Основные клинические диагнозы, обуславливающие фонетико-фонематическое недоразвитие

Дислалия Рассмотрим основные виды диагнозов, связанных с нарушениями звукопроизношения. В первую очередь это дислалия.

В работах XX века и современных существуют расхождения по поводу этого термина. Раньше дислалией считались любые нарушения звукопроизношения, в том числе — вызванные нарушением иннервации артикуляционных мышц. Т. е. такие диагнозы, как дизартрия и дислалия вполне могли сочетаться.

Сейчас дислалия определяется как нарушение звукопроизношения при нормальном слухе и сохранной иннервации речевого аппарата [33, с.21].

Дислалии подразделяются на механические и функциональные .

Механические дислалии обусловлены дефектами строения периферического артикуляционного аппарата — неправильным строением челюсти, прикусом, строением губ, уздечкой языка и т. д.

Функциональные дислалии обусловлены иными причинами. Т. Б. Филичева выделяет следующие причины:

Первая причина (вернее, группа причин) группа связана с причинами педагогического характера — «сюсюкание» взрослых, наличие младших братьев и сестёр, которым ребёнок подражает, педагогическая запущенность. Может быть так же обусловлена билингвизмом.

Вторая причина — нарушение фонематического восприятия либо снижение слуха. Ребёнок в этом случае не может различить на слух некоторые фонемы, и, соответственно, неправильно их воспроизводит. Однако следует отметить, что в данном случае речь идёт о тех случаях нарушения слуха и фонематического восприятия, когда ребёнок в общем и целом способен слышать и воспринимать человеческую речь. Если у ребёнка нарушено в целом восприятие речи — то такой случай относят либо к вторичному дефекту на фоне тугоухости, либо к сенсорным алалиям.

Третья причина — слабость и неразвитость артикуляционных мышц, не предполагающая нарушений церебрально-органического генеза.

Четвёртой причиной может быть нарушение интеллектуальнго развитие. Так, Т. Б. Филичева отмечает, что среди детей с олигофренией более, чем в 50% случаев отмечаются нарушения звукопроизношения. 33, с.22].

К причинам, указанным Т. Б. Филичевой можно так же добавить нарушения зрения и зрительного восприятия. При тяжёлых формах нарушения зрительного восприятия, у ребёнка не создаётся зрительного образа предмета и он, соответственно, не может соотнести этот предмет с определённым набором звуков. Такие случаи относятся к сенсорной алалии. Однако в более лёгких случаях нарушения восприятия могут мешать ребёнку правильно воспринимать движения артикуляционного аппарата взрослых. А поскольку для детей большое значение имеет подражание, то в этом случае ребёнок будет неправильно воспроизводить звуки.

Выделяют 3 формы функциональной дислалии .

Акустико-фонематическая форма имеет в своей основе нарушение фонематического слуха. Ребёнок не может дифференцировать на слух те или иные признаки фонем. Соответственно, у нег затруднено их воспроизводство. Неразличение наблюдается в отношении фонем, имеющих 1 признак отличия (например, звонкий-глухой, твёрдый-мягкий).

Артикуляторно-фонематическая дислалия — ошибка происходит на стадии построения речевого высказывания, когда производится отбор фонем по артикуляционным параметрам. При этом различают 2 вида таких дислалий.

А. У ребёнка не сформирован артикуляционный аппарат, и именно с этим связан неправильный отбор фонемы.

Б. У ребёнка полностью сформирован артикуляционный аппарат, фонематический слух в норме, ошибка происходит в момент принятия решения о выборе фонемы. Это может быть связано с недостаточной автоматизацией произносительной функции.

Артикуляторно-фонетическая дислалия. Этот вид дислалии связан с неправильно сформированной артикуляционной позой. Подобные нарушения характерны для детей — билингвов, поскольку для разных языков требуются разные артикуляционные позы. Примером такого вида дислалии являются множество случаев устойчивого произнесения горлового «р». Практикующие логопеды рекомендуют ни в коем случае не приучать ребёнка к такому варианту произнесения этого звука, поскольку во время его произнесения принимается специфическая артикуляционная поза, которая сильно меняет положение всего артикуляционного аппарата, и ребёнок с уже поставленным «Р» принимает эту позу по привычке.

