Состояние системы гемостаза в ранние сроки после операции шунтирования коронарных артерий на работающем сердце

Одно из самых частых осложнений во время операции коронарного шунтирования в условиях ИК — это нарушение системы гемостаза и последующее периоперационное кровотечение. Учитывая вышесказанное, логично было ожидать, что методика коронарного шунтирования на работающем сердце позволит избежать выраженных проявлений системной воспалительной реакции и поддержать показатели гемостаза в пределах физиологической нормы. Впервые гипотеза о том, что пациенты, оперированные по методике OPCAB, могут иметь более высокий риск ранней несостоятельности шунтов из-за сниженной активации фибринолитической системы, связанной с повышенной активацией воспалительной и коагуляционной систем, была выдвинута A. M. Mаriani и соавт. в 1999 г. [31]. Они обследовали 22 пациента после операции off-pump CABG и выявили повышение прокоагулянтной активности, а именно фактора протромбина 1.2 (F1.2), которая также сопровождалась повышением фактора Виллебранда (эндотелиальной активности) и фибринолиза. Гемостаз после off-pump оказался более сохранным по сравнению с обычным коронарным шунтированием. Авторами данного исследования было сделано предположение, что этот Ѓбсохраненный гемостазЃв может привести к повышенной прокоагулянтной активности. Однако доказательств данной гипотезы авторам в ходе своего непродолжительного исследования получить не удалось, но несмотря на это, они рекомендуют назначение агрессивного периоперационного антикоагулянтного режима во всех случаях off-pump CABG.

В университете Копенгагена проспективно были обследованы 30 пациентов, из которых у 15 шунтирование коронарных артерий выполнено по методике ОРСАВ и у 15 -on-pump [36]. Функция тромбоцитов оценивалась 4 раза в течение первых 24 ч: до операции, после операции, через 4 ч и в 1-й день после операции. Исследование показало значительное увеличение активации тромбоцитовфактора индуцированной агрегации тромбоцитов после операции OPCAB (р<0,01). Только у 2 пациентов степень агрегации тромбоцитов не достигла предоперационного уровня в 1-е сутки после операции, а у 4 больных возросла более чем в 2 раза. В то же время после операции on-pump агрегация тромбоцитов у всех пациентов была снижена почти в 2 раза по сравнению с дооперационной, восстановление ее значений до нормальных показателей к концу 1-х суток после операции произошло только у половины больных.

В университете Мэриленда исследовали систему гемостаза после операций шунтирования коронарных артерий в условиях ИК и без такового [27]. В данном исследовании кровь была взята из аорты и коронарного синуса после оff-pump (n=69) и on-pump (n=35) CABG для определения градиента F1.2 (продукт тромбина), XII-a (активатор коагуляции), миоглобина (ишемия), ИЛ-6 и ИЛ-8. Функция тромбоцитов оценивалась по степени индуцированной агрегации. Поскольку формирование тромбина строго контролируется в пространстве и времени, забор на анализ образцов крови из системного кровотока (периферической артериальной или венозной крови) зачастую не отражает события, происходящие локально в сосудистом просвете, в данном случае в просвете коронарных артерий. В настоящем исследовании этот подход использовали для того, чтобы показать, что операция OPCAB связана с региональным повышением свертываемости крови, чего не было выявлено после on-pump CABG.

Анализ крови из коронарного синуса после окончания операции коронарного шунтирования выявил региональное повышение свертываемости крови после OPCAB: статистически значимое увеличение F1.2 (p=0,02) и XII-а (p=0,048). Высвобождение миоглобина после OPCAB показало четкую корреляцию с градиентом F1.2 (r=0,55, p=0,0002). В то же время анализ крови из системного кровотока (периферической артериальной или венозной крови) показал повышение всех трех маркеров после on-pump по сравнению с off-pump CABG, которые достигли статистической значимости только для F1.2 (p=0,04).

