Соединение и разьединение тканей

Разьединение мягких тканей

Всякая кровавая хирургическая операция сопровождается нарушением целостности тканей, т. е. Их рассечением, разъединением. Последнее осуществляется разрезом, раздвиганием и отщемлением. Применение того или иного приема зависит от топографии патологического очага, состояния тканей и вида самой операции. Используемый прием должен быть рациональным, менее травматичным и эффективным в достижении благополучного исхода хирургического вмешательства. При разъединении тканей нужно стремиться к максимальному сохранению анатомо-физиологических функции тканей и органов в оперируемой области.

Разрез тканей. Во время разреза мягких тканей не следует повреждать крупные сосуды, выводные протоки и нервы, а также разрезать мышцы в поперечном направлении. Последнее допускается в тех случаях, когда необходимо создать более широкий оперативный доступ к патологической измененной ткани или органу и обеспечить более свободный сток раневого отделяемого и аэрацию по показанию.

Прежде чем приступить к рассечению тканей, необходимо ясно представить себе длину, форму и направление разреза с учетом особенности операции.

Длина разреза зависит от вида операции, глубины расположения органа или ткани, подлежащих обнажению. Чем глубже они залегают, тем длиннее послойный разрез тканей. При этом разрез подлежащих тканей должен быть на 0,5−1 см короче предыдущего. Такая последовательность рассечения тканей обеспечивает свободный отток раневого эксудата и хорошую кооптацию краев раны, а также визуальный контроль наложения швов, длинные разрезы — хороший оперативный доступ и ориентировку в тканях при проведении операции.

Формы разреза при рассечении мягких тканей в основном прямолинейные, веретенообразные и лоскутные. Прямолинейные разрезы используют чаще, технически они проще выполнимы. Веретенообразные разрезы применяют главным образом при избытке кожи в оперируемой области (грыжи, новообразования) или при наличии в ней патологических процессов (язвы, некрозы и др.) Лоскутные разрезы применяют при пластических операциях кожи, ампутации рога, ампутации пальца у КРС. Форма самого лоскута может быть разнообразной; полукруглой, полуовальной, Т — образной и др.

Направление разреза обусловлено анатомо-топографическим строением оперируемой области и показаниями к оперативному вмешательству. Желательно разрез тканей делать по ходу крупных кровеносных сосудов, протоков, нервных стволов и мышечных пучков. Вертикальные по отношению к телу животного разрезы лучше обеспечивают сток эксудата при вскрытии абсцессов и гнойно-некротических очагов, чем горизонтальные.

Раздвигание тканей. Если мышцы подлежат разъединению по направлению их волокон. То вместо разреза их можно раздвинуть или расслоить. Чаще так разъединяют плоские мышцы. Таким же способом могут быть отделены один от другого и мышечные слои, соединенные рыхлой клетчаткой. Ткани раздвигают тупым способом, черенком скальпеля, браншами ножниц.; иногда это делают пальцами или марлевыми тампонами, Таким способом могут быть вылущены опухоли, бурсы и другие образования.

Отщемление тканей. В отдельных случаях ткани или органы удаляют, отдавливая их специальными щипцами, зажимами или перетягиванием хирургической нитью.

Инструменты и техника разъединение мягких тканей. Для разъединения мягких тканей, как правило, используют скальпель — хирургический нож. Ткани рассекают последовательно-послойно. Послойные разрезы имеют преимущества перед одномоментными, когда рассекают сразу все слои тканей на пути оперативного доступа. Послойные разрезы дают возможность лучше ориентироваться в тканях и избежать повреждения крупных сосудов, нервов, а также и органов. Длинный поверхностных разрез тканей делают режущей кромкой средней части скальпеля, скальпель при этом держат рукой в положении скрипичного смычка. При вскрытии гематом, абсцессов чаще применяют остроконечный скальпель, удерживая его в положении троакора или столового ножа. Патологические полости с жидким содержимым вскрывают передним концом режущей части скальпеля. Тупоконечный скальпель используют при вскрытии свищей. Толстую кожу, плотные малоподвижные фиброзные ткани рассекают средней частью режущей кромки скальпеля, удерживая его в положении столового ножа. Держа скальпель в положении писчего пера, можно делать короткие точные разрезы и препарировать ткань в глубине раны. Разрез кожи и подлежащих мягких тканей лучше делать брюшистым скальпелем. В тех случаях, когда подлежащая рассечению кожа очень подвижна, следует предварительно фиксировать ее пальцами. Для этого во время разреза большим и указательным пальцами левой руки по обеим сторонам от намеченной линии разреза прижимают кожу к тканям, не смещая ее в стороны. Предварительно смещать кожу в стороны или кверху допускают в тех случаях, когда нужно сохранить ее ля свободного закрытия раны (ампутации хвоста, конечности у мелких животных) или при несовпадении проколов кожи и глубже расположенных тканей.

