Материалы и методы

Нами было проведено одномоментное исследование, которое включало в себя несколько этапов:

• · исследование уровня знаний у студентов медицинских вузов, врачей и организаторов здравоохранения в области фармакогенетического тестирования;
• · исследование коммерческого российского рынка лабораторий, выполняющих фармакогенетическое тестирование для подбора дозы варфарина;
• · анализ доступности фармакогенетического тестирования в субъектах РФ;
• · оценка экономического преимущества фармакогенетического подхода к дозированию варфарина по сравнению с традиционным.

Для изучения уровня компетентности медицинских работников в области фармакогенетики был проведен анонимный опрос 316 студентов 5-го и 6-го курсов лечебного факультета ММА им. И. М. Сеченова и РГМУ им. Н. И. Пирогова (118 мужчин и 198 женщин, средний возраст 23,08 ± 2,005 года) и 178 врачей и организаторов здравоохранения из различных субъектов Российской Федерации (70 мужчин и 108 женщин, средний возраст 40,83 ± 11,1 лет). Среди опрошенных врачей и организаторов здравоохранения, 33,6% работают в городских больницах на территории РФ, 11,7% - в городских поликлиниках, 9,5% - в центральных районных больницах, 7,9% - в ФГУ, 7,3% - в научно-исследовательских институтах, 5% - в высших учебных заведениях, остальные участники исследования — в других лечебных учреждениях (диспансеры, диагностические центры, ведомственные больницы и больницы восстановительного лечения).

Участникам исследования предлагалось ответить на 17 (для студентов) и 15 (для врачей и организаторов) вопросов анонимной анкеты, на предмет осведомленности о фармакогенетическом тестировании. Перед началом тестирования всем участникам давались четкие инструкции о правильности заполнения анкет, после чего начиналось анкетирование. После сбора анкет данные вводились в общую базу и обрабатывались при помощи программы SPSS для Windows v. 15.

Для анализа коммерческого рынка фармакогенетического тестирования осуществлялся поиск в сети Интернет с помощью поисковой системы Google лабораторий и медицинских центров, предлагающих на коммерческой основе фармакогенетическое тестирование больных для выявления индивидуальной чувствительности к варфарину (при этом использовались ключевые слова: «варфарин», «фармакогенетика», «фармакогенетическое тестирование», «CYP2C9», «VKORC1»). Далее оценивались характеристики фармакогенетического тестирования для выявления индивидуальной чувствительности к варфарину, которое предлагалось лабораториями, исходя из информации на официальных сайтах лабораторий и телефонного интервьюирования их справочной службы по специально разработанной схеме:

• 1. Проводится ли в лаборатории фармакогенетический тест на выявление у пациента полиморфизмов генов CYP2C9 и VKORC?
• 2. Какова его стоимость?
• 3. Сроки выполнения?
• 4. Какой тип заключения выдаётся лабораторией?
• 5. Даются ли рекомендации по дозированию варфарина?

В исследование доступности фармакогенетического тестирования в субъектах РФбыли включены 20 ведущих клинических фармакологов из разных субъектов РФ. Им были направлены письма (по электронной почте и почте России), содержащие экспертную карту, включающую в себя вопросы на темудоступности фармакогенетического тестирования в данном регионе, с предложением заполнить карту и отправить обратно адресату. На данный момент времени, разосланы 25 экспертных карт и получено 8 ответов из следующих областей: Владимирская, Челябинская, Смоленская, Московская, Белгородская, Ленинградская, из Приморского и Хабаровского края.

Обработка и анализ полученных ответов проводился при помощи программы SPSSforWindowsv. 13.

Далее проводилась оценка стоимости лечения пациентов с постоянной формой мерцательной аритмии варфарином.В ретроспективное исследование (группа 1) были включены 82 человека (женщин — 47,56%, мужчин — 52,43%) с постоянной формой мерцательной аритмии, при которой показан прием варфарина. Средний возраст больных, включенных в исследование, составил 63,4 ± 10,3 года. Сопутствующие заболевания — тромбоэмболия легочной артерии, тромбоз ЛЖ, ревматоидный порок, ишемическая болезнь сердца, инфаркт миокарда. Пациентам, включенным в исследование, назначалась терапия варфарином с начальной дозы — 5 мг. Далее по схеме (см. схема № 1) производилась коррекция дозы до достижения нормы уровня МНО.

Таблица Подбор дозы варфарина.

В проспективное исследование (группа 2) было включено 77 пациентов (33 женщины (42,9%) и 44 мужчины (57,1%)) с постоянной формой мерцательной аритмии, при которой показан прием варфарина. Средний возраст пациентов составил 60 ± 12 лет. Сопутствующие заболевания — сахарный диабет, тромбоз глубоких вен, тромбоз поверхностных вен, острое нарушение мозгового кровообращения, острый инфаркт миокарда. После включения в исследование у пациентов производился забор крови для проведения генетического тестирования с целью выявления «медленных» аллельных генов CYP2C9. После завершения тестирования проводилось определение международного нормализованного отношения (МНО), которое необходимо для дальнейшего подбора и коррекции дозы варфарина. После этого, определялась расчетная доза, с которой необходимо начинать лечение пациента. При выявлении гетерозиготного носительства медленных аллельных вариантов начинали терапию варфарином с дозы 2,5 мгсутки, при выявлении гомозиготного носительства — 1,25 мгсутки. Далее производилась коррекция дозы по уровню МНО для достижения целевых значений МНО в двух смежных анализах.

Нами рассчитывались затраты на лечение пациентов в обеих группах.

Для изучения экономических затрат на лечение кровотечений были разработаны карты экспертной оценки ведения пациентов скровотечениями следующих локализаций, отмеченными у исследуемых групп: геморроидальным, гемофтальмом и гемартрозом, в связи с отсутствием федеральных стандартов оказания медицинской помощи по данным видам кровотечений. По каждой из нозологий карты заполнялись ведущими специалистами (3−4 специалиста по каждому кровотечению) федеральных лечебных учреждений. Далее стоимость медицинских услуг рассчитывалась по тарифам ОМС. Также в исследуемых группах отмечены желудочно-кишечные кровотечения и острое нарушение мозгового кровообращения, стоимость которых (за законченный случай) получена из тарифов ОМС на оказание стационарной помощи. С учётом произведенных калькуляций была посчитана средняя стоимость лечения по каждому кровотечению и общие расходы на лечение пациентов (с учётом кровотечений) в обеих группах.