Методика проведения нейродефектологического обследования

Для проведения нейродефектологического обследования использовался модифицированный протокол «Исследования речи и других ВПФ» разработанный и апробированный в ГБУЗ «Центр патологии речи и нейрореабилитации ДЗМ г. Москва» под руководством академика РАО, профессора В. М. Шкловского.

Данный протокол включает в себя следующие разделы:

• · исследование экспрессивной стороны речи;
• · исследование праксиса;
• · исследование письма;
• · исследование чтения;
• · исследование зрительного гнозиса;
• · исследование конструктивно-пространственной деятельности;
• · исследование памяти;
• · исследование интеллектуальных процессов.

Также протокол включал в себя титульный лист, куда вносились личные данные пациента, такие как фамилия, имя и отчество; возраст; образование; профессия; последнее место работы и должность; группа инвалидности; клинический диагноз; знание других языков; жалобы пациента. Помимо этого, титульный лист включал в себя описание нейродинамических характеристик психической деятельности: ориентировка пациента в месте, времени, собственной личности; критика к своему состоянию и продуктам своей деятельности; особенности эмоциональной сферы; психическая активность; внимание; поведение в ситуации обследования; утомляемость.

Рассмотрим подробнее содержание каждого раздела протокола обследования речи.

Исследование экспрессивной стороны речи

1. Самостоятельное высказывание больного в диалоге.

Эта проба в силу своей простоты и очевидности часто предшествует более детальному исследованию речи. Испытуемому предлагается ряд коротких вопросов, которые предполагают различные по сложности ответы, начиная от элементарных утверждений или отрицаний и заканчивая содержательными текстами, требующими образования новых связей. Например, пациенту задаются такие вопросы, как: «Как Вас зовут?», «Сколько Вам лет?», «Как вы себя чувствуете?», «Где Вы работали?», «Кем Вы работали?», «Как вы заболели?», «Что Вас беспокоит в настоящее время?» и т. д.

Данная проба является не только важным критерием для оценки состояния таких нейродинамических характеристик психической деятельности, как ориентировка пациента, критичность, эмоциональная сфера, но и как одним из показателей степени разборчивости речи.

При определении степени разборчивости речи логопед опирался на данные проведенного обследования, а также на данные наблюдения за речью пациента в привычной для него ситуации (в том числе в диалоге) и понимания его речи окружающими и родственниками.

Критерии оценки:

• 5 баллов — речь разборчивая, понятная окружающим;
• 4 балла — разборчивость речи несколько снижена, речь смазанная, но для окружающих понятна без дополнительного проговаривания;
• 3 балла — речь невнятная, мало понятная для окружающих;
• 2 балла — речь невнятная, для окружающих практически непонятная, но пациент активно использует паралингвистические средства общения;
• 1 балл — речь невнятная, мало понятная для окружающих, больной практически не пользуется паралингвистическими средствами общения;
• 0 баллов — речь практически или полностью отсутствует (анартрия).
• 2. Исследование повторной речи.

Проверка состояния звукопроизношения проводилась по общепринятой методике: изолировано, в слогах, в словах, во фразах, в свободной речи. Испытуемому предлагается вслед за экспериментатором повторить предъявляемый вербальный материал.

Критерии оценки:

• 5 баллов — звукопроизношение не нарушено;
• 4 балла — изолированное все звуки произносятся правильно, но при увеличении речевой нагрузки наблюдается общая смазанность речи;
• 3 балла — недостаток произношения звонких/глухих согласных; 2 балла — недостаток произношения мягких/твёрдых согласных;
• 1 балл — нарушение дифференциации звуков (замены, смешения); 0 баллов — невозможность выполнения пробы.

Исследование праксиса

1. Мимический праксис.

Данная проба проводится по инструкции, но в случае невозможности ее выполнения таким образом — по подражанию. Пациенту предлагается выполнить за логопедом по словесной инструкции (или отраженно) следующие движения:

• · нахмурить брови («рассердитесь»);
• · поднять брови («удивитесь»);
• · наморщить лоб («обидьтесь»);
• · растянуть губы в улыбке («улыбнитесь»);
• · опустить уголки губ («расстройтесь»). Критерии оценки:
  • 5 баллов — мимический праксис в состоянии нормы;
  • 4 балла — движения выполняются верно, но в замедленном темпе;
  • 3 балла — неточное выполнение некоторых движений, незначительное нарушение тонуса мимической мускулатуры;
  • 2 балла — единичные движения нарушены, единичные патологические симптомы;
  • 1 балл — затруднения при выполнении движений, умеренно выраженное нарушение мышечного тонуса мимической мускулатуры (гипертонус, гипотонус, дистония), сглаженность носогубных складок, синкинезии;
  • 0 баллов — грубо выраженная патология мышечного тонуса мимической мускулатуры, гипомимия, невозможность выполнения пробы.
  • 2. Состояние органов артикуляции и оральный праксис.

Исследование состояния органов артикуляции включает в себя изучение таких составляющих, как:

• · дыхание;
• · голос;
• · синхронность дыхания, голосообразования и артикуляции;
• · подвижность органов артикуляции;
• · лицевая мускулатура;
• · губы;
• · зубы;
• · твердое и мягкое нёбо;
• · глоточный рефлекс;
• · саливация;
• · глотание и жевание;
• · язык.

Исследование глубины вдоха проводилось на аппарате «TRIFLO И». Данный аппарат представлял собой три скрепленные между собой полые трубки, внутри которых находились шарики различных цветов. К аппарату прикреплена мягкая трубка с мундштуком. Больному предлагалось сделать вдох, при этом он видел, как поднимаются шарики. Поднятие одного шарика соответствовало верхнереберному дыханию (600мл), двух — среднереберному (900мл), трех — нижнереберному (1200мл). На материале этого задания выяснялась так же дифференциация ребенком вдоха и выдоха.

Критерии оценки:

• 5 баллов — жизненный объем легких от 1200 мл и более; 4 балла — жизненный объем легких от 1000−1100 мл;
• 3 балла — жизненный объем легких от 900 мл;
• 2 балла — жизненный объем легких от 700−800 мл; 1 балл — жизненный объем легких от 600 мл;
• 0 баллов — жизненный объем легких менее 600 мл.