Таким образом, к дислалиям можно отнести большое число различных по своей природе нарушений звукопроизношения. По сути, этот диагноз является собирательным для тех нарушений звукопроизношения, для которых не предусмотрено отдельной классификации.

Дизартрия Второй по частоте встречаемости диагноз — это дизартрия. Дизартрия — это нарушение речи, вызванное нарушением иннервации речевого аппарата. Для этого расстройства характерна невнятная речь («каша во рту») и нарушения интонационной стороны речи. При этом невнятность речи объясняется чаще всего не столько невозможностью использовать ту или иную артикуляционную позу, сколько невозможностью быстрого переключения с одной артикуляционной позы на другую. Именно поэтому при стёртой дизартрии логопед может поставить все звуки у ребёнка и в отдельности либо даже при определённых усилиях ребёнка в кабинете логопеда — он будет произносить поставленные звуки. Но автоматизировать эти звуки так, чтобы они употреблялись ребёнком постоянно в повседневной речи — часто не получается.

В литературе выделяют ряд форм дизартрии. Существует классификация дизартрии по очагу поражения. Т. Г. Визель, в частности, выделяет бульбарную и псевдобульбарную форму дизартрии [7].

Т.Б. Филичева выделяет 5 форм дизартрии, бульбарную, псевдобульбарную, корковую, подкорковую и мозжечковую [33 C. 73].

В зависимости от очага поражения головного мозга выделяют следующие формы дизартрии:

а) Бульбатная дизартрия. Одноили двустороннее поражение периферических двигательных нейронов (тройничного, лицевого, языко-глоточного, блуждающего и подъязычного). Их клетки находятся в продолговатом мозге, носящем название bulbus. Аксоны этих клеток формируют периферические двигательные нервы.

Характеризуется вялыми параличами языка, губ, мягкого нёба, глотки и гортани, дыхательных мышц). Дефицит таких рефлексов как нижнечелюстной, глоточный.

Речь характеризуется тем, что смычные звуки произносятся как щелевые. Характерной особенностью являются проторотные или раздвоенные звуки — вместо «г» «кх», вместо «д» «дз» «тз» и т. д. Нет чёткой дифференциации звонких и глухих, твёрдых и мягких согласных.

Дифференциация гласных по огубленности, открытости тоже не выражена.

Ударение как бы «усредняется», нарушается слого-ритмическая структура речи.

б) Псевдобульбарная дизартрия. Обязательно двусторонние поражения центральных двигательных кортико-бульбарных нейронов, идущих из коры головного мозга к продолговатому мозгу (bulbus) к ядрам черепных нервов.

Поскольку затронута кора головного мозга, парезы при этом виде дизартрии являются центральными. Как правило псевдобульбарная дизартрия выступает в комплексе с другими неврологическими заболеваниями.

Нарушены движения языка. При высовывании языка изо рта и наложении на губу он толстый и отёчный, подтягивается назад с выгнутой спинкой. Он подтягивается назад и создаётся угроза перекрытия глотки. При попытка дотянуться до кончика носа возникает синкинезия — непроизвольно помогает удержать язык нижней губой и челюстью.

При этом виде дизартрии часть щелевых звуков проявляют тенденцию к преобразованию в смычные. Исключение составляют африкаты, которые тяготеют у щелевым («сыплёнок» вместо «цыплёнок»). Пациент неспособен произнести «р», произнесение «л» также затруднено из-за проблем с прогибанием спинки языка. «л» а так же «ж» и «ш» смягчаются, некоторые звуки могут озвончаться.

Голос приобретает носовой оттенок [33, с.77].

в) Мозжечковая дизартрия. Встречается при поражении мозжечка и его проводящих путей. Характерной чертой является асинхронность дыхания, фонации и артикуляции. Темп речи замедлен, модуляция ударения нарушена, речь имеет характерную, скандирующую окраску.

Как правило, такая дизартрия сопровождается иными атаксическими симптомами. Язык при этом вялый, как бы распластанный во рту. Мимика вялая.

Нарушены звуки, требующие чёткости, дифференциации движений — аффрикаты, переднеязычные, смычные. Присутствует гнусавость.

