Иммунопрофилактика как основа профилактики детских инфекционных заболеваний

Состояние здоровья детей дошкольного возраста

Инфекционные болезни — широко распространенные заболевания, вызываемые разнообразными микроорганизмами, отличительными признаками которых являются: контагиозность, наличие инкубационного периода, циклическое развитие клинических симптомов и формирование специфического иммунитета. [6]

Инфекционные болезни занимают ведущее место в патологии детей. В России ежегодно регистрируют более 30 миллионов больных гриппом и другими респираторными инфекциями, более 200 тысяч больных вирусными гепатитами, от 2 до 3 миллионов больных, так называемых капельными инфекциями (корь, эпидемический паротит, коклюш, менингококковая инфекция и другие). На высоком уровне остается заболеваемость туберкулезом; практически не поддается учету заболеваемость гельминтами. [6]

Профилактические прививки привели к снижению заболеваемости полиомиелитом, корью, коклюшем, эпидемическом паротите, туберкулезом, малярией, брюшным тифом и некоторыми другими заболеваниями. 4]

Инфекционные болезни остаются одной из главных причин детской смертности в нашей стране. Особенно это актуально в отношении детей первого года жизни.

По неполным данным в структуре показателей младенческой смертности суммарная доля инфекционных болезней (с учетом смертности от пневмонии, острых респираторных заболеваний, врожденных инфекций) составляет не менее 70%. [5]

Очевидно, что прогресс в деле борьбы с инфекционными болезнями будет зависеть как от уровня научных исследований, так и от квалификации педиатров, способности правильно и вовремя поставить диагноз и назначить лечение.

Общее совершенствование нашей системы оказания первичной медицинской помощи требует серьезных усилий и времени. Однако мы обязаны обеспечить эффективную иммунизацию наших детей, не дожидаясь изменений в этой системе. Существующая практика и политика в области здравоохранения повсеместно приводит к тому, что многие дети дошкольного возраста не получают прививок в соответствии с разработанным календарем. Эта ситуация прежде всего вызвана существующими барьерами на пути проведения эффективной иммунопрофилактики и многочисленными упущенными возможностями для вакцинации во время посещений детьми медицинских учреждений. Изменение политики и практики в этой области может резко повысить уровень охвата иммунизацией. Необходимо перейти к более гибкой, ориентированной на семью, восприимчивой к культурным особенностям людей, комплексной системе первичной медицинской помощи, способной своевременно обеспечивать население (прежде всего детей) экономически эффективными и качественными услугами. Недостатки сегодняшней практики иммунизации подтверждается вспышками инфекционных заболеваний, в результате, повышением показателей детской смертности, что может служить предзнаменованием вспышек предотвращаемых вакцинами болезней.

Основные принципы иммунопрофилактики детей дошкольного возраста

Прививки должны проводиться в лечебно-профилактических учреждениях. Перед прививкой врач должен провести тщательный анализ состояния прививаемого ребенка, определить наличие возможных противопоказаний к вакцинации. Одновременно с изучением анамнеза необходимо учитывать эпидемиологическую ситуацию, то есть наличие инфекционных заболеваний в окружении ребенка. Это очень важно, так как присоединение инфекций в поствакцинальном периоде отягощает его течение и может вызвать различные осложнения. Кроме того, снижается выработка специфического иммунитета. При необходимости проводится лабораторное обследование и консультации у специалистов. Перед проведением профилактической прививки проводится медицинский осмотр для исключения острого заболевания, обязательная термометрия. В медицинской документации производится соответствующая запись врача (фельдшера) о проведении прививки. Рекомендуется проводить прививки, особенно живыми вакцинами, в утренние часы. Прививку следует проводить в положении сидя или лежа во избежание падения при обморочных состояниях. В течение 1—1,5 часов после вакцинации необходимо медицинское наблюдение за ребенком, в связи с возможным развитием аллергических реакций немедленного типа. Затем в течение 3-х суток ребенок должен наблюдаться медсестрой на дому или в организованном коллективе. После вакцинации живыми вакцинами ребенок осматривается медсестрой на 5—6-й и 10—11-й дни, так как реакции на введение живых вакцин возникают на второй неделе после прививки. Необходимо предупредить родителей вакцинируемого о возможных реакциях после введения вакцины, рекомендовать гипоалергическую диету и охранительный режим. [10]

