Сравнительная характеристика регенерации желудочно-кишечных анастомозов при различных вариантах швов (экспериментальное исследование)

На протяжении всего периода существования абдоминальной хирургии в эксперименте и клинике проводились многочисленные исследования по усовершенствованию не только техники операций на полых органах пищеварительной системы, но и разработки различных видов кишечного шва. Оценке преимуществ и недостатков различных способов наложения кишечного шва для восстановления желудочно-кишечной непрерывности всегда придавалось первостепенное значение [126].

Несмотря на успехи медикаментозной терапии язвенной болезни, достигнутые в последние годы, хирургическое лечение ее осложнений, число которых имеет лишь небольшую тенденцию к снижению, остается актуальным [66]. Вместе с тем, сама резекция желудка сопровождается осложнениями, среди которых одним из самых тяжелых является несостоятельность анастомоза [7, 60, 101]. Причину расхождения кишечных швов анастомозов связывают с анастомозитом, который рассматривают как начальную стадию большинства осложнений после операции на желудке. По мнению М. П. Постолова [101], после каждой операции резекции желудка, в той или иной степени возникает воспалительный процесс в области анастомоза, главным образом в слизистой оболочке.

В основе анастомозита лежит воспалительная реакция на операционную травму. Данную реакцию в настоящее время характеризую как синдром системного воспалительного ответа. И хотя последний обсуждается, главным образом, как результат дисбаланса во взаимодействии прои противовоспалительной реакции организма, индуцированной эндои экзотоксинами микроорганизмов, цитокинами и медиаторами при сепсисе, тем не менее, она может быть обусловлена и неинфекционными факторами, в том числе, и таким сильным раздражителем, каким является оперативное вмешательство [34, 44, 144].

Поэтому рассмотрение морфогенеза регенерации желудочно-кишечных анастомозов в свете современных представлений о синдроме системного воспалительного ответа, установление причин развития краевого некроза и прогрессирования экссудативной фазы воспаления в зоне восстановления желудочно-кишечной непрерывности при различной технике наложения кишечного шва в эксперименте является своевременным и актуальным для абдоминальной хирургии. Отсюда вытекают цель и задачи наших исследований.

Цель и основные задачи исследования Цель исследования — изучить сравнительную характеристику регенерации желудочно-кишечных анастомозов при различных вариантах кишечных швов в эксперименте.

Для достижения цели поставлены следующие задачи:

1. Дать сравнительный анализ различной техники наложения кишечного шва при восстановлении желудочно-кишечной непрерывности в эксперименте.

2. Определить роль кишечного шва при формировании культи желудка и желудочно-кишечных анастомозов в возникновении ранних послеоперационных осложнений.

3. Установить причины развития анастомозита в желудочно-кишечных анастомозах.

4. Обосновать эффективность прецизионного серозно-мышечно-подслизистого кишечного шва без захвата слизистой оболочки.

Научная новизна В результате научного исследования впервые: — доказана роль развития капилляротрофической недостаточности системы микроциркуляции слизистой оболочки культи желудка и желудочно-кишечного анастомоза на течение раневого процесса при различной технике наложения кишечного шва- - рассмотрен процесс регенерации в желудочно-кишечном анастомозе в свете современных представлений о синдроме системного воспалительного ответа.

В работе проведен анализ возможных вариантов регенерации желудочно-кишечных анастомозов. Установлена зависимость между видом кишечного шва, степенью повреждения слизистой оболочки и сроков ее эпителизации. Описаны морфологические особенности вторичной и первичной регенерации, а также регенерации по смешанному типу.

Практическая значимость работы.

