобрению. Необходимо следить, чтобы съемный аппарат, разобающий зубы, не прилегал к зубам, перемещаемым орально, к альвеолярному отростку в этой области.

Рис. 4. Больная П. Мезиальный перекрестный прикус со смещением нижней челюсти: слева (а, в) —до лечения, справа (б, г) — после лечения.

Для коррекции размеров зубных дуг применяют аппараты Энгля. Регулируют расстояние между вестибулярной поверхностью перемещаемых зубов и пружинящей дугой. Для лечения перекрестного прикуса со смещением нижней челюсти, в сторону или сочетающегося с сагиттальными и вертикальными аномалиями прикуса применяют аппараты Энтля с межчелюсной тягой, в том числе односторонней (рис. 4).

Если пациент не может самостоятельно установить нижнюю челюсть в правильном положении, это делает врач при определении конструктивного прикуса. После незначительного открывания рта осторожно, без сильного нажима, врач смещает рукой нижнюю челюсть и фиксирует ее с помощью кового шаблона с размягченным закусочным валиком, тугоподвижности в височночнижнечелюстных суставах во избижание боли и напряжения в мышцах и суставах нижню челюсть перемещают в правильное положение постепенно. В первые дни лечения у большинства больных появляются неприятные ощущения в мышцах и суставах. Через 3−4 нед. эти явления постепенно стихают и могут исчезнуть к концу лечения.

В случаях резко выраженного перекрестного прикуса, сочетающегося с деформацией лица, прибегают к хирургическому лечению, способ которого избирают с учетом разновидности перекрестного прикуса, степени нарушения размеров отдельных участков челюстей и этиологии. Хирургическое вмешательство по показаниям сочетают с предварительным или последующим ортодонтнческим лечением. Достигнутые результаты нередко закрепляют путем зубного протезирования, которое в некоторых случаях может быть способом достижения множественных контактов между зубными рядами. Во время протезирования следует обращать внимание на положение нижней челюсти по отношению к срединно-сагиттальнойплоскости лица. Закрепление — неправильного положения нижней челюсти во время протезирования усиливает асимметрию лица, вызывает ощущение неудобства, появляются симптомы артропатии (хруст, щелканье, боль в височно-нижнечелюстных суставах). После снятия таких протезов, установления нижней челюсти в правильном положении и повторного протезирования симптомы артропатни исчезают.

При лечении перекрестного прикуса чаще допускаются следующие ошибки: 1) расширяют или сужают зубной ряд на стороне (перекрестного прикуса без достаточного разобщения перемещаемых зубов; 2) не устраняют смещения нижней челюсти при зубоальвеолярной форме перекрестного прикуса.

Длительность ортодонтического лечения зависит от возможности устрашения этиологических факторов, вызвавших развитие аномалии. В период молочного прикуса устранение препятствий, обусловивших смещение нижней челюсти, редко бывает достаточным для ее установления в правильном положении (сошлифовывание бугров отдельных зубов или высокой пломбы, замещение отсутствующих зубов путем протезирования). У детей коррекция трансверсальных размеров зубных дуг при зубоальвеолярной форме перекрестного прикуса длится до 1 года, при гнатической форме (нарушение роста одной или обеих челюстей) — несколько лет. При резко выраженной аномалии прикуса ортодонтическое лечение, начатое в начальном периоде сменного прикуса, нередко заканчивают в период постоянного прикуса после достижения множественных контактов между зубными рядами, установления нижней челюсти. Правильное положение и нормализации функций зубочарюстной системы.

У взрослых зубоальвеолярные формы перекрестного прикупа могут быть устранены в результате ортодонтического лечения и последующего протезирования; при резко выраженных гаатических формах применяют хирургическое лечение (рис. 5).

Рис. 5. Больная Н. Мезнальный перекрестный прикус; справа — после хирургического и ортодонтического лечения.

Прогноз лечения благоприятный после раннего устранения зубоальвеолярных форм перекрестного прикуса, в том числе сочетающихся со смещением нижней челюсти. При лечении подростков и взрослых такую аномалию устранить можно, однако чаще, чем в детском возрасте, сохраняется асимметрия лица, которая может усугубиться после потери зубов.

Прогноз эртодонтического лечения гнатической формы перекрестного трикуса более благоприятный при раннем лечении. В старшем возрасте при резко выраженном нарушении прикуса и лица устранить аномалию можно лишь путем хирургического вмешательства.

Длительность ретенционного периода зависит от разновидности аномалии прикуса и периода формирования зубочелюстной системы. После устранения зубоалывеолярной формы перекресного прикуса, достижения множественных контактов между зубными рядами, правильного расположения нижней челюсти в покое ретенционный период занимает до 5 мес. Если имеются нарушения в височно-нижнечелюстном суставе, то ретеяциошшй период удлиняют до года. После исправления гнатической формы перекрестного прикуса ретенционный период длится нередко несколько лет. Лечение заканчивают протезированием.