Вакцинация детей с различной патологией

Многочисленные исследования и практический опыт показали, что практически все дети при индивидуальном подходе могут быть вакцинированы. Дети с хроническими заболеваниями подвержены наибольшему риску заражения инфекционными заболеваниями, поэтому они должны быть иммунизированы в первую очередь. 8]

Вакцинация детей с неврологической патологией требует индивидуального подхода. Этих детей прививают в период исчезновения неврологической симптоматики или в период стойкой ремиссии. Детям с прогрессирующими заболеваниями нервной системы, афебрильными судорогами в анамнезе вместо АКДС вводят АДС. 8]

Вакцинальный процесс — это изменения гомеостаза, возникающего в организме после введения вакцинного препарата. Установлено, что вводимые в организм вакцинирующие препараты оказывают многосторонне влияние на его разнообразные функции, вызывая их циклические изменения: биоэлектрической активности мозга, деятельности коры надпочечников, белкового спектра крови, ферментной функции печени и других. Эти реакции организма являются адаптационными и носят фазовый характер. [9]

У большинства детей эти изменения практически не выходят за пределы физиологических колебаний, продолжаются 3−4 недели и клинически не проявляются. Но все же в ряде случаев могут возникнуть реакции, сопровождающиеся манифестными клиническими признаками. Последние и именуются в практике поствакциональными реакциями. Они, как правило, однотипны и для каждого типа более или менее характерны, а при применении живых вакцин — специфичны. [6]

Вакцинальные реакции бывают местными и общими. Местная реакция — это уплотнение тканей в месте введения вакцины, не превышающая 8 см в диаметре, покраснение и легкая болезненность. Данные признаки развиваются после ведения препарата, и проходят в течение нескольких дней (1 — 4 дня). Встречаются у 5 — 20% детей.

Общие реакции характеризуются повышением температуры, недомоганием, головной болью, нарушением сна, аппетита. Общие реакции бывают:

слабыми (повышение температуры до 37,5 С, при отсутствии симптомов интоксикации);

средней силы (повышение температуры от 37,6 С до 38,5 С, умеренно выраженная интоксикация);

сильными (повышение температуры выше 38,6 С, выраженные проявления интоксикации).

У детей, привитых живыми вакцинами, к нормальному вакцинальному процессу относят также симптомы со стороны тех органов и систем, которые поражаются при соответствующем инфекционном заболевании. Например, для коревой вакцинации, помимо температуры и интоксикации, характерны: кашель, насморк, коньюнктивит, краснота (гиперемия) зева, для паротитнойувеличение околоушных слюнных желез, при вакцинации против краснухи — кашель, насморк, сыпь, боли в суставах. Все проявления обычного вакцинального процесса кратковременны и при введении неживых вакцин длятся 1−3 дня, а при использовании живых — в среднем 3−5 дней. Сроки появления общих вакцинальных реакций у разных типов вакцин тоже несколько отличаются: для неживых вакцин — это 1−3-й дни после иммунизации (в 80−90% случаев — первые сутки), для живых — с 5−6-го по 12−14-й дни (при этом пик проявлений приходится на 8−11-й дни после прививки). [10]

При отсутствии температуры и других клинических проявлений нормальный вакцинальный процесс считают бессимптомным. Частота развития нормального вакцинального процесса зависит от применяемой вакцины (таб.1)

Характеристика вакцинальных препаратов

Профилактические прививки (вакцинопрофилактика) — введение в организм человека медицинских иммунобиологических препаратов (вакцин и антитоксинов) для создания специфической невосприимчивости к инфекционным болезням.

