Уровни артериального давления, суточный профиль АД и частоты нарушений ритма сердца у женщин 40-59 лет в зависимости от менструального статуса

Актуальность проблемы.

О возможности нарушения деятельности сердечно-сосудистой системы при изменении функции эндокринных желез у женщин было известно уже с XIX века. Позже было показано, что в климактерическом периоде дефицит эстрогенов способствует симпатикотонии и активации ренин-ангиотензино вой системы, уменьшению действия оксида азота, снижению эластичности артерий, повышению артериального давления [168]. В период до менопаузы показатели артериального давления у женщин ниже, чем у мужчин, в то время как в старшем возрасте частота артериальной гипертензии среди женщин имеет опережающие темпы роста [48,49, 86, 180]. В результате более чем у 50% женщин, находящихся в периоде половой инволюции, возникновение артериальной гипертензии (АГ) хронологически совпадает с наступлением менопаузы, либо значительно ухудшается в этот период [148]. В то же время, вопрос о том, приводит ли факт наступления мепопаузы к повышению артериального давления (АД) независимо от возраста, повышения веса и других факторов окончательно не решен [4,86,90].

Частота сердечных сокращений (ЧСС) зависит от многих факторов, в том числе от возраста и фазы климактерия. Повышение ЧСС на начальном этапе климакса (пременопауза) во время приливов, объясняется влиянием увеличенного уровня эстрогенов, а также активацией гипоталамо-гипофизарной системы [10,13,20,165,177]. В условиях дисбаланса автономной нервной системы у гипертензивных больных описано увеличение ЧСС, что может приводить к росту риска сердечно-сосудистых событий в связи с повышением вероятности аритмий и увеличением потребности миокарда в кислороде [81]. С другой стороны, у лиц старшего возраста уменьшается прирост ЧСС в ответ на физическую нагрузку [Geigi Sei tables 1990]. В целом, характер изменений ЧСС в связи с возрастом и менопаузой у женщин, а также частота нарушений ритма сердца на этом фоне исследованы недостаточно.

Суточное мониторирование артериального давления (СМАД) лишено ряда ограничений офисной оценки, таких как феномен «белого халата», невозможность представления суточной кривой АД и адекватной оценки-гипотензивной терапии [4,13,27,40,86]. Длительное мониторирование АД в условиях обычной жизнедеятельности женщины представляет возможности детальной оценки вариаций АД в связи с менструальным статусом (MC). В. свою очередь, наиболее информативным методом в оценке нарушений ритма является суточное мониторирование ЭКГ [66]. Таким образом, одновременно оценить суточный профиль артериального давления и суточный профиль частоты сердечных сокращений, а также нарушения ритма сердца позволяет параллельное, или бифункциональное мониторирование ЭКГ и АД.

У женщин после наступления менопаузы риск развития ишемической болезни сердца по сравнению с женщинами того же возраста в отсутствие менопаузы возрастает в 2−3 раза [127]. С наступлением менопаузы также увеличивается частота артериальной гипертензии и более половины женщин старше 50 лет страдают этим заболевание [48,87], что требует всестороннего их изучения, и частности, оценки связи менопаузы с повышенным АД и нарушениями ритма сердца.

Цель исследования.

Изучить связи уровней артериального давления, показателей суточного профиля артериального давления, частоты сердечных сокращений и нарушений ритма сердца с менструальным статусом у женщин 40 — 59 лет. Задачи исследования.

1. Оценить уровни артериального давления при офисной оценке и суточном мониторировании в зависимости от возраста и менструального статуса у женщин 40 — 59 лет в амбулаторной выборке.

2. Проанализировать частоту артериальной гипертензии по данным офисных измерений и суточного мониторирования артериального давления в связи с возрастом и менструальным статусом в указанной выборке.

3. Оценить основные показатели суточного профиля частоты сердечных сокращений и частоту нарушений ритма сердца по данным суточного мониторирования у женщин 40 — 59 лет в зависимости от возраста и менструального статуса.

Научная новизна.

1. Показатели офисного и амбулаторного артериального давления в зависимости от менструального статуса впервые изучены в условиях многоступенчатой стандартизации, и показана независимая от других факторов ассоциация повышенного артериального давления с менопаузой.

2. Среди отечественных исследований впервые констатировано, что существенная доля АГ у женщин в репродуктивном периоде и в пременопаузе представлена маскированной АГпоказана одинаково высокая пропорция АГ «белого халата» во все три фазы менструального статуса.