Концентрация давления на ткань у скальпеля при резании (острота) приходится на его режущую кромку. Чем меньше щирина режущей кромки (чем острее скальпель), тем меньше будет повреждаться ткань. Операционные раны, нанесенные острым скальпелем, заживают быстрее, по типу первичного натяжения, с меньшим риском развития раневых осложнений. Ножницы — также наиболее употребляемые режущие инструменты. Их используют главным образом при удалении лигатур и нитей швов, разъединении тканей тупым способом, рассечении брюшины и операциях на внутренних органах. Ножницы бывают прямыми и изогнутыми, пуговчатыми, тупо — и остроконечными. Изогнутые по плоскости ножницы удобны для выстригания шерсти. При операциях для удобства осмотра и работы в глубине рану расширяют специальными раневыми крючками — ранорасширителями. Они бывают острыми и тупыми, зубчатыми и пластинчатыми. В качестве вспомогательного инструмента при фиксации рассекаемых тканей используют также анатомические и хирургические пинцеты. В последние годы в хирургии для разъединения мягких тканей применяют лазерные и плазменные скальпели, электроножи, термокаутеры. Их достоинства — быстрое рассечение тканей, бескровность операции; недостаток — ухудшение послеоперационного заживления кожных ран.

Разъединение костной ткани Для разъединения костной ткани применяют специальные инструменты; пилы, костные щипцы, долота, трепаны, трефины, распараторы, специальные ложки, кюретки др. Пилы используют листовые, дуговые и проволочные. Их применяют при ампутации рога и фаланг пальев у КРС, ампутации конечности у мелких животных и резекции ребра.

Костные щипцы устроены по типу ножниц, но отличаются большей массивностью и более короткой по сравнению с рукоятками режущей частью. Их применяют для откусывания острых краев костей, небольших экзостазов, остеофитов, резекции ребер.

Долота бывают прямые, изогнутые, желобковатые и другие. Ими обычно пользуются в случаях, когда требуется нарушить целостность кости на ограниченном пространстве и нельзя применить другой инструмент.

Трепаны (трефины) используют для вскрытия костных полостей. Они устроены по типу коловорота, режущая часть которого представляет собой цилиндрическую пилу или фрезу.

Для отделения надкостницы от кости используют распаратор.

соединение ткань хирургическая инфекция Кюретки и острые ложки служат для выскабливания кости, удаления патологической грануляции или секвестров и др.

Соединение тканей

Соединению подлежит большинство операционных (асептических) и случайных ран кожи, стенок полостей и внутренних органов для восстановления их жизнеспособности и обеспечения процесса заживления. Чаще всего это достигается наложением швов, что прежде всего преследует цель сблизить и удержать во взаимном соприкосновении края раны на время заживления (регенерации). Если нет полной уверенности в асептичности раны, часть ее оставляют открытой для стока выделяемого экссудата и дренажа. Заведомо инфицированные раны оставляют открытыми на все время лечения или накладывают швы после хирургической обработки раны.

Шовный материал

Соединение тканей достигается различными способами. Мягкие ткани сшивают нитями шелка, кетгута, синтетическими нитями (капрон, лавсан, фторэст, фторлон, полигликолид). Для соединения костей при переломах (остеосинтез) применяют проволоку.