При неумении дифференцировать вдох и выдох у пациента отнимался штрафной балл.

Для исследования целенаправленности воздушной струи использовались свечка и шарик для игры в настольный теннис. Пациенту предлагалось задуть свечу, а затем забить мячик в ворота.

Критерии оценки:

• 5 баллов — выполнение обоих заданий с первой попытки;
• 4 балла — при выполнении задания отмечаются синкинезии; 3 балла — выполнение задания со 2−3 попытки;
• 2 балла — выполнению задания препятствует отсутствие произвольности артикуляционных движений;
• 1 балл — при выполнении задания пациент не может направить воздушную струю на намеченный объект;
• 0 баллов — при невозможности выполнения задания.

Для исследования силы воздушной струи мы использовали шарик для настольного тенниса. Больному давалась инструкция подуть на шарик и забить гол в ворота. Ворота после каждой удачной попытки отодвигались на 10 см. После того, как испытуемый не смог забить мяч три раза подряд, фиксировалось предыдущее расстояние от пациента до ворот.

Критерии оценки:

• 5 баллов — более 51 см;
• 4 балла — 41−50 см;
• 3 балла — 31−40 см;
• 2 балла — 21−30 см;
• 1 балл — менее 20 см;
• 0 баллов — при невозможности выполнения данного задания.

Для выявления нарушения баланса резонирования использовался метод, предложенный Bloomer и Woisk. Испытуемому предлагалось произнести одну и ту же фразу, не содержащую носовые звуки (например: Боря разбил блюдце. Я достаю воду из колодца.) дважды: с открытыми и закрытыми носовыми ходами. Если назальность имела место, то звучание фразы изменялось. При нормальном функционировании небно-глоточного затвора звучание было одинаковым.

Критерии оценки:

• 5 баллов — звучание фразы не изменялось; 4 балла — незначительная назализация;
• 3 балла — умеренная назализация;
• 2 балла — гиперназализация или гипоназализация; 1 балл — комбинация гипои гиперназализации;
• 0 баллов — при непостоянной силе выраженности гиперили гипоназализации.

Для выявления фазы речевого дыхания пациентам предлагался ряд небольших стихотворных текстов (2−4 строчки), затем фиксировалось, в какой фазе дыхания больные начинают речь, а так же координированость работы дыхательного и фонационного аппаратов.

Критерии оценки:

• 5 баллов — речь только на выдохе, дыхание и фонация координированы;
• 4 балла — речь преимущественно на выдохе, дыхание и фонация координированы;
• 3 балла — речь возможна как на выдохе, так и на вдохе, дыхание и фонация не координированы;
• 2 балла — речь преимущественно на вдохе, дыхание и фонация не координированы;
• 1 балл — речь на вдохе, координация дыхания и фонации отсутствует; 0 баллов — невозможно выполнить задание.

Для измерения силы голоса использовался шумомер. Аппарат помещался на уровне рта больного на расстоянии 45 см. Пациенту предлагалось ответить на ряд не вызывающих затруднений вопросов. Во время ответов исследователь фиксировал показания прибора.

Критерии оценки:

• 5 баллов — 75−85 дБ;
• 4 балла — 65−74 дБ;
• 3 балла — 55−64 дБ;
• 2 балла — менее 55 дБ или более 86 дБ;
• 1 балл — менее 55 дБ или более 86 дБ, при фонации голос быстро истощается, отмечается стридор;
• 0 баллов — при невозможности выполнения задания.

Для исследования высоты, голоса пациента использовалась модифицированная шкала оценки, разработанная Е. С. Алмазовой.

Критерии оценки:

• 5 баллов — по высоте голос соответствовал норме;
• 4 балла — без специального исследования нарушения высоты голоса не заметны;
• 3 балла — голос низкий или фальцет;
• 2 балла — голос охарактеризовывался как «немодулированный» или монотонный;
• 1 балл — голос характеризовался как «тремолирующий»; 0 баллов — невозможно выполнить задание.

Для исследования тембра голоса использовалась шкала оценки, разработанная Е. С. Алмазовой. Критерии оценки:

• 5 баллов — отклонений от нормального тембра не отмечалось; 4 балла — тембр голоса «хриплый» или «писклявый»;
• 3 балла — тембр голоса «грубый» или «квакающий»;
• 2 балла — тембр голоса «гортанно-резкий» или «дишюфоничный»; 1 балл — тембр голоса «глухой» или «металлический»;
• 0 баллов — невозможно оценить тембр голоса.

Наиболее доступным и удобном способом исследования времени максимальной фонации являлось измерение времени с помощью секундомера (метод, предложенный Ю.С. Василенко). Для этого пациент после глубокого предварительного вдоха произносил максимально долгий гласный [А] в удобной тональности. Интенсивность голоса соответствовала повседневной бытовой речи. Далее последовательно определялось время максимальной фонации всех гласных, результаты оценивались по средним данным.

Критерии оценки:

• 5 баллов — более 10 с;
• 4 балла — 8−9 с;
• 3 балла — 7 с;
• 2 балла — 5−6 с;
• 1 балл — менее 4 с;
• 0 баллов — при невозможности выполнения пробы.

Пациенту предлагалось, форсируя голосом, произнести звуки [А] или [О], либо повторить за исследователем мелодию. При затруднениях давался образец исполнения мелодии звуком [А]. В некоторых случаях требовался тренировочный этап, так как некоторым испытуемым данное задание было не знакомо или непонятно.

Критерии оценки:

• 5 баллов — правильное воспроизведение с первой попытки; 4 балла — правильное воспроизведение со второй попытки;
• 3 балла — правильное воспроизведение после тренировочного этапа; 2 балла — правильное воспроизведение доступно в 50% заданий;
• 1 балл — звуковысотные изменения не доступны; 0 баллов — невозможность выполнения задания.

Испытуемым предлагалось прослушать несколько различно интонированных фраз (5−7), после первого воспроизведения пациент должен был определить вопросительную интонацию и воспроизвести фразу. В следующем упражнении испытуемый находил восклицательно интонированную фразу, затем — повествовательную. Задание, повторялось три раза с различным речевым материалом.