г) Подкорковая дизартрия (экстрапирамидная) является результатом поражений подкорковых ядер головного мозга, а также нервных волокон, осуществляющих связь подкорковых ядер с другими структурами головного мозга, в число которых входит и кора головного мозга.

Характеризуется различными расстройствами мышечного речевых мышц, возможен тремор, медленные или быстрые непроизвольные сокращения [33, с. 79].

Наблюдается разнообразие и непостоянство расстройств произношения. Колебания голоса по тембру и громкости. Одни и те же звуки могут произноситься то внятно, то невнятно. Темп, ритм и мелодика речи расстроены.

д) Кинестетическая постцентральная корковая дизартрия. Вызвана поражением центральной извилины коры головного мозга. Поражение чаще всего носит односторонний характер и затрагивает левое полушарие.

Нарушению сопутствует апраксия кинестетического типа, поэтому наблюдаются нарушения предметных действий, праксиса позы, симптом рукалопата и пр. 33, с 80].

Что касается речи — то при этой форме дизартрии нарушаются схемы артикуляции шумовых признаков. Т. е. ребёнок не знает, какую позу должны принять его артикуляционные мышцы, чтобы произнести звук.

Поэтому замены звуков носят непостоянный характер и варьируются. (пм, б — п, п — ф, п — т и др.). Даже в тяжелых случаях кинестетической дизартрии тот или иной шумовой артикуляционный признак может искажаться не в 100% случаев. Ребенок-дизартрик слышит свои ошибки артикуляции и активно (под контролем слуха и кинестетических ощущений) пытается их исправить, что приводит к нарушениям плавности и замедлению речи.

е). Кинетическая премоторная корковая дизартрия. Вызвана односторонним поражением премоторной извилины коры чаще всего левого, полушария мозга. Сочетается с апраксиями кинетического типа. Нарушены временные схемы действий. Возникают трудности при переключении с одной позы на другую. Нарушена ритмика, слоговая структура превращается в цепочку ударных открытых слогов.

Характерны пропуски звуков в стечениях согласных и упрощения аффрикат (ц — с, т, те). Чрезмерная напряженность артикуляции косвенно приводит к усилению громкости голоса избирательному оглушению звонких смычных и реже щелевых согласных [33, с. 82].

Классификация по степени выраженности.

• а) Стёртая дизартрия. Нарушения выражены незначительно, выявляются специалистом в процессе обследования.
• б) Нарушения заметны, но при этом речь понятна для окружающих в) Речь понятна только родным
• г)Речь отсутствует или непонятна даже родным

При стёртой форме дизартрии Е. Ф. Архипова отмечает следующие симптомы.

Общая моторика Моторная неловкость, быстрая утомляемость при нагрузках, атаксические признаки (ребёнок не всегда может прыгать на одной ноге, пройтись по бревну и т. д.). Подражательность движений нарушена. На занятиях физкультурой и музыкой эти дети заметно отстают от сверстников в таких моментах, как темп, ритм, перемена поз и т. д.

2)Мелкая моторика [3, с. 31].

Проявляются проблемы с элементарными бытовыми навыками — нарезать хлеб, застегнуть пуговицу, завязать шнурок. Плохи даются занятия по рисованию, лепке, аппликации. Нарушения мелкой моторики ярко проявляются в пальцевой гимнастике. Некоторые движения (особенно те, которые требуют координации действий обеих рук или разных пальцев (сложить пальцы в «замок», соединять поочерёдно пальцы в «колечно» и т. д.) дети просто не могут выполнять без помощи педагога.

Вызывают трудности такие занятия, как оригами и конструирование, собирание пазлов, требующие координации тонкой моторики.

Дети с дизартрией как правило не интересуются теми занятиями, которые им трудно выполнять — рисованием, оригами, конструированием и пр.

Особенности артикуляции Проблемы артикуляционного аппарата наблюдаются у всех детей с дизартрией. Однако может проявляться в разных формах.

Паретичность — характерна для бульбарных форм дизартрии.