Шелк в ветеринарной хирургии применяют чаще всего. Обладает значительной гибкостью, хорошей прочностью на разрыв, переносит химическую обработку. Не рассасывается, сохраняется в тканях 6 месяцев и более.

Заменители шелка — льняная и хлопчатобумажная нити высокого качества.

Синтетические нити — крученая капроновая нить, она крепче на разрыв, ее легко завязать в узел, биологически нейтральна к тканям организма.

Фторэст — нерассасывающийся материал на основе лавсана с фторкаучуковым покрытием. Заменитель шелка. Достаточно прочный, сохраняется долгое время в тканях долгое время.

Кетгут — рассасывающийся шовный материал из продольного слоя мышечной оболочки тонкой кишки МРС. Рассасывается в живых тканях в течении 2−4 недель., прочен. Им сшивают подкожную жировую клетчатку. Мышцы. Брюшину. Органы ЖКТ и паренхиматозные органы.

Полигликолидная нить обладает высокой прочностью и гибкостью; удерживает соприкасающиеся края раны в течение всего периода ее заживления. Рассасывается за счет гидролиза в течение 60 дней. Применяют для ушивания органов ЖКТ, брюшины, паренхиматозных органов, фасций, мышц.

Окцелон — эластичные прочные нити черного цвета. Их можно легко завязать в узел, который не распускается. Рассасывается за 0,5 — 3 месяца. Применяют для ушивания мягких тканей всех видов. Не вызывает воспалительной и аллергической реакции.

Проволока отличается от остального шовного материала тем, что ее легко стерилизовать, она не впитывает отделяемое раны, в тканях инкапсулируется. Недостаток проволочных швов — более трудное их наложение, возможное прорезывание тканей, болезненность при снятии. Используют серебряную, бронзовую, магниевую и другие виды проволоки.

Инструменты для соединения тканей

Иглы хирургические используют для проведения шовного материала через ткани. Они бывают прямыми и изогнутыми, круглыми и трехгранными. Изогнутыми иглами легче сшивать ткани, особенно в глубине раны. Иглы круглого сечения (колющие) используют при операциях на внутренних органах, а трехгранные (режущие) — при наложении швов на кожу, мышцы, фасции.

В настоящее время использую разовые, атравматические иглы с вмонтированной в них нитью, толщина которой не превышает диаметра самой иглы. Применяют их, как правило, для наложения швов на сосуды, кишечник и паренхиматозные органы.

Иглодержатели предназначены для фиксации иглы в момент проведения ее через ткани. Иглодержатели различаются главным образом устройством замка. Наиболее широко используют иглодержатели типа Матье, Гегара, Троянова.

Наложение шва завершается завязыванием зла, от качества которого зависят прочность шва и заживление раны. Узел должен быть небольшим, прочным, не должен прорезать ткани и сдавливать их.

Принципы соединения тканей. Классификация швов

Для того чтобы удержать швом разъединенные ткани в соприкосновении и достигнуть их прочной спайки, необходимо;

• 1) Предварительно обработать рану и остановить кровотечение
• 2) при наложении шва следить за тем, чтобы поверхности раны равномерно соприкасались между собой на всем протяжении
• 3) устранить имеющиеся в ране карманы, чтобы в них не задерживалась кровь, лимфа, а в случае воспаления — его продукт
• 4) следить за правильной конфронтацией и прилеганием друг к другу краев раны и при наклонности кожи заворачиваться внутрь или вывертываться наружу применять соответствующие корректирующие швы.

Накладывая швы, чтобы не инфицировать каналы шва и всю рану, следует строго соблюдать правила асептики.

• 1) перед наложением швов обезвредить кожу вблизи краев раны спиртовым раствором йода или той жидкостью, которой обрабатывали операционное поле
• 2) не применять толстые иглы, двойные или очень толстые нити
• 3) защитить рану стерильной повязкой

Тот или иной хирургический шов накладывают в зависимости от физико-механических свойств тканей и степени нарушения их целостности. Все они по технике исполнения могут быть отнесены к двум основным видам; прерывистыми и непрерывными. По срокам наложения эти швы могут быть первичными, накладываемыми на рану в первые часы после ранения или до образования грануляций, и вторичными, применяемыми на гранулирующие раны. Среди последних, в свою очередь, выделяют ранние вторичные и поздние вторичные швы.