Критерии оценки:

• 5 баллов — правильное определение и воспроизведение всех типов интонации;
• 4 балла — правильное определение всех типов интонации, но нестойкие ошибки при воспроизведении;
• 3 балла — нестойкие ошибки определения и воспроизведения интонации;
• 2 балла — правильное определение только восклицательной и вопросительной интонации, стойкие ошибки воспроизведения;
• 1 балл — правильное определение только одного типа интонации;
• 0 баллов — неправильное определение и воспроизведение всех типов интонации, невозможность выполнения задания.

Для оценки состояния артикуляционной и мимической мускулатуры использовалась схема, разработанная Г. В. Дедюхиной. Исследование состояния и функции органов артикуляции проводилось совместно с неврологом и оценивалось по четырем основным показателям:

• · наличие анатомических особенностей;
• · состояние мышечного тонуса;
• · возможность осуществления непроизвольных и произвольных движений, и их амплитуды;
• · возможность принятия и удержания позы.

При визуальном осмотре фиксировалось наличие стигм, свидетельствующих о нарушении иннервации мимической мускулатуры: асимметрия глазных щелей, неполное или несимметричное их смыкание, асимметрия или недостаточная выраженность носогубных складок.

Возможность осуществления непроизвольных мимических движений фиксировалась при исследовании эмоциональных реакций (удивления, радости, огорчения).

При помощи специальных проб исследовались произвольные мимические движения и позы, которые составляют основную характеристику орального праксиса:

• · высунуть язык;
• · подвигать языком (вправо-влево);
• · надуть щёки;
• · надуть одну щёку;
• · положить язык на верхнюю губу;
• · пощёлкать языком;
• · подуть;
• · посвистеть;
• · поцокать.

Пробы предъявлялись испытуемым по инструкции или, в случае невозможности выполнения, предъявлялись по подражанию. При выполнении этих упражнений отмечалась устойчивость позы, переключаемость движений, наличие оральных и мануальных синкинезий. На материале этого задания также оценивалось умение сохранять артикуляционный уклад. Для этого было введено удержание положения под счет. Пациенту предлагалось воспроизвести заданную позицию языка, а логопед засекал максимальное время сохранения уклада. Логопед считал вслух, так как это создавало дополнительные возможности для контроля над произвольной деятельностью.

При обследовании подвижных и неподвижных органов артикуляционного аппарата: зубочелюстного ряда, твердого и мягкого неба, губ, языка использовались методы визуального осмотра и пальпации.

При визуальном осмотре особенностей строения зубочелюстного ряда фиксировались следующие особенности его строения: прогения, прогнатия, передний открытый, прикус боковой открытый. Отмечалось строение самих зубов: крупные или мелкие зубы, нарушение зубного ряда, наличие протезов.

При исследовании небного свода отмечались следующие его особенности: высокое, «готическое», низко расположенное, плоское, наличие расщелины или послеоперационных рубцов.

При анализе состояния и подвижности круговой мышцы рта и губ уточнялись:

• · особенности строения губ (толстые, тонкие, в состоянии нормы);
• · мышечный тонус (спастичность, гипотония, ригидность, дистония);
• · положение в состоянии покоя (рот открыт — закрыт, угол рта опущен (асимметрия углов рта));
• · подвижность: возможность произвольного смыкания, принятия лабиальной позы, оскал, колечко. При этом фиксировалось наличие дизкинезов, синкинезий.

При исследовании языка выделяли особенности:

• · его анатомического строения: массивный (гипертрофированный)/ тонкий (гипотоничный) язык, раздвоенный / неоформленный кончик языка, короткая уздечка;
• · состояние мышечного тонуса: спастичность, гипотония, ригидность, дистония;
• · положение в полости рта: язык комом, оттянут назад; жалом, между губами; распластан в полости рта; подъем средний части спинки языка к небу;
• · подвижность языка при выполнении артикуляционных поз и движений по подражанию и по инструкции.

Фиксировалось принятие и удержание позы, амплитуда движений языка (вперед-назад, вправо-влево, вверх-вниз). Специалист отмечал наличие или отсутствие гиперкинезов, тремора и фибриллярных подергиваний; имела ли место девиация (отклонение) языка вправо/влево; посинение кончика языка.

При анализе состояния и функции небно-глоточного смыкания обращалось внимание на:

• · учет анатомических особенностей мягкого неба (укороченное, низко расположенное, расщепление uvula);
• · оценка мышечного тонуса мягкого неба (при пальпации и визуальном осмотре фиксировалось асимметричное расположение uvula, что свидетельствовало о нарушении мышечной иннервации);
• · определение степени подвижности мягкого неба, согласованность движения.

При этом использовались следующие приемы:

• 1. Пациенту предлагали дышать широко открытым ртом (при закрытых и открытых носовых ходах).
• 2. Имитировать покашливание.
• 3. На выдохе многократно произносить гласные «а-а-а», «э-э-э».

Основным условием выполнения этих упражнений являлось положение языка в двух позициях: в полости рта, при его вынесении из полости рта.

Критерии оценки:

• 5 баллов — без анатомических особенностей, мышечный тонус в норме испытуемый выполняет все движения произвольно и в полном объеме;
• 4 балла — без анатомических особенностей, нарушение мышечного тонуса, все движения выполняются правильно, но не в полном объеме;
• 3 балла — наличие неярко выраженных анатомических особенностей, нарушение мышечного тонуса, недоступно воспроизведение нескольких укладов;
• 2 балла — наличие анатомических особенностей, выраженное нарушение мышечного тонуса, доступно воспроизведение нескольких артикуляционных положений;
• 1 балл — наличие анатомических особенностей, ярко выраженное нарушение мышечного тонуса, выполнение заданных движений органов артикуляции доступно только непроизвольно;
• 0 баллов — ярко выраженное нарушение мышечного тонуса, невозможность выполнения задания.

При повышенной саливации или наличии синкинезий пациент лишался 1 балла. Так же по одному баллу снималось за неумение удержать позу под счет до 6.

В задании по исследованию переключаемости оценивалась переключаемость органов артикуляции с одного артикуляционного уклада на другой. Испытуемому предлагалось выполнение по подражанию 6 артикуляционных движений: улыбнуться с сомкнутыми губами — улыбнуться, показав зубы («улыбка» — «заборчик»), улыбнуться, показав зубы — вытянуть губы вперед трубочкой, поднять язык вверх — опустить вниз (упражнение «качели»), повернуть язык сначала в одну сторону, затем в другую (упражнение «часики»).

