Неспецифическая профилактика ИСМП

Неспецифическая профилактика ИСМП — достаточно емкое понятие, которое включает организационные, технические, эпидемиологические, дезинфекционно — стерилизационные, микробиологические, санитарно — гигиенические, планировочные, клинические мероприятия. [4].

Основные профилактические мероприятия направлены на второе звено эпидемиологического процесса — механизмы, пути распространения инфекции и факторы передачи. [4].

Неспецифические мероприятия:

• · архитектурно-планировочные;
• · санитарно-технические;
• · санитарно-профилактические (противоэпидемические);
• · дезинфекционно-стерилизационные. [2]

Архитектурно-планировочные мероприятия.

• · использование современных, отвечающих санитарно-гигиеническим требованиям, архитектурно-планировочных решений при строительстве и реконструкции зданий организаций здравоохранения;
• · рациональное размещение функциональных подразделений по этажам и корпусам с учетом требований противоэпидемического режима;
• · выполнение требований и рекомендаций по устройству инфекционных отделений, операционных блоков, родильных залов и др. Особое внимание следует уделять устройству амбулаторно-поликлинических учреждений и отдельных кабинетов;
• · соблюдение санитарных норм и правил размещения оборудования и эксплуатации помещений с соблюдением принципа функционального зонирования;
• · оптимизация разграничения потоков с различной степенью эпидемической опасности при организации движения персонала, пищи, белья, инструментов, отходов и др. [2]

Санитарно-технические мероприятия.

· обеспечение водоснабжения, вентиляции, отопления и освещения организаций здравоохранения в соответствии с санитарно-гигиеническими нормами и правилами. [2].

Санитарно-профилактические (противоэпидемические) мероприятия:

• · обеспечение соответствия класса чистоты помещений в лечебно-профилактической организации проводимым в них производственным процессам;
• · реализация адекватных изоляционно-ограничительных мероприятий;
• · обеспечение условий, необходимых для соблюдения требований по обработке рук медицинского персонала, операционного и инъекционного полей, санитарной обработке кожных покровов пациентов, по организации текущей и заключительной дезинфекции, предстерилизационной очистке и стерилизации изделий медицинского назначения;
• · внедрение современных технологий уборки помещений;
• · соблюдение противоэпидемических требований и санитарных норм по сбору, временному хранению, обеззараживанию (обезвреживанию) и удалению медицинских отходов;
• · внедрение современных технологий приготовления, транспортировки и раздачи пищи;
• · соблюдение правил личной гигиены и санитарных норм ухода за больными;
• · соблюдение бельевого режима, более широкое применение одноразового белья, одежды для медицинского персонала и текстильных изделий, применяемых для ухода за пациентами;
• · обеспечение должных санитарно-гигиенических условий на рабочих местах медицинского персонала;
• · проведение санитарно-просветительной работы среди пациентов стационаров. [2]

Дезинфекционно-стерилизационные мероприятия.

• · максимальная замена изделий многократного применения на изделия однократного применения;
• · организация в учреждениях здравоохранения централизованных стерилизационных отделений (ЦСО), отвечающих современным требованиям;
• · обработка (дезинфекция, предстерилизационная очистка) изделий медицинского назначения, в том числе эндоскопов с использованием моюще-дезинфицирующих машин;
• · стерилизация изделий медицинского назначения с использованием оборудования на основе новых стерилизующих агентов (холодная плазма и др.);
• · обеззараживание и очистка воздуха с использованием эффективных, безопасных для медицинского персонала и пациентов средств и оборудования;
• · применение высокоэффективных и малотоксичных средств дезинфекции, стерилизации, дезинсекции и дератизации;
• · использование эффективных и малотоксичных, удобных в применении кожных антисептиков для обеззараживания рук медицинских работников и кожного покрова пациентов. [2]

Дезинфекция, предстерилизационная обработка и стерилизация изделий медицинского назначения являются важными мероприятиями, направленными на предотвращение внутрибольничных инфекций среди больных и персонала.

Дезинфекция — ряд мероприятий, которые проводятся с целью уничтожить возбудителя инфекции и разрушить токсины на объектах внешней среды [7].

