Офтальмоскопия в непрямом красном свете

При исследовании дна глаза в красном свете офтальмохромоскопом, если сконцентрировать свет с помощью панкратной линзы, то вокруг фокально освещенного участка появляется светящийся ореол, обусловленный непрямым освещением. Мы использовали этот феномен для разработки методики офтальмоскопии в непрямом красном свете (1965).

В зоне непрямого освещения распространяется свет, отраженный под углом от склеры (так называемый регредиентный). На это указывает явление, которое мы обозначили как образование парадоксальной тени. Оно заключается в том, что если в данной зоне окажется какое-либо возвышение на поверхности сетчатки, например складка, то затененный склон складки будет обращен в сторону фокально освещенного участка, а освещенный склон окажется на противоположной стороне.

В зоне непрямого освещения в действительности распространяется свет не только отраженный от склеры, но и рассеянный в тканях дна глаза. В этом можно убедиться, наблюдая случаи кистевидной дегенерации сетчатки. Тончайшие перегородки между кистами в непрямом красном свете видны особенно отчетливо, как более светлые, чем фон, образования. Дно глаза при этом напоминает картину препарата, наблюдаемого под микроскопом «в темном поле». Такой вид освещения носит название непрямого бокового освещения. Следовательно, при офтальмоскопии в непрямом свете используются два вида освещения: регредиентное и непрямое — боковое.

С целью усиления контраста объектов в участке наблюдения при непрямом освещении нами совместно с С. М. Свердлиным разработан новый способ исследования глазного дна в непрямом свете путем проекции на дно глаза кольцевидного светового потока. (Водовозов А. М. Свердлин С.М. Авторское свидетельство № 1 084 021. — Бюлл. изобретений, 1984, № 13). Для этого на пути светового пучка по его оптической оси устанавливается непрозрачный диск, который проецируется на исследуемую зону. При этом значительно усиливается световой поток, освещающий участок непрямого освещения. Более светлые или более темные, чем фон, объекты контрастно выделяются в поле непрямого освещения.

Если в зоне непрямого освещения окажется какое-либо образование, оптически более плотное, чем окружающая его ткань, то оно, поглотив как рассеянный в тканях свет, так и отраженный от более глубоких слоев, обозначится очень отчетливо. Именно поэтому пигментные образования видны в этой зоне особенно хорошо. Если здесь оказываются объекты оптически менее плотные, чем окружающая ткань, они заметны как более светлые участки. Это дает возможность обнаружить в глубоких слоях сетчатки и в сосудистой оболочке такие очаги поражения, как, например, окончатые дефекты пигментного эпителия или глубокие друзы, которые при исследовании в обычном свете не проявляются и поэтому остаются незамеченными.

Нормальное глазное дно. При фокальном освещении, как мы уже указывали, на дне глаза виден освещенный участок в виде ярко-красного пятна. Вокруг этой ярко светящейся зоны наблюдается менее яркое кольцо, обусловленное непрямым освещением тканей дна глаза вокруг фокально освещенного участка.

Если освещенный участок переместить так, чтобы край его совпал с краем диска зрительного нерва, то диск, до этого погруженный в темноту, весь освещается непрямым светом. При этом создается своеобразная картина двух соприкасающихся светящихся дисков.

Сосуды в зоне непрямого освещения резко меняются. Они становятся плохо заметными на фоне дна и имеют вид несколько более темных, чем дно глаза, не совсем четко контурированных полосок. При освещении более крупных стволов сосудов непрямым светом у самой границы с фокально освещенным участком удается рассмотреть стенки сосуда, имеющие вид двух тонких светлых линий по бокам от кровяного столба.

Патологические изменения дна глаза. При изучении клинического значения и возможностей офтальмоскопии в непрямом красном свете оказалось, что этот вид исследования дает особенно ценные результаты при кистовидной дегенерации сетчатки, друзах сетчатки и зрительного нерва, очагах в сосудистой оболочке, пигментированных образованиях стенки сосудов и серозной отслойке как пигментного, так и нейроэпителия сетчатки.

Кистевидная дегенерация сетчатки. Известно, что кистевидная дегенерация сетчатки лучше всего видна в бескрасном свете или при исследовании с помощью щелевой лампы. Мы убедились, что при исследовании в непрямом красном свете можно получить ценные данные для распознавания патологических полостей в сетчатке при ее кистовидной дегенерации, в частности области желтого пятна. Как уже было сказано выше, в этом свете становятся видны перегородки между кистевидными полостями. Особенно хорошо кистевидная дегенерация видна в непрямом свете при кольцевидном освещении.

Друзы стекловидной пластинки и диска зрительного нерва относятся к таким изменениям дна глаза, которые не только лучше видны в непрямом красном свете, но в некоторых случаях могут быть обнаружены только при этом исследовании [Водовозов А.М., Свердлин С. М., 1978].

Скрытые очаги в сосудистой оболочке были описаны нами в 1965 г. В непрямом красном свете они проявляются в виде зоны просветления. Можно предположить, что это происходит только тогда, когда очаг в сосудистой оболочке оптически менее плотный, чем окружающая его непораженная ткань сосудистой оболочки. В этих случаях чаще всего речь идет о серозной отслойке пигментного эпителия. Подобные очаги в непрямом красном свете имеют вид светлого пятна, расположенного в зоне непрямого освещения. Если это пятно по размерам меньше зоны непрямого освещения, то в самой зоне появляется очень тонкий контур, соответствующий границе очага. Если фокально освещенный участок окажется у края такого очага, то весь очаг начнет светиться так же, как зона, освещенная непрямым светом.

Исследуя хориоретинальные очаги, мы находили, что относительно небольшой, видимый в обычном свете очаг иногда является центром большого скрытого хориоидального поражения. Этот большой очаг в сосудистой оболочке можно обнаружить только при исследовании в непрямом свете. Чаще всего при этом наблюдается серозная отслойка нейроэпителия, окружающая фиброзный центр очага.

Скрытые очаги имеют место при очаговых хориоретинитах, центральном серозном хориоретините и некоторых других очаговых поражениях дна глаза.

Пигмент и пигментированные образования при офтальмоскопии в непрямом свете видны значительно лучше, чем в обычном, и даже лучше, чем в диффузном красном свете. Это касается в первую очередь случаев, когда пигмент расположен в глубоких слоях сетчатки или в сосудистой оболочке.

При поисках пигмента в очагах, прикрытых экссудатом, офтальмоскопия в непрямом красном свете является незаменимым методом исследования. У большинства больных экссудативными хорио-ретинитами при исследовании в непрямом свете начало пигментации очага можно обнаружить намного раньше, чем пигмент становится виден при любом другом виде исследования. Особенно ценен метод при выявлении окончатых дефектов в пигментном слое.