Критерии оценки:

• 5 баллов — все артикуляционные позы воспроизводятся правильно и при постоянном ритме;
• 4 балла — при выполнении задания допускаются редкие персеверации, упражнения делаются без определенного ритма;
• 3 балла — при выполнении задания наблюдаются поисковые движения органов артикуляции, постоянного ритма нет;
• 2 балла — при выполнении наблюдаются выраженные персеверации (застреваемость на отдельных позах) и поисковые движения органов артикуляции, постоянного ритма нет;
• 1 балл — осуществление задания доступно только непроизвольно;
• 0 баллов — невозможность воспроизведения позиций.
• 3. Исследование символического праксиса.

Испытуемому предлагается показать смысловые жесты: как чистят зубы, как целуют, как чистят зубы, как пьют. Предъявление инструкции осуществляется устно, при невозможности выполнения — по подражанию.

Критерии оценки:

• 5 баллов — все движения выполняются верно;
• 4 балла — все задания выполняются правильно, но в замедленном темпе;
• 3 балла — все задания правильно выполняются, ошибки замечаются и исправляются самостоятельно;
• 2 балла — возникают персеверации при выполнении, ошибки замечаются, но не исправляются;
• 1 балл — стойкие персеверации, ошибки не замечаются; 0 баллов — невозможность выполнения.
• 4. Исследование мануального (кинестетического) праксиса.

Экспериментатор последовательно на правой и левой руке демонстрирует определенные последовательности пальцев, которые испытуемый вслед за ним должен воспроизвести (0 — кисть сжата в кулак).

Правая рука: 0—I—II, 0—I—IV, II—III, II—V. Левая рука: 0—I—II, 0—I—IV, II—III, II—V.

Проба выполняется без зрительной опоры (при экранировании руки) (рис.1).

Рис. 1. Пробы на исследование мануального кинестетического праксиса.

Критерии оценки:

• 5 баллов — все движения выполняются верно;
• 4 балла — все задания выполняются правильно, но в замедленном темпе;
• 3 балла — все задания правильно выполняются, ошибки замечаются и исправляются самостоятельно;
• 2 балла — возникают персеверации при выполнении, ошибки замечаются, но не исправляются;
• 1 балл — стойкие персеверации, ошибки не замечаются; 0 баллов — невозможность выполнения.
• 5. Исследование сомато-пространственного праксиса.

Экспериментатор сидит напротив испытуемого, показывая, предлагает ему воспроизвести положение одной своей руки (правой — для правой, левой — для левой, а не зеркально) — фронтальное, горизонтальное или саггитальное (рис. 2).

Рис. 2. Пробы Хэда.

Каждый раз испытуемый сталкивается с необходимостью преодоления тенденции к зеркальному воспроизведению позы.

Критерии оценки:

• 5 баллов — все движения выполняются верно;
• 4 балла — все задания выполняются правильно, но в замедленном темпе;
• 3 балла — все задания правильно выполняются, ошибки замечаются и исправляются самостоятельно;
• 2 балла — возникают персеверации при выполнении, ошибки замечаются, но не исправляются;
• 1 балл — стойкие персеверации, ошибки не замечаются; 0 баллов — невозможность выполнения.
• 6. Исследование мануального динамического (кинетического) праксиса.

Исследование мануального кинетического праксиса осуществляется при помощи одноручных проб на динамическую координацию движений таких как «кулак — кольцо», «кулак — ребро — ладонь».

В пробе «кулак — кольцо», испытуемому предлагается попеременно выбрасывать вперед пальцы то сжатыми в кулак, то поставленными в позу кольца.

Критерии оценки:

• 5 баллов — все движения выполняются верно;
• 4 балла — все задания выполняются правильно, но в замедленном темпе;
• 3 балла — все задания правильно выполняются, ошибки замечаются и исправляются самостоятельно;
• 2 балла — возникают персеверации при выполнении, ошибки замечаются, но не исправляются;
• 1 балл — стойкие персеверации, ошибки не замечаются; 0 баллов — невозможность выполнения.

В пробе «кулак — ребро — ладонь» испытуемому предлагается последовательно придавать своей руке три различных положения: кулака, распрямленной кисти, расположенной ребром, и ладони, ударяющей по столу плашмя. Инструкция сопровождается зрительным показом. Если исполнение пробы в ее стандартном варианте упорно не получается, то экспериментатор может предложить испытуемому помочь себе речевым сопровождением — командами: ?Кулак, ребро, ладонь, кулак, ребро, ладонь? (рис. 3).

Рис. 3. Проба «кулак — ребро — ладонь».

Критерии оценки:

• 5 баллов — все движения выполняются верно, программа усваивается с первого раза;
• 4 балла — все задания выполняются правильно, но в замедленном темпе, программа усваивается с первого раза;
• 3 балла — все задания правильно выполняются, ошибки замечаются и исправляются самостоятельно, программа усваивается с 1−2 раза;
• 2 балла — возникают персеверации при выполнении, ошибки замечаются, но не исправляются;
• 1 балл — стойкие персеверации, ошибки не замечаются; 0 баллов — невозможность выполнения.

Графическая проба «Забор» (воспроизведение графического стереотипа) проводится следующим образом: испытуемому предлагается, не отрывая руки от бумаги, рисовать до края страницы достаточно простой узор, в котором чередуются одни и те же серийно организованные графические контуры. Этот узор он должен в точности скопировать (рис. 4).

Рис. 4. Образец зля графической пробы «Забор».

Исследование письма

1. Списывание.

Испытуемому предлагается списать короткий текст из 7 предложений (в каждом предложении количество слов варьирует от 5 до 8), исполненных крупными печатными буквами, что упрощает это задание. В качестве образца выступает такой текст, как «Галка и голуби».

2. Письмо под диктовку.

Вначале больному диктуются отдельные звуки, которые он должен записывать в виде букв. Это исследование может проводиться в разных вариантах, начиная от диктовки четких фонем и заканчивая недостаточно ясно произносимыми звуками, при которых больной должен перешифровывать услышанный звук сперва в известную фонему, а затем и в графему.