Пациенты, участвовавшие в крупном исследовании Octopus Trial, были рандомизированы на две группы: on-pump CABG (n=20) и off-pump CABG (n=20) [30]. В обеих группах были измерены и исправлены с учетом гемодилюции следующие параметры: количество тромбоцитов и концентрация P-селектина в плазме, фрагмент протромбина 1.2 (F1.2), растворимый фибрин, Д-димер и фактор Виллебранда (как маркер эндотелиальной активности). По сравнению с группой on-pump CABG уровни F1.2 и Д-димера были значительно ниже (p=0,004 и p=0,03 соответственно) у пациентов группы off-pump CABG. В группе on-pump CABG уровни F1.2 (средний, интерквартильный, диапазон составил 450% от исходного уровня: 233−47%) и Д-димера (в среднем 538%, 318−192%) достигли максимума непосредственно в послеоперационном периоде и сохранялись на высоком уровне до четвертого дня после операции. В то жевремя в группе off-pump уровни F1.2 и Д-димера увеличивались постепенно и достигли максимума на четвертый после операции день (в среднем 342%, 248- 515%; в среднем 555%, 387−82% соответственно). В обеих группах концентрации фактора Виллебранда были повышены и сохранялись до четвертого дня (с ИК — в среднем 308%, 228−05%; off-pumpв среднем 288%, 167−34%).

Данное исследование показывает, что коронарное шунтирование с ИК связано с чрезмерным образованием тромбина, фибринолитической активностью непосредственно после операции по сравнению с операциями off-pump. Однако после коронарного шунтирования off-pump пациенты продемонстрировали отсроченный послеоперационный ответ, который стал равным по величине таковому в группе оперированных в условиях ИК спустя 20−6 ч после операции. Несмотря на интраоперационное использование гепарина и его инактивацию протамином, было отмечено увеличение активности тромбина (F1.2) в ранний послеоперационный период у пациентов, подвергающихся коронарному шунтированию в условиях ИК.

При этом отмечается существенное увеличение фибринолитической активности, о чем свидетельствуют показатели уровня Д-димера. Предполагается, что это может быть вторичным ответом по отношению к повышенной активности тромбина. Во время ИК активация тромбина происходит при контакте крови с экстракорпоральным контуром и при высвобождении тканевого фактора [12, 15, 17]. Последний, в свою очередь, высвобождается при нарушении целостности кровеносных сосудов или при возвращении из аппарата ИК отсасываемой из раны крови [12].

Следовательно, возвращаемая в экстракорпоральный контур кровь из перикарда является высоко активизированной и может спровоцировать прокоагулянтное состояние [17].

Несмотря на то, что в настоящее время после операций коронарного шунтирования по методике off-pump (OPCAB) применяется и антикоагулянтная, и антиагрегантная терапия, не существует единого мнения о необходимой адекватной дозе и оптимальных режимах медикаментозной терапии [23]. Поэтому вопрос о коррекции острых нарушений в системе гемостаза и реологии крови, совершенствовании методов диагностики и подбора адекватной антикоагулянтной и антиагрегантной терапии попрежнему остается открытым. В связи с этим одной из сфер интересов является выявление группы пациентов, склонных к гиперкоагуляционному состоянию после операции off-pump CABG. Мы решили оценить эффективность традиционной антитромбоцитарной терапии у пациентов с ИБС в раннем послеоперационном периоде после коронарного шунтирования на работающем сердце и в условиях ИК. В исследование вошли 30 пациентов, 22 из них операция реваскуляризации миокарда выполнена на работающем сердце, а 8 -в условиях ИК. Дооперационные характеристики пациентов были сопоставимы в обеих группах изучения.

Сахарный диабет II типа наиболее часто встречался в группе off-pump -54% случаев, тогда как в группе on-pump только в 25% случаев. До операции больные находились на традиционной терапии, включавшей бета-блокаторы, игибиторы АПФ, статины. В послеоперационном периоде в плановом порядке пациенты получали прямые антикоагулянты, а на 2—й день подключали антитромбоцитарную терапию: аспирин-кардио 300 мг и в 45% случаев (10 больных) в группе off-pumpплавикс 75 мг. Для оценки эффективности антитромботической терапии исследовали степень агрегации тромбоцитов, протромбиновое время (ПВ), активированное частичное тромбопластиновое время (АЧТВ), Д-димер, фибриноген, АТ III, протеин С, протеин S, плазминоген, альфа-2-антиплазмин, фактор Виллебранда, выполняли клинический анализ крови (гемоглобин, эритроциты, гематокрит, лейкоциты, тромбоциты). Полученные результаты дооперационного обследования как в группе off-pump, так и в группе on-pump свидетельствуют о наличии умеренной гиперкоагуляции (уровень фибриногена, Д-димера и фактора Виллебранда превышал нормальные значения на 8,23 и 10% соответственно). Средние показатели степени АДФ-индуцированной агрегации тромбоцитов составили 51ЃE, 1 и 2% соответственно. Протромбиновое время, АЧТВ, гематокрит и клинический анализ крови были в пределах нормы. Оперативное вмешательство в группах off-pump и on-pump сопровождалось снижением гематокрита на 30 и 40%, а тромбоцитов на 28,5 и 37% соответственно, которые восстанавливались к 5-м суткам. Так, на 1-е сутки без какой-либо антитромботической терапии степень агрегации тромбоцитов у пациентов первой и второй групп составила 58,6Ѓ7 и 50,8Ѓ1,3%, ПВ 14,3Ѓ1,3 и 12,8Ѓ0,7 с, АЧТВ 50,9Ѓ25 и 43,7Ѓ2,6 с, уровень гематокрита 32Ѓ3 и 33Ѓ1% соответственно. Уровень фибриногена увеличился на 22% от исходного в группе off-pump и на 27% в группе on-pump, что составило 5,3Ѓ0,9 и 5,69Ѓ1,58 г/л соответственно.