Существует несколько методов проведения дезинфекции:

• > Механический: удаление настилов.
• > Физический: обработка УФ-лампами, кипячение белья, посуды, солнечные свет, высушивание, водяной пар, кипячение, обжиг и прокаливание, сжигание, глажение)
• > Химический: применение дезинфицирующих растворов. [7] Химические дезинфицирующие вещества:
  • 1. хлорсодержащие препараты (хлорная известь, хлорамин Б, гипохлорит кальция, гипохлорит натрия, получаемый электрохимическим путем и др.;
  • 2. окислители (перекись водорода с моющим средством и без него, перманганат калия);
  • 3. фенолы (карболовая кислота, лизол);
  • 4. йод и йодоформ (йод + ПАВ);
  • 5. соли тяжёлых металлов (сулема, диоцид, мертиолят);
  • 6. поверхностно-активные вещества — ПАВ (сульфанол);
  • 7. четвертичные аммониевые соединения — ЧАС (мирамистин, роккал, бензалкония хлорид и др.)
  • 8. спирты (70% этанол);
  • 9. альдегиды (глютаровый, формальдегид — формалин);
  • 10. красители (бриллиантовый зеленый, метиленовый синий);
  • 11. кислоты (салициловая, борная и др.). [6]

В настоящее время в медицине применяют препараты для дезинфекции широкого спектра действия, которые эффективны в отношении бактерий, вирусов, спор, патогенных грибов. Это одновременно моющие и дезинфицирующие средства. Многие из них можно использовать многократно.

¦ «Премиум» — экологически безопасен, дезинфицирует, также можно использовать как моющее средство (Приложение 1).

¦ «Бактол форте» высококонцентрированный комплексный препарат. (Приложение 2).

¦ «Клинекс» кожный антисептик, раствор можно использовать для экстренной дезинфекции поверхностей. (Приложение 3).

¦ «Дез Таб» — очень экономичный и универсальный, выпускается в виде таблеток и гранул с хлором. (Приложение 4).

¦ Дезинфицирующее средство «Ника» — обладает дополнительным моющим эффектом и безопасно для здоровья человека. Можно использовать в детских учреждениях, на предприятиях общественного питания. (Приложение 5).

В лечебном учреждении можно использовать только те медицинские дезинфицирующие средства, которые разрешены департаментом Госсанэпиднадзора.

>Комбинированный: сочетание нескольких методов. [7].

Стерилизация — это полное уничтожение вегетативных форм микроорганизмов и их спор в различных материалах. Методы стерилизации и применяемая для этого аппаратура отражены в Приложении 6. [6].

Современные средства стерилизации отражены в Приложении 7. [6].

ИСМП — гнойно — септические осложнения Инфекции, связанные с оказанием медицинской помощи, являются проблемой для медицинских организаций всего мира. Более трех четвертей ИСМП представлены раневыми гнойно — септическими осложнениями (далее ГСО). Несмотря на достижения науки и практики в области разработки инновационных технологий при осуществлении хирургических вмешательств, производства и применения новейших антибиотиков, антисептиков и дезинфектантов проблема возникновения ГСО не становится меньше, а наоборот, обострятся. Немаловажную роль в этом играет селексция устойчивых к антибиотикам и дезинфектантам госпитальных штаммов, циркулирующих в хирургических отделениях, так называемых персистеров, выживающих бактерий, способных воспроизводить такую же популяцию. Удельный вес устойчивой оппортунистической микрофлоры год от года растет и составляет 50−80% от всей выявленной микрофлоры пациентов и внутрибольничной среды в ряде хирургических и реанимационных отделений. Вопросы профилактики требуют к себе пристального внимания специалистов разного профиля: клиницистов, микробиологов, клинических фармакологов, эпидемиологов, санитарных врачей, дезинфектологов, инженеров, архитекторов, производителей медицинской техники и изделий. Иными словами, речь идет о проблеме, требующей мультидисциплинарного подхода. ГСО не подлежат специфической профилактике. В этом случае речь идет о способах и методах неспецифической профилактики ИСМП. [4].

Санитарно-гигиенические аспекты профилактики ИСМП включают требования к архитектурно — планировочным решениям медицинской организации. В БУЗ УР «Можгинская РБ МЗ УР» архитектурно-планировочные и конструктивные решения зданий и помещений для медицинской деятельности обеспечивают оптимальные условия для осуществления лечебно-диагностического процесса, соблюдается санитарно — противоэпидемический режим и режим труда медицинского персонала. Созданы условия для удобного доступа и комфортного пребывания маломобильных групп населения. Структура, планировка и оборудование помещений обеспечивает плотность технологических процессов и исключает возможность перекрещивания потоков с различной степенью эпидемиологической опасности. [4].