Затем больному диктуются простые открытые и закрытые слоги («па», «ба», «от», «ан», «ра», «эр», «дил»), а также слоги со стечением согласных («кто», «пра», «сти""чест», «стра») с предложением их записать. В этом случае для выполнения задания с бессмысленными звукосочетаниями необходим чисто слуховой или слухо-артикуляторный анализ. Вторая половина пробы предусматривает диктовку и запись простых и фонетически сложных слов типа «кот», «мак», «ночь», «стена», «ремонт», «портной», «мужество», «Псков», «кораблекрушение», а также сложных и малознакомых слов типа «астролябия», «экзофтальм» (последний вариант письма может рассматриваться и как самостоятельная проба). Здесь больным при выполнении задания могут привлекаться и следы зрительного образа слова в форме энграмм, сохранившихся в результате индивидуального прошлого опыта.

Далее испытуемому последовательно надиктовываются сперва простые, а потом более сложные и длинные фразы, которые необходимо записать, например: «Я еду на дачу», «Завтра будет хорошая погода», «Войсками командовал выдающийся полководец», «Машина, шурша шинами, выехала изза поворота». Данная проба предусматривает акцент на перешифровке устной речи на письменную при дополнительных трудностях, возникающих в связи с техникой написания.

3. Самостоятельное письмо.

Испытуемому предлагается написать несколько (обычно 2−3) фраз на заданную тему (квартира, семья, работа и т. п.), либо сделать то же, опираясь на сюжет, изображенный на предложенной картинке.

Исследование чтения.

Данная проба является комбинированной и включает несколько этапов, различающихся по характеру предлагаемого материала и акцентам, которые делает экспериментатор в ходе наблюдения за ее исполнением.

Чтение вслух знакомых слов (идеограмм) — предлагается прочитать привычные слова, часто встречающиеся в бытовой речи и письме и узнаваемые непосредственно. Они должны быть написаны крупными печатными буквами (имя, фамилия испытуемого, родной город, имена членов семьи, профессия, месяц рождения). Эта проба обычно начинает подобное исследование.

Чтение слов — предлагаются слова, обычно обозначающие предметы (реже действия) и написанные печатными буквами. Тем самым исключается влияние трудностей собственно зрительного восприятия.

Чтение вслух малознакомых слов, то есть слов, редко встречающихся в русском языке, а также слов, имеющих сложную многослоговую структуру («кораблекрушение», «перепланировка», «астроцитома», «трансплантация» и т. п.). Данные опыты могут проводиться не только с инструкцией громкого проговаривания, но и в условиях чтения слов «про себя». Во втором случае дальнейшая проверка результатов производится путем нахождения соответствующего изображения, либо путем подкладывания названия предмета под его изображение (их набор должен быть заранее подготовлен), либо путем последующего вопроса о значении прочитанного слова. Как и в предыдущих пробах, сенсибилизация эксперимента может достигаться предъявлением больному усложненных по начертаниям слов (стилизованные буквы, заштриховка, неполное изображение и т. п.).

Другой вариант сенсибилизации — кратковременное предъявление слов с помощью монитора компьютера. Технически упрошенный прием — быстрый показ написанного слова, прикрываемого рукой. Перечисленные приемы исключают движения глаз испытуемого и помогают диагностировать сужение зрительного внимания или явление симультанной агнозии.

Чтение неверно написанных слов — с пропущенными или переставленными буквами, когда испытуемому предлагается найти ошибку.

При всех вариантах проведения проб исследователь обращает внимание на то, осуществляется ли подлинное прочитывание или лишь непосредственное узнавание слова.

Также испытуемому предлагают прочитать простую короткую фразу («громкая музыка», «сегодня хорошая погода», «не красна изба углами, а красна пирогами» и т. п.). Предметом специального наблюдения становится возможность подлинного прочтения, а не угадывания смысла фразы. Для этого используется прием, при котором больному дают предложения, не соответствующие ожидаемому смыслу (например, «у меня очень болит голень» (вместо «голова») и т. п.).

Важно исследовать чтение в слух коротких рассказов. Для этого пациенту предлагается вслух прочесть короткий рассказ или отрывок, состоящий из нескольких строк четко напечатанного текста. Например, «Лев и мышь». Обращается внимание на движения глаз больного, прослеживающих строку, а также на то, насколько легко он переходит с одной строки на другую. Особенно важны те случаи, когда, легко читая отдельные слова, больной оказывается не в состоянии читать целый текст, теряя строку и беспорядочно выхватывая отдельные слова (симультанная агнозия и оптическая атаксия). Другим предметом наблюдения является факт игнорирования одной (чаще левой) стороны текста. В этих случаях (левосторонняя гемианопсия) больной начинает читать текст не с начала, а с середины строки, прочитывая лишь ту часть текста, которая обрабатывается правым полем зрения.

Исследование счёта

Исследования навыков счета состоит из серии проб. Вначале испытуемому надиктовываются простые однозначные числа, которые должно быть записаны им. Далее испытуемому на специально приготовленных карточках предлагаются простые цифры — арабские и римские, выполненные разными шрифтами (рис. 5).

Рис. 5. Карточка для исследования счёта.

Идентификация римских цифр может стать самостоятельной пробой, в которой помимо цифр первого десятка, могут быть предложены и большие: XXI, XIX, XVI, XIV и др. Очевидно, что опознание римских цифр должно быть предварительно подтверждено знанием законов их структурной организации. Основной задачей вышеописанных проб является выяснение того, насколько сохранным у испытуемого остается разрядное строение числа, опирающееся на известную систему пространственных координат, в значительной степени определяющую десятичную систему вычислений. Для этого вначале предлагаются числа, состоящие из двух, трех, четырех цифр (14, 27, 34, 158, 396, 4339 и т. д.), которые необходимо или написать, после того как они надиктовываются, либо прочитать, если они предлагаются на карточках. Особое внимание уделяется узнаванию чисел, в которых словесное обозначение не совпадает с их написанием (14, 17, 19 и т. п., то есть таких, которые при произнесении в русском языке начинаются с единиц), а также многозначных чисел, у которых некоторые разряды имеют нулевое значение, не обозначаемое в речи (например, 109 023 — сто девять тысяч двадцать три и т. п.). Также пациенту предлагается прочитать несколько чисел, включающих схожие цифры, перемешанные с нулями: 150; 105; 1500; 50 100; 102 000. Задачей сравнения чисел является возможность установления различий в числовых значениях многозначных чисел, что предполагает способность испытуемого дифференцировать непосредственные значения отдельных цифр от их разрядной позиции. Этот эксперимент состоит из двух частей. В первой части испытуемому предлагается сказать, какое из двух названных или написанных чисел больше (10 и 150; 14 и 68; 23 и 56; 66 и 99; 123 и 489), при этом очевидного конфликта между восприятием меньших и больших числовых значений не предусматривается. Во второй части для сравнения предлагаются пары, где подобный конфликт заложен в разрядности числа и внешней «величине» входящих в него цифр (189 и 201; 501 и 105; 1967 и 3002; 2051 и 2501 и т. п.).