Проведен в эксперименте сравнительный анализ используемых в клинике кишечных швов для создания желудочно-кишечной непрерывности. Дано обоснование развития первичной и вторичной регенерации, а также регенерации по смешанному типу в желудочно-кишечных анастомозах. Хорошие результаты использования прецизионного серозно-мышечно-подслизистого кишечного шва без захвата слизистой оболочки позволяют рекомендовать его к широкому использованию в хирургии. Выполненное исследование имеет принципиальное значение для предупреждения развития ранних послеоперационных осложнений в клинике при операции резекции желудка, таких как: анастомозит, лигатурные язвы, прорезывание швов, несостоятельность анастомоза, перитонит.

Основные положения, выносимые на защиту:

1. Развитие анастомозита является закономерным проявлением синдрома системного воспалительного ответа на операционную травму, возникшую в процессе создания желудочно-кишечной непрерывности.

2. Заживление желудочно-кишечного анастомоза вторичным натяжением является следствием выраженной воспалительной реакции, обусловленной капилляротрофической недостаточностью системы микроциркуляции слизистой оболочки.

3. Первичная регенерация при восстановлении желудочно-кишечной непрерывности однорядным прецизионным серозно-мышечно-подслизистым кишечным швом достигается благодаря минимальному повреждению слизистой оболочки, адаптированной за счет широко выделенного подслизистого слоя.

4. Регенерация кишечного анастомоза по смешанному типу характеризуется тем, что при ней между лигатурами наблюдается заживление первичным натяжением, благодаря минимальному повреждению слизистой оболочки, а в области лигатур — вторичным.

Внедрение результатов работы в практику.

Результаты исследования внедрены в практическую деятельность хирургических отделений МУЗ «Городская больница № 2» Управления здравоохранения Администрации г. Сочи. Основные положения диссертации используется в учебно-педагогическом процессе при чтении курсов лекций на кафедре хирургии факультета последипломного образования Кубанского государственного медицинского университета.

Апробация работы.

Материалы диссертации доложены и обсуждены на: I Всероссийской научно-практической конференции патологоанатомов (Орел, май 2005 г);

Всероссийской научно-практической конференции «Современные проблемы клинической патоморфологии» (С. Петербург, октябрь 2005 г.);

Всероссийской научно-практической конференции хирургов, посвященной 80-летию со дня рождения А. В. Земляного (С. Петербург, октябрь 2005 г.);

II съезде Российского общества патологоанатомов (Москва, апрель 2006 г) — межкафедральном заседании кафедр госпитальной хирургии и патологической анатомии Московского государственного медико-стоматологического университета (Москва, май 2006 г.).

Публикации.

По теме диссертации опубликовано 5 научных трудов, в том числе 4 тезисов докладов на всероссийских конференциях и съезде, 1 статья в журнале, включенном в перечень ВАК.

Структура и объем диссертации

Диссертационная работа изложена на 130 страницах и состоит из введения, обзора литературы, материалов и методов исследования, 3-глав собственных исследований и их обсуждения, заключения, выводов, практических рекомендаций, приложения и списка литературы, включающего 140 отечественных и 36 зарубежных источников. Диссертация содержит 44 микрофотографии, 3 таблицы, 9 рисунков и схем.

ВЫВОДЫ.

1. В основе регенерации желудочно-кишечных анастомозов лежит совокупность процессов возникновения и развития содружественного функционирования морфологических структур в условиях формирования желудочно-кишечной непрерывности с помощью кишечного шва, техника, наложения которого оказывает существенное влияние на исход заживления.

2. Двухрядный кишечный шов, сформированный в первом ряду швами Альберта или Шмидена, а во втором — серозно-мышечными швами Ламбера обеспечивает заживление желудочно-кишечного анастомоза вторичным натяжением вследствие выраженной воспалительной реакции, обусловленной капилляротрофической недостаточностью системы микроциркуляции слизистой оболочки. При этом фаза воспаления раневого процесса затягивается до 7−9 дней, а фаза регенерации, образования и созревания грануляционной ткани носит отсроченный характер.