Характерна неразвитость мимики лица, сглаженность носогубного треугольника, рот часто приоткрыт, т.к. удерживание рта в закрытом состоянии требует работы мышц. Губы могут быть опущены. Жевательная мускулатура вялая. Язык как правило лежит на дне полости рта, тонкий, вялый [33, с. 34].

Спастичность. Характерна для псевдобульбарных форм. В этом случае мимика лица тоже слаборазвита, однако мышцы жёсткие, напряжённые.

Кончики губ смотрят вверх, как при улыбке. Верхняя губа прижата к десне. Ребёнок говорит без участия губ. Вытянуть губы вперёд, сложить их трубочкой ребёнок не может. Язык малоподвижен, но при этом толстый, отсутствует выраженность кончика.

Гиперкинетичность проявляется в виде дрожания, тремора языка и голосовых связок. Тремор языка проявляется в заданиях, связанных с удержанием позы языка. Может наблюдаться лёгкий цианоз языка. Тонус артикуляционного аппарата в этом случае повышен.

Апраксия при стертой дизартрии проявляется как невозможность совершения синхронных движений мышцами артикуляционного аппарата и руками. Бывает кинетическая (когда нарушен плавный переход от одного движения к другому) и кинестетическая (когда ребёнок балансирует руками при попытке подобрать правильную артикуляционную позу).

Девиация, т. е. отклонения языка от средней линии. Может проявляться при выполнении упражнений. Иногда сочетается с нарушением симметрии лица.

Гиперсаливация (повышенное слюноотделение) происходит в процессе речи, когда ребёнок не успевает сглатывать слюну. Страдают просодические компоненты и выразительность речи.

При стёртой дизартрии дети выполняют все артикуляционные пробы. Но при этом может наблюдаться смазанность, отсутствие чёткости, нарушения ритма и амплитуды. Встречаются проблемы с удержанием одной и той же позы. Трудно даётся перемена позы. Качество движений ухудшается с увеличением нагрузки.

Звукопроизношение. Нарушения звукопроизношения проявляются как симптомы сложной дислалии или даже простой дислалии. Проявляется смешение, искажение звуков, замена, пропуски. Но при этом при дизартрии нарушена просодическая сторона речи.

Одновременные нарушения звукопроизнесения и просодики делают речь неразборчивой, невнятной, невыразительной.

Общая проблема для детей со стёртой дзартрией — те звуки, которые поставил логопед, ребёнок не использует в речи.

При подробном обследовании выясняется, что ребёнок может произносить все поставленные звуки изолированно. Но возникает проблема с автоматизацией произнесения звуков, с переменой артикуляционной позы в процессе речи.

Еще одной особенностью детей со стёртой дизартрией является то, что дети смешивают не только близкие по произнесению звуки, но и противопоставленные [33, с. 35].

При стёртых дизартриях чаще всего проявляется сигматизм. Нарушения твёрдых свистящих, шипящих, африкат встречаются в подавляющем большинстве случаев (свыше 95% по каждому звуку).

Просодика. Наблюдается сниженная эмоциональная окраска речи, это выражается в недостаточной силе голосовых модуляций, ослабленном речевом выдохе. Характерен ускоренный темп речи, из-за чего речь звучит ещё менее разборчиво.

Рассказ стихотворения, пересказ звучит монотонно. Ребёнок часто говорит «в нос». Невыразительность речи ярко проявляется при попытке имитаций голосов животных.

Для некоторых детей характерна речь «на вдохе» и ускоренный выдох.

У некоторых детей вообще не выявляется нарушение звукопроизношения по причине хорошего самоконтроля, но при этом страдает просодическая сторона речи.

Общее речевое развитие [33, с.37].

Е.Ф Архипова по речевому развитию разделяет детей на 3 группы:

группа — Дети с нарушением звукопроизношения и просодики. Чаще всего логопеды ведут их как дислаликов. Подозрения на дизартрию возникают при отсутствии положительной динамики автоматизации уже поставленных звуков. Общее речевое развитие находится на хорошем уровне.

Специфической проблемой являются трудности оперирования с предлогами и приставками.

При более детальном обследовании выявляются трудности с пространственной ориентацией. Имеют богатый словарный запас. С затруднениями произносят сложные по слоговой структуре слова (снеговик, сковородка и т. д.).