Исследование зрительного гнозиса

1. Предметный гнозис.

Исследование сложных форм зрительного гнозиса может начинаться с пробы на узнавание реальных бытовых предметов. Для этого испытуемому предлагают (расставляют на столе или последовательно предъявляют из рук) несколько небольших по размеру и ранее знакомых предметов: очки, часы, небольшая игрушка, кубик, записная книжка, авторучка и т. п. (до десяти разных объектов). Время для опознания каждого из них не ограничивается, а сам процесс рассматривания, равно как и предположения, которые делает больной, могут стать дополнительным материалом для анализа особенностей его предметного восприятия.

При исследовании узнавания изображенных (реалистических) предметов испытуемому предлагается набор картинок (обычно от 6 до 24), изображающих отдельные достаточно хорошо знакомые предметы, часто встречающиеся в повседневной жизни (начиная от бытового оборудования, мебели, транспорта и заканчивая изображениями животных, цветов и т. п.). Степень детализации или проработанности картинок может быть различной — от фотографической копии до стилизованного, но очевидно понятного изображения, от полноцветных до монохромного (черно-белого) спектра (рис. 6).

Рис. 6. Изображения реалистических предметов для исследования зрительного предметного гнозиса.

Узнавание контурных изображений — эта проба является сенсибилизированным вариантом узнавания реалистичных предметов (рис. 7). Ее специфика заключается в том, что испытуемому вместо полноценного, насыщенного цветом и его оттенками образа, в котором косвенно отражаются и трехмерные характеристики, предлагается лишь его монохромный «плоский» контур без опоры на дополнительную пространственную информацию. Вместе с тем, как и при узнавании реальных предметов, испытуемый должен хорошо знать объекты, контуры которых становятся стимульным материалом.

Рис. 7. Образец контурных изображений и предметов с недостающими признаками.

Основной психологической нагрузкой пробы на узнавание предметов с недостающими признаками является необходимость визуально классифицировать изображенный образ без полной информации о составляющих и значимых для его идентификации деталях (рис. 7). При этом часть характеристик, по которым предъявляемый рисунок все-таки может быть однозначно опознан, в его структуре присутствует. Сам стимульный материал в подобных пробах обычно задается в довольно схематичной манере, акцентирующей внимание на всем перечне достаточных для опознания признаков.

В пробе В. Поппельрейтера испытуемому предъявляются перечеркнутые или наложенные изображения (в том числе контурные), каждое из которых необходимо опознать (рис. 8). Зрительное восприятие предмета затрудняется необходимостью абстрагироваться от посторонних элементов, каждый из которых сам может идентифицироваться как предмет. Существует стандартный набор таких картинок, но возможно и использование их вариаций.

Рис. 8. Проба В. Поппельрейтера и изображения-химеры.

Узнавание конфликтных изображений (химеры) (рис. 8) предназначено для оценки способности испытуемого улавливать противоречия в визуальных образах, то есть анализировать и соотносить изображения видимых предметов с обобщенными эталонами, хранящимися в долговременной памяти. Испытуемому на отдельных карточках последовательно демонстрируют составные фантастические фигуры, не встречающиеся в реальной жизни, но правдоподобно интегрированные в некий образ из 2−3 фрагментов. Необходимо обнаружить несоответствие или противоречие на изображениях и указать, каким объектам принадлежат вычлененные фрагменты.

2. Оптико-пространственный гнозис.

Близкой к вышеописанной является проба на анализ расположения стрелок на нарисованных «слепых» часах (рис. 9). От испытуемого требуется вербально определить указанное на них время.

Рис. 9. «Слепые» часы.

Ее разновидностью является обратная проба с просьбой к испытуемому разместить на макете часов стрелки соответственно вербальной инструкции. На симметричные геометрические пункты циферблата испытуемый должен наложить условную схему, придающую внешне симметричным точкам (З и 9, 6 и 12) различное значение. Кроме того, каждое из положений стрелок задается в речевых формулах («Без десяти минут одиннадцать часов» или «Семь часов сорок пять минут»), визуальные представления о пространстве находят свое воплощение (должны быть перекодированы) в вербальных эквивалентах.

Учет пространственных представлений может быть произведен методом срисовывания стандартных фигур, в которых отражены пространственные, в том числе и трехмерные, соотношения. Проба может проводиться как для одной, ведущей руки, так и при сравнении результатов для двух рук. Эксперимент обычно начинается с предложения испытуемому самостоятельно нарисовать образцы «домик» и «куб» (рис. 10).

Рис. 10. Образцы «домик» и «куб».

Более информативной, по сравнению со срисовыванием относительно простых фигур, является методика копирования конструктивно сложных фигур Тейлора и Рея-Остеррица (рис. 11), направленная на исследование зрительно-пространственных синтезов и построения целостного образа.

Рис. 11. Сложные фигуры Тейлора и Рея-Остеррица.

Также для оценки конструктивно-пространственной деятельности предлагается проба с вращением фигур. Перед испытуемым кладется бланк с рядом нарисованных графических фигур, определенным образом расположенных в пространстве. Под фигурами проведена горизонтальная линия, по отношению к которой нужно совершить мысленный поворот каждой фигуры на 180 градусов по часовой стрелке. Ту фигуру, которая получится в результате поворота, пациент должен нарисовать самостоятельно под горизонтальной линией. Перед началом пробы необходимо убедиться, что испытуемый правильно понял инструкцию, и в сомнительном случае продемонстрировать желаемое на примере.

