МРТ в диагностике патологии гипофиза у больных с синдромом гиперпролактинемии

Магнитно-резонансная томография (МРТ) — один из наиболее современных, информативных, дорогостоящих, высокотехнологичных методов лучевой диагностики аденом гипофиза. МРТ позволяет выявить объемные образования гипоталамо-гипофизарной области, определить их размер, характер роста, динамику опухоли на фоне лечения.

При проведении МРТ исследования головного мозга аденомы диагностированы в общем по группе у 366 больных, из них у 9 больных отмечалось сочетание аденомы гипофиза и частично «пустого турецкого седла».

Общая характеристика результатов МРТ — исследования у больных с синдромом гиперпролактинемии представлена в таб. 4.

С диагностической целью МРТ исследование проводилось всем пациентам, даже при отсутствии каких — либо подозрений на наличие аденомы гипофиза, этим, по всей вероятности, можно объяснить, что информативность МРТ при гиперпролактинемическом синдроме у обследованных больных составила 66% по сравнению с 75−80% при подозрении на наличие аденомы гипофиза.

Таблице 4 Характеристика результатов МРТ исследования у больных с синдромом гиперпролактинемии.

Особенности клиники, лабораторной диагностики, лечения феномена макропролактинемии у женщин и мужчин при синдроме гиперпролактинемии.

Одним из основных направлений современной эндокринологии является биохимия белковых гормонов — важнейших биорегуляторов всех видов обмена в организме. Многие белковые гормоны характеризуются полифункциональностью. Предполагают, что она связана с отдельными пептидными участками их молекул. Другой причиной полифункциональности белковых гормонов может быть молекулярный полиморфизм, который привлекает все более пристальное внимание исследователей. Одним из наиболее интенсивно изучаемых в настоящее время белковых гормонов является ПРЛ, он гетерогенен по молекулярной массе и представлен тремя основными формами: с молекулярной массой около 23, 50 и выше 100 кД. Однако соотношение молекулярных форм ПРЛ у разных больных существенно отличается. Макропролактин или big-big пролактин — это чаще всего комплекс молекулы пролактина с иммуноглобулином G, который может обуславливать состояние — макропролактинемии. Его молекулярная масса составляет около 150−170 кД.

Распространенность МП, по данным ряда авторов, составляет в общей популяции от 0,2% до 30% среди пациентов с гиперпролактинемией.

Гель — фильтрационная хроматография обладает большей специфичностью при выявлении макропролактина, однако из-за трудоемкости и высокой стоимости в клинической практике не применяется.

Полиэтиленгликоль — материал, используемый в радиологических методах, способен осаждать высокомолекулярный комплекс с иммуноглобулином G, что позволяет его использовать для определения макро ПРЛ. Исследование общего ПРЛ в сыворотке крови до и после ее обработки ПЭГ обычными методами проводится одновременно и, таким образом, определяется уровень общего ПРЛ и низкомолекулярного или Мон ПРЛ. Расчеты % распределения макро ПРЛ проводятся по следующей формуле:

.

где.

Апроцентное содержание Мон ПРЛ,.

ВМон ПРЛ после ПЭГ,.

Собщий ПРЛ до ПЭГ.

Полученный % вычитается из100% остается процентное содержание высокомолекулярного ПРЛ.

Принято считать, что если содержание макропролактина более 60% - речь идет о макропролактинемии, если менее 60% -в сыворотке крови преобладает Мон ПРЛ.

Обследовано 397 пациентов с синдромом гиперпролактинемией в возрасте от 17 до 79 лет (медиана по выборке равна 33года, нижний квартиль 27лет, верхний квартиль 41год) (уровень ПРЛ более 600 мЕд/л). Из них 32 мужчины и 345 женщины.

Все обследованные разделены на две группы. В I группе объединены пациенты с МП, у которых процент макропролактина был более 60 (94 больных), во II группе — пациенты с преобладанием Мон ПРЛ — с содержанием макропролактина в сыворотке крови менее 60% (303 пациента). I группа включала 11 мужчин и 83 женщины, II группа — 41 мужчину и 262 женщины. Среди всех обследованных больных аденомы гипофиза, подтвержденные при МРТ — исследовании головного мозга, выявлены у 242 пациентов: микроаденомы у 141, макроаденомы — у 101. пациентов, гиперпролактинемия неопухолевого генеза имела место у 155.