Подразделения (помещения) с асептическим режимом, палатные отделения, отделение лучевой диагностики и терапии, другие подразделения с замкнутым с замкнутым технологическим циклом (лаборатория, пищеблок, ЦСО) не должны быть проходные. [4].

Основные гигиенические принципы планирования ЛПО обеспечивают правильную организацию воздухообмена, исключают возможность контаминации чистого белья, инструментов и оборудования, предусматривают отдельные потоки движения пациентов и персонала. Эти положения достигаются:

• — планировочным размещением по этажам «чистых» помещений под «чистыми», «грязных» под «грязными»
• — соблюдением поточности технологических процессов с разной степенью эпидемиологической опасности, исключающей пересечения «чистых» и «грязных» процессов (принцип «черно-белого» разделения)
• — в «грязных» помещениях — преобладание вытяжки над притоком, в «чистых» — преобладание притока над вытяжкой. [4]

Во избежание нарушения гигиенических принципов планировки администрация ЛПО не имеет право самостоятельно изменять функциональное назначение помещений и проводить перепланировку без согласия с органами Роспотребнадзора. [4].

Нарушением гигиенических принципов является также проведение ремонтных работ в присутствии пациентов, что не только ухудшает условия их пребывания в ЛПО, но и приводит к риску возникновения и распространения ИСМП. [4].

Эффективная работа системы вентиляции имеет огромное значение в профилактике ИСМП, т.к. она обеспечивает допустимые уровни бактериальной обсемененности воздушной среды помещения, в зависимости от их функционального назначения, и нормируемые параметры микроклимата (температура, относительная влажность и скорость движения воздуха). Системы механической приточно — вытяжной вентиляции должны быть паспортизованы. [4].

По микробной обсемененности воздуха все помещения подразделяются на 4 класса:

класс, А — чистое помещение (КОЕ/м³ — 200 — до начала работы; КОЕ/м³ — 500 — во время работы, S. aureus не допускается);

класс Б — чистое помещение (КОЕ/м³ — 500 — до начала работы, КОЕ/м³ — 750 — во время работы; S. aureus не допускается);

класс В — условно — чистые помещения, количество микроорганизмов не нормируется;

класс Г — «грязные помещения» — количество микроорганизмов не нормируется. [4].

Для обеспечения заданной чистоты воздуха применяются устройства по очистке и обеззараживанию воздуха:

• ? фильтры высокий эффективности (Н11-H14), устанавливаются перед входом воздуха в помещение;
• ? ультрафиолетовые облучатели разной модификации (с циркуляцией и без циркуляции воздуха)
• ? ламинары — устройства, подающие направленный поток почти стерильного воздуха. [4]

Ламинарный или однонаправленный поток воздуха, подаваемый с определенной скорость, предотвращает попадание инфекции в зону операции. Ламинары устанавливаются над операционным столом или койкой в палатах для иммунокомпрометированных пациентов (ожеговые, для больных муковисцидозом и ВИЧ-инфекцией, гематологических). [4].

Существует современная модификация инструментальных столов для операционных с устройством боковых ламинаров, которые обеспечивают практически стерильный воздух в зоне инструментального стола, что является черезвычайно важным для поддерживания асептического режима в операционной. [4].

В медицинских организациях, общей площадью не более 500 м², в помещениях классов чистоты Б и В (кроме рентгенкабинетов, кабинетов компьютерной и магнитно — резонансной томографии) допускается естественное проветривание без устройства механической системы вентиляции. [4].

Вне зависимости от наличия системы механической вентиляции, во всех производственных помещениях (за исключением помещений класса А) и палатах должна быть предусмотрена возможность естественного проветривания. [4].

Подытоживая вышеизложенное, можно коротко резюмировать мероприятия, направленные в основном на разрыв воздушно-капельного механизма распространения инфекции:

• > соответствие планировки санитарным нормам;
• > разделение «чистых» и «грязных» потоков;
• > оборудование механической приточно-вытяжной вентиляции системами «поток», бактерицидными фильтрами, ламинарными устройствами;
• > организация правильного воздухообмена путем шлюзования (обеспечение подпора воздуха между отделениями, между отделениями и лифтовыми холлами, между палатами и коридорами палатных отделений);
• > использование масок из нетканого материала. [4]

Остановимся на мероприятиях, направленных на разрыв контактно-бытового механизма передачи ИСМП. [4].