Детям из этой категории рекомендовано посещение группы для детей с фонетическими нарушениями.

группа — Помимо нарушения звукопроизношения и просодики у этих детей имеются проблемы, связанные с незаконченным формированием фонематического слуха. У этой группы детей встречаются отдельные лексикограмматические ошибки. Отмечаются трудности при выполнении заданий с дифференциацией на слух оппозиционных звуков — кыш-киш, уточка-удочка и т. д. Наблюдаются сложности в словообразовании, словоизменении, например, в сочетании существительных с числительными и т. д.

Этим детям рекомендован специализированный сад с группой ФФН. 3 группа — У этой группы наблюдается устойчивая недостаточность фонематического слуха. Как результат — частые и грубые ошибки лексического и грамматического, характера, бедный лексикон, предлоги в речи пропускаются. Отставание в речевом развитии выражено достаточно сильно, поэтому таким детям рекомендован специализированный детский сад и группа для детей с ОНР.

Характеризуя произносительную сторону речи у детей со стёртой дизартрией, Е. Ф. Архипова уделяет внимание 3 основным аспектам:

Фонологический аспект. Плохое усвоение групп с акустически близкими звуками. В то время как группы с более яркими, выраженными, но сложными звуками могут усваиваться значительно лучше. Перед усвоением звуков необходимо добиваться их различения на слух.

Артикуляционный аспект. Качественный анализ произношения звуков показывает, что нарушения произношения. Реже встречается одновременное искажение и замена звуков. Не выявляется случаев только замен и только искажений. Нарушения имеют полиморфную структуру. Тем не менее, искажение звуков является ведущим.

Взаимовлияние артикуляционного и фонологического аспектов. Этот аспект связан с нарушениями работы речедвигательного анализатора.

Нарушения слухового восприятия образа не способствуют созданию условий для артикуляционной дифференциации звуков [4, с. 77].

Методики диагностики стёртой дизартрии предполагают проведение комплексного обследования детей. Существует целый ряд методик, направленных в том числе на выявление рядя симптомов дизартрии, которые обобщила в своей работе Е. Ф. Архипова.

В частности, она использовала методики, разработанные Л.В. Лопатиной[18, с. 87].

Комплексное обследование включает в себя следующие компоненты:

Обследование моторики. Моторная сфера у детей с дизартрией характеризуется различными нарушениями тонуса, трудностями удержания позы, перемены позы. Ошибками в выполнении сложных движений.

Исследование лексических особенностей. У детей с дизартрией отмечаются такие недостатки лексикона, как бедность словарного запаса (причём, именно активного, т.к. имеются трудности с актуализацией), слабая организация семантических полей, склонность к парафразиям.

Слоговая структура у детей со стёртой дизартрией бывает нарушена структура сложных слов и особенно — ритмический рисунок.

Обследование просодики. У детей со стёртой формой дизартрии наблюдается недостаточность интонационной выразительности, часто отмечается назальное звучание.

Обследование звукопроизношения. На этом аспекте следует остановиться подробно. Именно нарушения звукопроизношения дают наиболее яркую картину при стёртой дизартрии [4, с. 111].

Согласно данным Л. В. Лопатиной, для детей со стёртой формой дизартрии характерны следующие нарушения:

нарушение двух фонетических групп звуков — 16,7%;

нарушение трех фонетических групп звуков — 43,3%;

нарушение четырех и свыше фонетических групп звуков — 40%. Наиболее сохранными являются заднеязычные и звук [j].

Самыми распространенными у дошкольников со стертой дизартрией являются нарушения произношения свистящих звуков. За ними следуют нарушения произношения шипящих звуков. Менее распространенными оказываются нарушения произношения сонорных [р] и [л]. [18, с. 36−47].

Исследования О. Ю. Федосовой показали, что произношение звуков у детей со стёртой дизартрией может варьироваться в различных ситуациях (т.к. требуются разные усилия для удержания артикуляционной позы). Звучи произносятся по-разному, будучи произносимыми изолированно, в составе слогов разной структуры (СГ, ГС), при стечении согласных, в 13 классах слов по Марковой и т. д.