Хирургические швы (прерывистые и непрерывные) могут быть съемными и погружными. Съемные швы накладывают на кожу и поверхностные слизистые оболочки. Их снимают после заживления тканей. Погружные швы остаются в глубине тканей, где рассасываются или инкапсулируются. На стенку полого органа или полости тела накладывают однорядные или многорядные (многоэтажные швы) швы. Швы для временного сближения краев раны в целях удержания в ней тампонов, дренажей и др. называют провизорными. По тому, какие однородные ткани соединяют, различают швы кожные, фасциальные, мышечные, сухожильные, сосудистые, шов ствола нерва, кишечные швы.

Прерывистые швы. Накладывают их на кожу и мышцы.

Узловой шов. Узлы располагают сбоку от краев раны, вблизи введения или выведения иглы. Узловой шов наиболее прост и удобен. В случае воспаления часть швов можно снять для выхода раневого отделяемого или скопившейся крови, не опасаясь расхождения краев всей раны.

Ситуационный шов. Это разновидность узлового шва. Различие заключается в том, что первый стежок накладывается на середину раны. Последующие два стежка делают с таким расчетом, чтобы каждая половина раны была разделена на две равные части. Следующие четыре стежка должны лежать на равных расстояниях между наложенными швами. Для более равномерного распределения стежков следует после завязывания узлов использовать концы нитей для натяжения по всей линии разреза и обрезать их ножницами только по окончании шва. Ситуационный шов применяют в тех случаях, когда необходимо заранее установить положение раневых поверхностей и будущих швов. Чаще всего это необходимо при лоскутных ранах с неправильными краями и больших линейных ранах, так как при обычном наложении швов вследствие неправильного соединения краев раны могут образоваться кожные складки.

Петлевидный шов. Используют при зияющих ранах или ранах, имеющих тенденцию к расхождению, например для закрытия грыжевого кольца. Петлевидный шов накладывают следующим способом. Прокалывают иглой сначала один, затем другой край раны, вводят нить в иглу и проводят ее через оба края раны. На некотором расстоянии от вкола делают второй прокол краев раны и проводят нить на сторону первого вкола. Затем удаляют иглу и завязывают концы нити морским узлом. Можно делать узлы попеременно на той и другой стороне раны.

Шов с валиками. Применяют в местах с большим напряжением тканей.

Непрерывные швы. К непрерывным швам прибегают при ушивании ран слизистой оболочки, реже — фасций и мышечной ткани, когда отсутствует зияние раны и не нужно усилий для сближения краев, а также при погружных швах на брюшной стенке.

Скорняжный шов. Это наиболее распространенный шов. Такой шов широко применяют при ушивании брюшной стенки и при операциях на желудке и кишечнике, так как он обеспечивает наибольшую герметичность раны.

Матрацный шов.

Применяют при сшивании тонкой и подвижной кожи или легко рвущейся ткани. Первый стежок делают вблизи угла раны, как и при скорняжном шве. Последующие накладывают так, чтобы снаружи нить каждого стежка ложилась параллельно краю раны. Закрепляют шов аналогично скорняжному. Матрацный шов дает возможность сблизить края раны и избежать прорезывания тканей нитью. К его недостаткам можно отнести возможное образование складок и выворачивание краев раны.

Кисетный шов.

Применяют при колотых ранах полых органов (желудка, кишки, мочевого пузыря), незначительных дефектах кожи округлой формы и при операциях на прямой кишке. Нить проводят, а некотором расстоянии от краев раны, вводя и выводя иглу параллельно ее краям. Концы нити стягивают и закрепляют морским узлом. Недостатки непрерывных швов; нет возможности частично раскрыть рану, если возникнет необходимость; если один стежок будет удален или прорежет ткани, то остальные стежки ослабевают и перестают выполнять свое назначение. Кроме того, не всегда целесообразно оставлять в тканях большое количество шовного материала.