Рис. 6.

В качестве контрольной группы было обследовано 35 клинически здоровых мужчин в возрасте от 25 до 40 лет (медиана — 32 года, нижний квартиль 29 лет, верхний квартиль 36 лет), и 32 женщины в возрасте от 25 до 45 лет (медиана — 35 лет, нижний квартиль 30 лет, верхний квартиль 40 лет). В группе здоровых мужчин и женщин обработка сыворотки ПЭГ приводила к снижению уровня ПРЛ у всех обследованных. У женщин при исходном уровне ПРЛ от 74 до 458 мЕд/л (медиана 255,8 мЕд/л, нижний квартиль 91,6 мЕд/л, верхний квартиль 321,1 мЕд/л) содержание гормона снизилось до 27 — 390 мЕд/л (медиана 205,1 мЕд/л, нижний квартиль 136,2 мЕд/л, верхний квартиль 291,5 мЕд/л). Содержание макро ПРЛ в сыворотке крови женщин из группы контроля колебалось от 9,3 до 32,5% (медиана 19,4, нижний квартиль 14,8, верхний квартиль 27,8). У здоровых мужчин при исходном уровне общего ПРЛ 90 — 420 мЕд/л (медиана 287мЕд/л, нижний квартиль 193,1мЕд/л, верхний квартиль 312,4мЕд/л) обработка ПЭГ приводила к его снижению до 74−385 мЕд/л (медиана 211,9 мЕд/л нижний квартиль 177,4мЕд/л, верхний квартиль 282,9мЕд/л). Содержание макро ПРЛ составляло от 8,2 до 32,5% (медиана 23,2 мЕд/л нижний квартиль 14,8 мЕд/л, верхний квартиль 27,7 мЕд/л). Таким образом, у здоровых мужчин и женщин обработка сыворотки крови ПЭГ приводила к снижению уровня общего ПРЛ и содержание макро ПРЛ в сыворотке здоровых людей доходило до 32.5%.

Исходя из данного процента (32,5%) были выведены референсные значения для биологически активного ПРЛ, которые составили 74 — 390 мЕд/л. Данный диапазон соответствует результатам зарубежных исследований.

Уровень Мон ПРЛ сыворотки крови в обследованных группах больных представлен на рис. 6 (медиана уровня Мон ПРЛ у женщин 1200 мЕд/л нижний квартиль 640мЕд/л, верхний квартиль 2276 мЕд/л, у мужчин медиана 1719,75 мЕд/л нижний квартиль 704,9 мЕд/л, верхний квартиль 6107,2 мЕд/л) Анализ полученных результатов показал, что в I группе, которая состояла из 94 больных (83 женщин и 11 мужчин) микроаденомы выявлены у 22 больных, макроаденомы у — 10, гиперпролактинемия неопухолевого генеза у 62.

По уровню общего ПРЛ в I группе, мы распределили больных на 3 подгруппы: с уровнем ПРЛ от 600 до 1500 мЕд/л, от 1500 до 3000 мЕд/л и >3000 мЕд/л. (таблица 5).

Таблице 5 Распределение пациентов с макропролактинемией по уровню ПРЛ.

Критерий ч² — Пирсона, р=0,009, дает основание сделать вывод о достоверном различии доли макропролактина в указанных подгруппах полученных результатов на основе выбранного уровня общего ПРЛ.

Из полученных данных видно что, макропролактинемия чаще встречается при уровне общего ПРЛ от 600 мЕд/л до 1500 мЕд/л, при таком уровне общего ПРЛ, как правило, диагностируется идиопатическая гиперпролактинемия, что диктует необходимость более тщательного обследования данного контингента пациентов с применением метода ПЭГ — преципитации, так как им не всегда требуется медикаментозное лечение. При выраженной гиперпролактинемии с преобладанием макро ПРЛ, абсолютное содержание Мон ПРЛ может значительно превышать норму, что является причиной развития клинической симптоматики.

Типичная симптоматика гиперпролактинемии, а также образования гипоталамо-гипофизарной области гораздо реже встречаются среди пациентов с МП. Учитывая тот факт, что микроаденома гипофиза может выявляться у 10% здорового населения без клинических проявлений, неудивительно, что среди пациентов с МП, имеющих объемные образования гипофиза, чаще обнаруживается микроаденома, чем макроаденома.