Для проведения активной иммунизации используют различные виды биологических препаратов, главными из которых являются вакцины и анатоксины.

Вакцина — медицинский препарат, предназначенный для создания иммунитета к инфекционным болезням. [16].

Анатоксин (токсоид) — препарат, приготовленный из токсина, не имеющий выраженных токсических свойств, но при этом способный индуцировать выработку антител к исходному токсину. [16].

В настоящее время для профилактики инфекционных заболеваний применяют следующие типы вакцин:

• 1. Вакцины, включающие цельные убитые микроорганизмы, например, коклюшная, брюшнотифозная, холерная или инактивированные вирусные вакцины — гриппозная полиомиелитная вакцина.
• 2. Анатоксины, содержащие инактивированный токсин, вырабатываемый микробом возбудителем, например, дифтерийный, столбнячный анатоксины.
• 3. Вакцины, состоящие из живых аттенуированных вирусов: коревая, паротитная, гриппозная, пролиомиелитная и др.
• 4. Вакцины, содержащие перекрестно реагирующие живые микроорганизмы, иммунологически связанные с возбудителем данного заболевания, но при введении человеку вызывающие ослабленную инфекцию, которая защищает от более тяжелой. К этому типу относится оспенная вакцина и вакцина БЦЖ.
• 5. Химические вакцины, состоящие из фракций убитых микроорганизмов (брюшно-тифозно-паратифозных, пневмококков, менингококков).
• 6. Генно-инженерные рекомбинантные, субъединичные, полипептидные, химически синтезированные и другие вакцины, созданные с использованием новейших достижений иммунологической науки, молекулярной биологии и биотехнологии. Благодаря этим методам уже получены вакцины для профилактики гепатита В, гриппа, ВИЧ-инфекции и др.
• 7. Ассоциированные вакцины, в состав которых входит несколько моновакцин. Примером таких вакцин, использующихся в настоящее время для иммунизации детей, является широко применяемая во всем мире АКДС-вакцина, а также применяемые в ряде зарубежных стран паротитно-коревая и краснушно-паротитно-коревая вакцины. [16]

Состав вакцин и контроль над их качеством

В состав вакцин обязательно входят:

• 1. Активные или иммунизирующие антигены;
• 2. Жидкая основа;
• 3. Консерванты, стабилизаторы, антибиотики;
• 4. Вспомогательные средства.

Контроль за качеством вакцин в нашей стране осуществляет Государственный НИИ стандартизации и контроля медицинских препаратов (ГИСК) им. Л. А. Тарасевича (Москва). В своей деятельности они руководствуются Государственным стандартом России на медицинские иммунологические препараты в соответствии с Фармакопейной Статьей, содержащей требования ко всем показателям, определяющим качество соответствующего препарата, а также методики проведения контрольных испытаний. Фармакопейная статья составлена с учетом ВОЗ. По заключению многочисленных экспертов российские вакцины отвечают требованиям ВОЗ и по иммунологической эффективности и составу существенно не отличаются от аналогичных зарубежных вакцин. Побочные эффекты у отечественных вакцин не выше зарубежных аналогов. Во многих зарубежных вакцинах, как и в отечественных аналогах, в качестве консерванта используется мертиолят, представляющий собой органическую соль ртути, не содержащую свободную ртуть. По своему качеству и количественному содержанию мертиолят в отечественных вакцинах полностью идентичен таковому в вакцинах производства США, Великобритании, Японии, Германии и других стран. То же можно сказать и в отношении других составляющих отечественных вакцин. Их содержание ничтожно мало и они не оказывают существенного влияния на качество и выраженность вакцинального процесса. Но все же учитывая, что отдельные лица обладают повышенной чувствительностью к разным компонентам вакцин, их следует применять только в медицинских учреждениях, где имеется доступ к оборудованию и лекарствам для оказания экстренной помощи. [6]

Перспективы вакцинопрофилактики

По мнению ведущих специалистов, идеальная вакцина должна удовлетворять следующим требованиям:

• 1. Вызывать пожизненный иммунитет у 100% привитых при однократном ведении,
• 2. Быть поливалентной, то есть содержать антигены против максимально возможного количества инфекционных болезней,
• 3. Быть безопасной,
• 4. Вводиться оральным путем.