Исследование памяти

Исследование памяти может начинаться с самой простой пробы, при которой испытуемому предлагается вспомнить, какие события и в какой последовательности произошли на протяжении текущего дня, чем испытуемый занимался перед приходом на эксперимент. Если обследование происходит утром, то просьба касается дня прошедшего. После воспоминаний о ближайших событиях можно переходить к воспроизведению следов более далекого прошлого, отнесенных от текущего дня на месяцы и годы. Данная проба, не ориентированная на количественные параметры запоминания, позволяет получить ценный материал об общем состоянии мнестических процессов; характере волевых усилий, осуществляемых испытуемым; ассоциативных процессах, реализуемых при той или иной стратегии поиска необходимых следов; о соотношении информации, поступившей на хранение в кратковременную и долговременную память.

1. Исследование зрительной памяти.

Испытуемому на 5−10сек предъявляется стимульный материал в виде контурных фигур (рис. 12), не имеющие словесного эквивалента, которые особенно трудны для запоминания, поскольку для них блокируется возможность использования мнемотехники.

Рис. 12. Фигуры для диагностики зрительной памяти.

Далее фигуры после экспонирования убираются или закрываются, и от испытуемого требуется нарисовать запомненные фигуры, причем качество рисунков в расчет не принимается, а предметом оценки является сам факт воспроизведения изображений. Процедура повторяется 5 раз. Каждый раз пациенту предъявляют стимульный материал, убирая тот листок, где он воспроизводил фигуры, чтобы исключить возможность соотнесения. Затем внимание испытуемого отвлекают (например, просят произвести ряд устных расчетов, дают задания вербального характера и др.) и исследуют отсроченное воспроизведение тех же рисунков через 30−40 минут. В норме посте третьего предъявления испытуемый должен по памяти правильно воспроизвести все рисунки, а после отвлечения внимания он может ошибиться не более чем в одном рисунке. Неправильно воспроизведенные рисунки не засчитываются. Оценка за полностью воспроизведенную фигуру составляет 1 балл, за воспроизведение фигуры узнаваемое, но с ошибкой, либо зеркально, воспроизведение «наполовину» — 0,5 балла, за нарушение порядка для каждой фигуры вычитается 0,5 балла. Таким образом, максимально за 6 фигур с сохранением порядка будет получено 6 баллов; а например, если пациент нарисовал все 5 фигур с ошибками, то 3,5 балла.

2. Исследование слухоречевой памяти.

Одна из наиболее известных методик, направленных на оценку объема и скорости слухоречевого запоминания. В качестве стимула используют 10 простых (односложных или коротких двусложных), не связанных по смыслу слов в единственном числе и именительном падеже. Слова зачитываются медленно и четко. После каждого повторения в специальном протоколе отмечаются воспроизведенные испытуемым слова. Такая процедура повторяется до устойчивого запоминания всех 10 слов, после чего делается 40- 50-минутный перерыв. После перерыва испытуемому вновь предлагается вспомнить все ранее предъявлявшиеся слова. По результатам исследования строится кривая запоминания.

В пробе «тройки» испытуемому предлагается повторить слова: «холод — рама книга». Они должны предъявляться только 1 раз, максимально разборчиво, со скоростью примерно одно слово в секунду. Результаты повторения фиксируются. Аналогично предъявляется вторая тройка слов: «шкаф — пыль шпиль». Фиксируется повторение второй тройки. Затем предлагается вспомнить слова, которые были предложены для запоминания в первый раз. Ответ фиксируется. Повторно спрашивается: «А во второй раз?» — и ответ вновь фиксируется. Затем тройки слов аналогичным образом предъявляются второй и при необходимости третий раз. При втором и третьем предъявлении дается специальная команда запомнить слова («А теперь повторите и запомните»). Аналогично первому предъявлению фиксируют непосредственное повторение и припоминание для каждой из троек. После третьего предъявления в норме должны быть запомнены все слова. Затем внимание испытуемого отвлекается, например, можно попросить его последовательно вычитать из 20 по 3. После выполнения отвлекающего задания пациента вновь просят припомнить слова, которые заучивались ранее. В норме после третьего предъявления пациент должен запомнить все 6 слов, а после отвлечения внимания может быть забыто не более одного слова. Если слово воспроизводится искаженно, его не засчитывают. В пожилом возрасте выполнение этого теста может несколько ухудшаться.

Исследование интеллектуальных процессов

1. Решение арифметических задач.

Испытуемому предлагается несколько арифметических задач, доступных по интеллекту и уровню преморбида. При оценке результатов исследования необходимо оценить избирательность нарушений счета: обусловлены ли они собственно акалькулией или речевыми расстройствами, в частности, неудержанием речевого ряда и отчуждением смысла слов. Для более сложных форм обследования возможно использование задач, которые подбираются по принципу последовательного усложнения как алгоритма решения, так и речевой формы и смысла.

2. Интерпретация пословиц, метафор

При исполнении данной пробы испытуемый должен выйти за пределы простой номинативной функции речи и перейти к тому скрытому смыслу, который то или иное выражение может приобрести в известной ситуации. Кроме того, методика позволяет оценить дифференцированность и целенаправленность суждений, уровень развития речевых процессов. Испытуемому предлагают ряд известных метафор или пословиц и просят разъяснить, что они обозначают. В качестве стимульного материала используют метафоры и пословицы: «бить баклуши», «львиная доля», «цыплят по осени считают», «не всё то золото, что блестит», «закидывать удочки» и др. Буквальное истолкование фразы либо ее объяснение при помощи репродукции примеров из собственного опыта свидетельствуют о низком уровне общения. Если с этим возникают затруднения, то задаются наводящие вопросы и предлагается сказать, может ли соответствующая метафора быть отнесена к человеку с теми или иными качествами или пословица применена к предмету или лицу, непосредственно в ней не обозначенному.

3. Понимание смысла рассказа.