Для решения вопроса о дальнейшей лечебной тактике проведен сравнительный клинико-лабораторный анализ в каждой группе обследованных, включающий основные клинические признаки синдрома гиперпролактинемии у женщин и мужчин. Результаты данного анализа приведены в таблице. 6.

Таблица 6. Клинические, лабораторные и инструментальные данные обследованных больных.

Из полученных данных видно, что уровень общего ПРЛ повышен как в первой, так и во второй группе, а уровень Мон ПРЛ в первой группе достоверно ниже, чем во второй. Клиническая симптоматика в I группе встречалась реже, чем во II, но достоверно различалось лишь нарушение менструального цикла.

У 59 больных I группы (62,8%) (Мон ПРЛ медиана 244 мЕд/л, минимум 20 мЕд/л, максимум 499 мЕд/л, нижний квартиль 174 мЕд/л, верхний квартиль 364 мЕд/л) клинических проявлений гиперпролактинемии при обследовании выявлено не было. 37 пациентов из этой группы лечения не получали, уровень Мон ПРЛ у них был меньше 390 мЕд/л, 4 пациента имели уровень Мон ПРЛ до 500 и так же не получали лечения, 17 больных с мономерным ПРЛ до 500 мЕд/л получали лечение, но учитывая отсутствие значимого эффекта большинству пациентов в дальнейшем оно было отменено. 1 пациентка направлена на оперативное лечение и медикаментозного не получала. 3 пациента с уровнем Мон ПРЛ от 500 до 740 мЕд/л имели эффективное медикаментозное лечение в анамнезе.

Учитывая наличие клинической симптоматики 32 пациента с феноменом макропролактинемии, у которых Мон ПРЛ был больше 500 мЕд/л (медиана 766 мЕд/л, минимум 525,2 мЕд/л, максимум 8272 мЕд/л, нижний квартиль 640 мЕд/л, верхний квартиль 1707 мЕд/л), получали терапию агонистами дофамина с положительным эффектом.

На фоне терапии нормализовался менструальный цикл у женщин (64%;12%, критерий точный Фишера p=0,0065), у мужчин восстановились либидо и эректильная функция, но из-за малой выборки судить о достоверности не представляется возможным. По данным МРТ — исследования головного мозга у 5 из 7 пациентов с микроаденомой гипофиза отмечалась положительная динамика в виде уменьшения размеров аденомы. У пациента с макроаденомой объем опухоли уменьшился от 3,4 см³ до 2,5 см³.

В обеих группах частота выявления микроаденом гипофиза была больше, чем макроаденом, однако в первой группе аденомы гипофиза встречались чаще, чем во второй Галакторея, нарушение менструального цикла, снижение либидо и потенции были более распространены у пациентов второй группы, и они все получали терапию агонистами дофамина в индивидуальной дозировке с положительным эффектом.

По результатам проведенного исследования с использованием разделения сывороток с помощью ПЭГ у пациентов с гиперпролактинемией в 23,6% случаев обнаружена макропролактинемия. Повышенный уровень общего ПРЛ у пациентов с МП можно объяснить следующим:

• 1) комплекс гормона с иммуноглобулином G из-за своих размеров обладает более низким клиренсом, имеет ограничения для проникновения через стенки капилляров, не элиминируется путем клубочковой фильтрации, как обычный гормон.
• 2) комплекс, возможно, не имеет ауторегуляторного влияния на гипоталамо-гипофизарную систему, и общий ПРЛ повышается до тех пор, пока уровень Мон ПРЛ не достигнет необходимого для данной системы уровня. Супрессивный эффект дофамина является отсроченным и неполным для макро ПРЛ.
• 3) способность макропролактина связываться с рецепторами гораздо ниже, чем у Мон ПРЛ, а его разрушение в органах-мишенях затруднено, что также способствует поддержанию высокого уровня общего количества гормона.

Клиническая симптоматика у пациентов с макропролактинемией, как правило, отсутствует, или встречается реже, чем у больных с преобладанием Мон ПРЛ. Наличие симптомов и жалоб объясняется одновременным повышением уровня Мон ПРЛ, что диктует необходимость проведения терапии. Эффективность лечения контролируют не только по уровню общего ПРЛ, но и по уровню Мон ПРЛ. Это является обязательным, так как в случаях наличия макропролактинемии достижение нормопролактинемии не всегда обязательно. При нормальном уровне Мон ПРЛ в назначении лечения нет необходимости.