Наиболее благоприятной является позиция звука в начале слова в ударной позиции в коротких словах простой слоговой структуры [4, с. 110].

В исследованиях Гуровец и Маевской упоминаются следующие типовые нарушения звукопроизношения при стёртой дизартрии:

Межзубное произношение переднеязычных звуков [т], [д], [н], [л], [с], [з] сочетается с отсутствием или горловым произношением звука [р].

Боковое произношение свистящих, шипящих, звуков [р]-[р'], замена [р]-[р'] на [д]-[д'].

Смягчение согласных звуков обусловлено спастическим напряжением средней части спинки языка.

Шипящие звуки оформляются в более простом, нижнем произношении и заменяют свистящие звуки.

Дефекты озвончения, которые рассматриваются как одно из проявлений голосового расстройства. [4, с. 111].

Согласно исследованиям Карелиной, чаще всего при стёртой дизартрии нарушается произношение твёрдых свистящих звуков [з], [с], произношение как правило межзубное, реже — губно-зубное или призубное. Такая же ситуация наблюдается с твёрдыми шипящими [ш], [ж].

Среди аффрикат страдают [ц] (замена на [с'] или искаженное [с]) и [ч] (замена на [т'] или искажение), звук [щ] - заменяется на искаженное [ч] или [ш], реже на звук [с'].

Насколько реже встречаются нарушения соноров: искажённый звук [л], губно-губной, губно-зубной или межзубный ламбдацизм. Замена [л'] на [j]. Часто звук [л] отсутствует. Среди расстройств произношения звуков [р]. [р'] - велярный ротацизм, замена на [j].

Заднеязычные [г] и [к] заменяются [т] и [д] или отсутствуют, [т'], [д'] - боковое произношение, которое сочетается с боковым сигматизмом.

Встречается смягченное произношение всех согласных, возникающее вследствие спастичного напряжения средней части спинки языка [4, с. 112].

Остальные согласные, как правило, остаются относительно сохранными. Мягкие звуки нарушены реже, чем твёрдые, между звонкими и глухими разницы не наблюдается.

Ринофония и ринолалия Диагнозы ринофония и ринолалия характеризуются специфическим звучанием «в нос». О ринолалии говорят, когда помимо назального произношения существуют и другие нарушения звукопроизношения. Если подобных нарушений нет — то в этом случае ставится диагноз «ринофония». Наиболее тяжёлая форма ринолалии связана с расщелиной нёба и встречается с частотой 1 на 600−1000 детей. Другие формы могут встречаться чаще.

По характеру искажений звуков различают открытую, закрытую и смешанную формы ринолалии.

При открытой форме ринолалии основным искажениям подвергается произнесение гласных, При этом больше всего страдают гласные «и» и «у», в то время как «а» произносится достаточно чисто. Звуки «ф», «в», «х» при этом звучат с хриплым призвуком. Взрывные звуки г, б, д, т, к и г, сонорные л и р звучат неразборчиво, для этой формы характерна «каша во рту».

При закрытой форме ринолалии наибольшим искажениям подвержены звуки «б» и «д» — они звучат назально, и такой же оттенок приобретают смыкающиеся с ними звуки («я говорю б дос»).

При смешанной форме наблюдаются дефекты произношений обоих родов.

И открытая, и закрытая ринолалия подразделяются на функциональную и органическую. Функциональная ринолалия как правило связана с неправильными привычками. Например, она может быть обусловлена применением горлового «р» и связанной с ним артикуляционной позы (это проявляется во французском языке, где нормативным вариантом произношения является горловое «р» и назальное произношение.

Органическая ринолалия связана с теми или иными нарушениями речевого аппарата. Открытая форма бывает обусловлена расщелиной нёба. Закрытая органическая ринолалия чаще всего обусловлена плохой проходимостью носовой полости (передняя), либо аденоидами (задняя) [33].

Дети с органической ринолалией, обусловленной расщелиной губы и нёба, нуждаются в особом подходе, который невозможно обеспечить в массовом детском саду. Расщелина нёба в настоящее время оперируется, однако после операции с ребёнком требуется логопедическая работа по специальным методикам.

Органическая закрытая ринолалия устраняется после устранения причины (например, удаления аденоидов).