В настоящее время наиболее точно удовлетворяют этим требованиям вакцины против кори, краснухи, эпидемического паротита, желтой лихорадки и, в меньшей степени, полиомиелита. Именно при введение этих вакцин создается пожизненный иммунитет, тогда как реакции на введение встречаются редко и не угрожают здоровью ребенка. [6]

Большие надежды в деле создания оптимальных вакцин принято связывать с ДНК-рекомбинантной технологии, которая позволила подойти к созданию генно-инженерных вакцин путем клонирования генов. Примером такой вакцины служит рекомбинантная дрожжевая вакцина против гепатита В. Аналогичные подходы пытаются применить и при создании вакцины против гепатита А, ВИЧ — инфекции и многих других, однако они не увенчались пока полным успехом.

Перспективным представляется создание субъединичных вакцин, технология создания которых исключает возможность сохранения инфекционного начала. Такие вакцины оказываются высокоочищенными и обладают низкой реактогенностью. Недостатком следует считать слабую напряженность иммунитета и, в связи с этим, необходимость повторного введения вакцины. К субъединичным вакцинам относятся менингококковая, пневмококковая, гриппозная и другие. В настоящее время делаются попытки создать субъединичную вакцину против герпетической инфекции. [12]

Высокоэффективные вакцины могут быть созданы на основе получения комплексов иммунизирующих антигенов с синтетическими полимерами, при этом антигены конъюгируют с этими веществами, либо инкапсулируют в частицы различной величины. Отличительной особенностью вакцин создаваемой на этой основе является то, что слабоиммуногенные антигены в составе образованных комплексов превращаются в высокоиммуногенные препараты, с помощью которых можно получить оптимальный специфичный иммунный ответ. Важным свойством синтетического полимера является его способность освобождать антиген с заданной скоростью импульсно или постоянно, при этом сам полимер в организме деградирует до нормальных компонентов организма, не вызывая воспалительных реакций. Комбинируя частицы разных размеров, можно приготовить препарат, который после разовой инъекции импульсно высвободит антиген через заданное количество дней после введения. [12]

Конструируя вакцины таким образом, можно заменить те вакцины, которые в настоящее время вводят многократно (АКДС и другие), при этом будет имитироваться повторная вакцинация, поскольку антиген будет высвобождаться из сферических частиц дозировано и с определенными заданными интервалами.

Для оптимизации прививочного календаря особую актуальность приобретает стремление многих фирм разрабатывать комбинированные вакцины, содержащие 4, 6 и более компонентов. В настоящее время кроме известных комбинированных вакцин АКДС, Тетракок, MMR, испытываются комбинации, содержащие вакцины против кори, краснухи, паротита, гепатита В или дифтерии, коклюша, столбняка, полиомиелита, гепатита В. Проходят клинические испытания ассоциированные вакцины против гепатита В и А. Теоретически возможно создание комбинированных вакцин, содержащих 10 и более иммунизирующих антигенов. С учетом этих обстоятельств уже сейчас можно прогнозировать включение в календарь профилактических прививок обязательную иммунизацию против цитомегаловирусной ифекции, гепатита С, хламидийной инфекции, ротавирусного гастроэнтерита и многих других. [15]

Таким образом, жесткие требования, многолетний опыт производства, отлаженные технологии — гарантия безопасности этих препаратов. На протяжении последних десятилетий ежегодно применяются десятки миллионов доз вакцин. Мировой и отечественный опыт борьбы с инфекционными заболеваниями показывает, что именно вакцинопрофилактика является наиболее доступным средством индивидуальной и массовой профилактики, особенно детей.