Испытуемому предлагаются короткие литературные отрывки, простые по своей грамматической структуре, но имеющие скрытый смысл и требующие, чтобы испытуемый выделил существенные компоненты текста, сопоставил их друг с другом и на основе этой аналитико-синтетической работы понял общий смысл. В качестве стимульного материала используются тексты Л. Н. Толстого или отрывок «Лев и лисица»: «Лев стал стар. Он не мог ловить зверей. И задумал лев жить хитростью. Лег в пещере и притворился бальным. Стали звери его навешать. Но лев хватал и съедал каждого, кто приходил в пещеру. Приходит к нему лиса. Стала у входа в пещеру и спрашивает: «Как поживаешь?» — «Плохо. Да что же ты не войдешь ко мне?». А лисица отвечает: «По следам вижу. Входило к тебе много зверей, а не выходил никто». «. Подобные тексты либо читаются вслух (если необходимо — несколько раз), либо предлагаются испытуемым в напечатанном виде. Больной должен повторить отрывок и рассказать, в чем состоит его смысл. С этой целью ему по тексту задают ряд дополнительных вопросов, предлагают составить план рассказа или пересказа.

4. Обобщение и классификация.

В модификации JI. С. Выготского и Б. В. Зейгарник методика применяется для исследования процессов обобщения и абстрагирования, но также позволяет судить об эффективности умозаключений, критичности и обдуманности действий испытуемых, особенностях памяти, объеме и устойчивости внимания. Проба предусматривает использование 70 стандартных карточек, на которых изображены предметы, относящиеся к различным группам: одежде, мебели, посуде, шкальным принадлежностям, орудиям труда и т. д., которые должны быть разложены по принципу «что к чему подходит», «чтобы в группе были предметы одного сорта», «чтобы их можно было обозначить одним названием».

При обследовании малограмотных взрослых часть карточек (измерительные приборы, учебные пособия) следует исключить. Кроме того, по мнению Л. Н. Собчик, возможны объяснения по поводу ряда картинок, которые в наше время могут быть известны не всем (чернильница, штангенциркуль). В принципе, в ходе тестирования экспериментатор должен уклончиво отвечать на все вопросы, предоставляя испытуемому большую самостоятельность. Следует иметь в виду, что в стандартном наборе часть картинок дается в монохромном исполнении, а часть в цветном, что является необходимым атрибутом теста. Анализ экспериментальных данных, полученных с помощью такого эксперимента, является качественным и представляет значительную трудность. Интеллектуально полноценный человек легко устанавливает группы домашних животных, зверей, мебели, посуды, одежды, фруктов, овощей. Большие трудности вызывает объединение транспорта, людей, а особенно измерительных приборов.

5. Установление последовательности событий (по ряду картинок).

Во время проведения пробы на понимание серий сюжетных картин (А. Бине — А.Н. Бернштейн) испытуемому одновременно, но в разрозненном виде, на отдельных листках беспорядочно предлагаются несколько картин, изображающих некоторое развертывающееся во времени событие. Больной должен установить их скрытую последовательность, разложить картинки и рассказать узнанный сюжет. Если с заданием такого уровня сложности он не справляется, то картинки в нужном порядке раскладывает сам экспериментатор, а больной лишь должен корректно по смыслу описать увиденное. Либо испытуемому задаются вопросы, цель которых — помочь установить противоречие в его рассуждениях. Иногда для установления смысла привлекаются картинки с юмористическим, карикатурным содержанием. В последнем случае центр тяжести задания переносится с установления строгой последовательности этапов события на понимание юмора, то есть скрытого смысла. В качестве стимульного материала могут использоваться наборы картинок из теста интеллекта Д. Векслера, рисунки известного норвежского карикатуриста X. Бидструпа, наборы картинок из сказок, иллюстрированных В. Г. Сутеевым или Н. Э. Радловым.

В результате исследования было выделено три группы взрослых в зависимости от степени тяжести дизартрического нарушения. Критерием распределения стало количество баллов, присвоенных пациенту за выполнение каждого задания. После проведения всех блоков обследования баллы суммировались, и в зависимости от результата взрослые включались в одну из трех групп, что позволило дифференцировать степень выраженности нарушения изучаемых компонентов. Приведем критерии этих групп:

I группа. Легкая степень выраженности нарушения. В эту группу входили пациенты, суммарный балл которых превышал 90 баллов. Характерным для этой группы являлась высокая степень компенсаторных возможностей, что дает прочную основу всестороннему коррекционному воздействию.

II группа. Средне-лёгкая степень выраженности нарушения. В эту группу включены обследуемые, итоговый результат которых варьировался от 72 до 90 баллов.

III группа. Средняя степень выраженности нарушения. Эту группу составили пациенты, сумма баллов находилась в диапазоне от 54 до 72 баллов.

IV группа. Средне-грубая степень выраженности нарушения. Эту группу составили пациенты, которые набрали суммарный бал от 36 до 54.

V группа. Грубая степень выраженности нарушения. Сюда вошли испытуемые, набравшие от 18 до 36 баллов.

VI группа. Очень грубая степень выраженности нарушения. В данную группу попали пациенты, суммарный бал которых был ниже 18 баллов.

Объективность анализа результатов исследования достигалась с помощью качественно-количественной оценки состояния исследуемых функций. Качественная оценка дыхания, голосообразования и артикуляции позволила выделить, причины и механизмы их нарушений. Количественная оценка уровня сохранности различных аспектов речи и других высших психических функций была получена с помощью описательного статистического анализа. С этой целью были выделены критерии получения оценки для каждой функции, разработана пятибалльная шкала оценки (от 0 до 5 баллов), использованы статистические методы оценки среднего, определения моды (наиболее часто встречающегося значения распределения). Оценка среднего (М) вычислялось как среднее арифметическое по формуле M = (X (l) + …+ X (N))/N, где М — среднее значение показателей, X (N) — оценка задания в баллах, N — количество предъявляемых заданий.

Полученные результаты (среднее значения показателей) были использованы для определения уровня сформированное исследуемых функций.

Проведенное исследование показало, что представленные диагностические приемы являются наиболее эффективными и показательными для исследования особенностей речи и других высших психических функций как операционнотехнического компонента коммуникации у пациентов с очаговыми поражениями головного мозга, и позволяют провести комплексное, многоаспектное, личностно ориентированное исследование.