3. С помощью суточного мониторирования ЭКГ получены данные об отсутствии существенной динамики частоты сердечных сокращений и увеличения частоты суправентрикулярных нарушений ритма, сердца в зависимости от менопаузы, что ранее на основе этой методики детально не исследовалось.

Основные положения, выносимые на защиту.

1. Уровни офисного артериального давления и амбулаторных показателей АД в преи постменопаузе достоверно выше, чем у менструирующих женщин независимо от возраста, антропометрических параметров, факта гипотензивной терапии и ряда поведенческих факторов.

2. Частота офисной артериальной гипертензии и повышенного артериального давления при суточном мопиторировании возрастают в период пременопаузы в 1,5 раза и в постменопаузе в 1,8 раза, при этом ассоциация гипертензии с менопаузой не зависит от других факторов.

3. У женщин в диапазоне 40 — 59 лет возрастная динамика частоты сердечных сокращений и встречаемости суправентрикулярных нарушений ритма сердца разнонаправлены. Холтеровские показатели ЧСС в обследуемой выборке снижаются с возрастом, а встречаемость суправентрикулярных аритмий возрастает.

4. Не обнаружено динамики ЧСС и увеличения встречаемости или частоты суправентрикулярных аритмий в связи с менопаузой при суточном мониторировании у женщин 40 — 59 лет. Встречаемость желудочковых аритмий и частота желудочковой экстрасистолии в обследованной выборке положительно ассоциированы с менопаузальным статусом.

Практическая значимость работы.

1. Полученные данные о независимой связи повышения артериального давления с менопаузой, а также результаты суточного мониторирования I по выявлению, дифференциации категорий гипертензии и оценке контроля АД в преи постменопаузе могут быть использованы в практике работы кардиологического и эндокринологического профиля, что позволит повысить эффективность лечения артериальной гипертензии.

2. Выявленная меньшая эффективность контроля суточного профиля АД у гипертензивных женщин в пременопаузе, по сравнению с постменопаузой, определяет коррекцию диагностического и лечебного подходов к артериальной гипертензии у женщин в этот период. 3. Данные о вкладе артериального давления и метаболических нарушений в учащение суправентрикулярных нарушений ритма сердца в менопаузе могут быть использованы при выборе терапевтической тактики. Апробация работы.

Материалы диссертации представлены на I съезде терапевтов Сибири и Дальнего Востока (Новосибирск, 2005), Региональной научнопрактической конфереции «Артериальная гипертония: органные поражения и сопутствующая патология. Современное состояние проблемы» (Томск, 2006), Всероссийской научно-практической конференции «Перспективы кардиологии в свете достижений медицинской науки» (Москва, 2007 г.), а также на заседаниях научно-практического общества врачей функциональной диагностики (Новосибирск, 2005 г., 2007 г.). Апробация диссертации состоялась на межлабораторном семинаре ГУ НИИ Терапии СО РАМН 03 октября 2007 г. Публикации.

Основные положения диссертации представлены в 7 печатных работах. 1. Кравченко О. В. Особенности артериальной гипертензии при суточном монито-рировании артериального давления у женщин в период преи постменопаузы/О.В.Кравченко// Бюллетень СО РАМН.-2006.-№ 4 (122).-С.146−150;

2. Суточный профиль частоты сердечных сокращений, нарушений ритма сердца и депрессия сегмента ST при холтеровском монитерировании у женщин в зависимости от менструального статуса/Кравченко О.В., Лютова Ф. Ф, Щербакова Л. В., Малютина C.K.II Сибирский медицинский журнал.-2007. № 4(22).-С.99−105.

3. Кравченко О. В. Суточный профиль АД и нарушения сердечного ритма у женщин в период пре-, менои постменопаузы/Кравченко О.В., Малютина С. К., Лютова Ф.Ф.//1 Съезд терапевтов Сибири и Дальнего Востока: тез док.-Новосибирск, 2005, — С. 358.

4. Кравченко О. В. Особенности суточного профиля АД у женщин в период пре-, менои постменопаузы/ Кравченко О. В., Малютина С. К., Лютова Ф.Ф.// Артериальная гипертония: органные поражения и сопутствующая патология. Современное состояние проблемы: тез.докл. науч.-практ. конф.врачей.-Томск, 2006;С.52−53.