3. Капилляротрофическая недостаточность — типовая форма патологии системы микроциркуляции слизистой оболочки проявляется дистрофическими изменениями клеток и характеризуется отклонением параметров тканевого, и гуморального гомеостаза. Основной причиной ее развития является травматический отек тканей, который нарушает устойчивость микрогемодинамики и постоянство межклеточной среды, а также оптимальное трофическое обеспечение жизнедеятельности слизистой, соответствующее ее функциональному состоянию и потребностям.

4. Однорядный прецизионный серозно-мышечноподслизистый кишечный шов способствует заживлению желудочно-кишечного анастомоза первичным натяжением в течение 7−9 суток. Первичная регенерация при восстановлении желудочно-кишечной непрерывности данным способом достигается благодаря минимальному повреждению слизистой оболочки, адаптированной только за счет широко выделенного подслизистого слоя.

5. Однорядный кишечный шов Пирогова-Матешука по характеру заживления анастомоза занимает промежуточное положение между двухрядным и однорядным прецизионным серозно-мышечно-подслизистым швами. При этом между лигатурами, благодаря минимальному повреждению слизистой оболочки, фаза воспаления раневого процесса завершается к 5 дню, а в области лигатур она затягивается до 7−9 дней, как при двухрядном шве.

6. Развитие анастомозита является закономерным проявлением синдрома системного воспалительного ответа на операционную травму, возникшую в процессе создания желудочно-кишечной непрерывности. При первичной регенерации воспалительный процесс ограничивается зоной повреждения, при вторичной — сопровождается про-грессированием анастомозита с развитием прорезывания и возможной несостоятельности швов анастомоза.

7. Техника наложения однорядного прецизионного серозно-мышечноподслизистого кишечного шва обеспечивает минимальную травматизацию слизистой оболочки, предупреждает развитие капил-ляротрофической недостаточности ее системы микроциркуляции и как следствие — ранних послеоперационных хирургических осложнений.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ.

1. Использование прецизионного серозно-мышечноподслизистого шва позволяет достичь: плотного соприкосновения всех слоев анастомоза, в том числе и слизистой оболочкиадаптации одноименных слоев соустьяминимальной травматизации краев анастомоза, что позволяло избежать краевого некроза. Это достигается тем, что нить провизорного шва проходит волнообразно через выделенный до 1 см футляр подслизисто-слизистых слоев, фиксируя их и закрывая просветы анастомозируемых органов.

2. Предлагаемый способ наложения кишечного шва осуществляется следующим образом. Под зажимами Кохера, наложенными на концы резецированных участков желудочно-кишечного тракта, рассекаются серозно-мышечные слои передней и задней стенок, выделяется подслизистый слой шириной до 1 см. Атравматической иглой с нитью № 3/0−4/0 прошиваются сосуды подслизистого слоя. Проксимальный и дистальный концы изоперистальтически сопоставляются сближением зажимов Кохера. На подслизисто-слизистые слои стенок анастомозируемых органов накладывается провизорный волнообразный шов атравматической иглой № 2/0−3/0. Между зажимами и провизорным швом на уровне подслизистого слоя иссекаются избытки раздавленных тканей, слизистую обрабатывается йодом. На брыжеечный и про-тивобрыжеечный край накладываются прецизионные серозно-мышечноподслизистые швы, завязываются и вместе с провизорным швом одноименных сторон берутся на держалки. В условиях дозированного натяжения передняя полуокружность ушивается прецизионными узловыми серозно-мышечноподслизистыми швами. Подслизистый слой и слизистая погружаются за счет провизорного шва тракци-ей вниз при завязывании прецизионных швов. Все швы накладывются с интервалом 4−5 мм.

Ill.

3. Техника конструкции прецизионного шва погружная, обладает пластическими свойствами. Серозные оболочки вворачиваются в результате тракции провизорного шва вниз, моделируя линию анастомоза, что достаточно выгодно в функциональном отношении. Провизорный шов временный и удаляетсяся после окончания формирования анастомоза. В данном способе наложения кишечного шва основная нагрузка приходится на наиболее прочный подслизистый слой.