Дезинфекционные и стерилизационные мероприятия являются ведущими в неспецифической профилактике ИСМП, связанных с данным механизмом распространения инфекции. Исключение составляет лишь обеззараживание воздуха при воздушно — капельном механизме передачи инфекции. Но и здесь мы можем говорить об опосредованной профилактике контактного механизма, поскольку микроорганизмы из воздуха оседают на различные поверхности, в том числе на инструментальные столы, предметы ухода, одежду пациентов и персонала и т. д. [4].

Поскольку руки персонала являются основными факторами передачи инфекции более чем в 50% случаев, то соблюдение правил гигиенической обработки рук персонала перед и после каждой манипуляции у пациента поможет резко снизить уровень ИСМП. Для этих целей предусматривается установка дозаторов с кожным антисептиком для гигиенической обработки рук перед входом в палату, перед входом в отделения (в первую очередь реанимации, нейрореанимации, интенсивной терапии), установка дозаторов с антисептиком у каждой койки реанимационного больного и послеоперационного больного, а также использование карманных дозаторов при медицинских обходах. [4].

С целью предотвращения перекрестного инфицирования при проведении перевязок в перевязочных необходимо проводить текущую дезинфекцию после каждого пациента (обработка перевязачного стола, смена одноразовых фартуков или обработка многоразовых, гигиеническая обработка рук персонала), соблюдение очередности перевязок. [4].

Использование нетканого одноразового белья, позволяющего в 3 раза снизить уровень послеоперационных осложнений. [4].

Дискутабельным остается вопрос удаления волос перед операцией. За рубежом в ряде клиник не проводит эту манипуляцию, т.к. считают, что это не отражается на уровне послеоперационных осложнений. Но в случае такой необходимости используются хирургические аппликаторы, клиперы (не травмируют кожу), депиляционные кремы. [4].

Для закрытия операционного поля применяют специальные пенки (это лучше, чем только обработка кожным антисептиком, поскольку из глубоких слоев кожи через несколько часов выделяются условно — патогенные микроорганизмы, обитающие на коже). [4].

Тщательное соблюдение правил обработки рук хирурга не только перед оперативным вмешательством, но и перед постановкой магистральных катетеров и подобных им манипуляций. [4].

Осуществление правильной постановки катетеров и уход за ними (манистральные, сосудистые, мочевые, инструментальные и др) — отдельный раздел профилактики катетер-ассоциированных инфекций. Существуют современные приспособления и расходные материалы, предотвращающие развитие этих инфекций. [4].

Соблюдение требований предстерилизационной очистки, дезинфекции и стерилизации инструментов, использование одноразового инструментария (по возможности), изделий медицинского назначения и предметов ухода за больными являются приоритетными в профилактике гнойно — септических и гемоконтактных ИСМП. [4].

Ни при каких обстоятельствах нельзя допускать повторное использование одноразовых инструментов и изделий, в том числе у одного и того же пациента (катетеры, санационные системы и пр.), что приводит к тяжелейшим осложнениям и летальности от ИСМП, вызванных условно-патогенной микрофлорой, в том числе сапрофитной. Примером могут служить вспышки пневмоний, вызванных Stenotrophomonas maltophilia в отделениях реанимации у пациентов, находившихся на аппаратах искусственного дыхания. У многоих из них был катетеризирован мочевой пузырь. Причиной вспышек часто является перегруз реанимационных отделений и, как следствие, нехватка одноразовых систем (катетеров, санационных систем) и усталость медицинского персонала. [4].

Дезинфекционные и стерилизационные мероприятия являются важнейшими в комплексе мер по профилактике ИСМП и направлены на разрыв механизма передачи возбудителей ИСМП. [5].

В результате дезинфектологических исследований за последние 15 лет разработано, изучено и зарегистрировано в России 800 высокоэффективных химических дезинфицирующих и стерилизующих средств и технологий. [5].

Более половины применяемых в настоящее время ДС относятся к группе КПАВ (ЧАС, третичные амины, производные гуанидана). Препараты на этой основе представляют или индивидуальные соединения КПАВ, или композиционные средства, содержащие несколько КПАВ в различных сочетаниях и соотношениях, или сочетания КПАВ с другими соединениями — альдегидами, кислородактивными соединениями, спиртами. [5].