5. Кравченко О. В. Выявление артериальной гипертензии и сравнительный анализ показателей суточного профиля артериального давления у женщин в пре-, менои постменопаузальном периоде/Кравченко О.В., Малютина С. К., Лютова Ф.Ф.// Актуальные проблемы сердечно-сосудистой патологии: тез. науч.-практ. конф. врачей.-Кемерово, 2006;С.50−51.

6. Кравченко О. В. Суточный профиль ЧСС, АД и нарушения ритма по I данным суточного мониторирования у женщин в постменопаузе/ Кравченко О. В., Малютина С. К., Лютова Ф. Ф., Щербакова Л.В.// Перспективы кардиологии в свете достижений медицинской науки: тез.докл. Всероссийской науч.-практ. конф.-Москва, 2007;С. 4.

7. Кравченко О. В. Особенности суточного профиля ЧСС, нарушений ритма и депрессии сегмента ST по данным холтеровского мониторирования у женщин в период преи постменопаузы/ Кравченко О. В., Малютина С. К., Лютова Ф.Ф.// Кардиология без границ: тез.докл. Всероссийского конгресса.-Москва, 2007;С. 161. Объем и структура диссертации.

Диссертация состоит из введения, обзора литературы, материалов и методов исследования, глав собственных результатов исследования,-обсуждения, выводов, практических рекомендаций.

Список литературы

включает 84 отечественных и 116 зарубежных авторов. Работа изложена на 155 страницах, иллюстрирована 21 таблицами и 11 рисунками. Личный вклад автора.

Выводы.

1. В амбулаторной выборке женщин 40 — 59 лет средние уровни офисного систолического АД в преи постменопаузе, а диастолического АД в пременопаузе были выше, чем у менструирующих (р<0,05), независимо от возраста, антропометрических параметров, гипотензивной терапии и поведенческих факторов. Средние показатели дневного, ночного и 24-часового АД также независимо ассоциировались с менопаузой (р=0,001 — 0,045).

2. У женщин 40 — 59 лет в период постменопаузы в 1,8 раза возрастали частота офисной АГ, а также повышенного амбулаторного АД, и ассоциация гипертензии, включая критерии СМАД, с менструальным статусом была независима от других факторов.

3. Среди гипертензивных женщин 40 — 59 лет доля маскированной АГ составила около 1/10 части у менструирующих (3,7%) и в пременопаузе (6,3%), а в постменопаузе этот показатель был незначителен. Пропорция АГ «белого халата» была близка во все 3 фазы менструального статуса (от 11% до 14%).

4. У женщин 40 — 59 лет уровни офисного и амбулаторного АД, встречаемость и частота суправентрикулярных нарушений ритма сердца положительно ассоциированы с возрастом, а суточная ЧСС '.обратно связана с возрастом.

5. По данным холтеровского мониторирования в амбулаторной выборке1 женщин 40 — 59 лет при стандартизации с учетом возраста не выявлено, а ¦ ассоциации ЧСС с менструальным статусом. I I.

6. В обследуемой выборке при суточном мониторировапии с высокой частотой регистрировали суправентрикулярные экстрасистолии (95%) и тахикардии (40%). Встречаемость суправентрикулярных аритмий не возрастала в период менопаузы при меньшем среднем количестве СВЭ в час в постменопаузе (р=0,015). Встречаемость желудочковых нарушений ритма сердца возрастала в пременопаузе (р=0,025), среднее количество желудочковых экстрасистол в час в обследуемой группе не ассоциировалось с менопаузой.

Практические рекомендации.

1. Для выявления и эффективного контроля артериальной гипертензии у женщин в климактерическом периоде помимо офисных измерений АД целесообразно использовать СМАД с выделением категорий стабильной АГ, «маскированной АГ», АГ «белого халата» и дифференцированным подходом к их лечению.

2. Для полноценной коррекции уровней артериального давления отдельного внимания требует оценка показателей суточного профиля, в том числе характеристик нагрузки давлением (индексов времени).

3. При лечении климактерических пациентов целесообразно учитывать вклад АД и метаболических нарушений в увеличение встречаемости нарушений ритма сердца в менопаузе.

4. Учитывая выявление среди последовательных пациентов высокой пропорции женщин с безболевой депрессией БТ целесообразна тактика I дальнейшей дифференциальной диагностики ИБС и динамического наблюдения в этой группе.