Дои послеоперационная динамика показателей коагулограммы у пациентов двух групп представлена в таблице 2.

Полученные нами результаты показывают, что в группе пациентов, оперированных на работающем сердце, за пятидневный период с момента коронарного шунтирования не происходит нормализации природных антикоагулянтов и маркеров фибринолиза. Таким образом, антитромбоцитарная терапия аспирином-кардио (300 мг) у больных ИБС после коронарного шунтирования на работающем сердце не всегда достаточна для подавления тромбоцитов в раннем послеоперационном периоде. Полученные данные о состоянии тромбоцитарного и плазменного звеньев гемостаза позволяют оценить динамику свертывания крови, прогнозировать и своевременно подбирать дозы антиагрегантной и антикоагулянтной терапии в индивидуальных режимах.

Проблема нейрокогнитивного дефицита после кардиохирургических вмешательств в настоящее время интенсивно обсуждается и имеет огромное социальное и экономическое значение. Когнитивные расстройства в послеоперационном периоде проявляются снижением внимания, замедлением психомоторных реакций, а также умеренным снижением памяти, влияющим на качество жизни пациентов [2, 47, 66]. Несмотря на усовершенствование хирургической и перфузионной техники, частота развития нейрокогнитивного дефицита после операций аортокоронарного шунтирования остается высокой и достигает 50−0% [33, 38, 62].

Послеоперационная когнитивная дисфункция, как проявление легкой формы послеоперационной ишемической энцефалопатии после кардиохирургических вмешательств, обусловлена целым рядом факторов, среди которых следует особо выделить микроэмболизацию церебральных сосудов, транзиторную церебральную ишемию вследствие гипоперфузии головного мозга во время использования экстракорпорального кровообращения, развитие системной воспалительной реакции, отека головного мозга, возможную дисфункцию гематоэнцефалического барьера [18, 19, 32].

В мировой литературе встречаются противоречивые данные о влиянии ИК на развитие послеоперационного когнитивного дефицита. Так, некоторые авторы не находят достоверных отличий в количестве неврологических осложнений у пациентов, которым проведено АКШ с ИК и без него. Другие отмечают значительное уменьшение неврологических осложнений (в том числе и нейрокогнитивного дефицита, как легкой формы послеоперационной ишемической энцефалопатии) после реваскуляризации миокарда на работающем сердце [16, 41, 53]. Однако по данным интраоперационной транскраниальной допплерографии установлено, что во время операций АКШ в условиях ИК наблюдается большее количество микроэмбол по сравнению с АКШ на работающем сердце [12, 22, 56].

В связи с отказом от ИК и, как следствие, от канюляции аорты, было выдвинуто предположение, что данная стратегия оперативной техники позволит снизить риск неврологического дефицита и нейрокогнитивных нарушений вследствие снижения количества микроэмболий.

Данное предположение особенно актуально у группы пациентов с наличием факторов риска развития неврологических осложнений, априори являющихся кандидатами для реваскуляризации миокарда на работающем сердце с использованием техники Ѓбno-touch aorticЃв. Применительно к общей популяции больных, которым планируется проведение операции реваскуляризации миокарда, вопрос остается открытым. Предшествующие исследования были не в состоянии показать выгоду метода OPCAB. Однииз-за небольшого числа пациентов, вошедших в исследование [8], другиеиз-за того, что не стратифицировали вошедших в исследование больных относительно факторов риска инсульта (облитерирующий атеросклероз, атеросклеротическое поражение аорты и др.) [29, 61].

Хорошо известно, что после операций on-pump CABG когнитивные расстройства возникают, в частности, в первые дни и недели после операции. Предполагалось, что послеоперационный нейрокогнитивный дефицит ассоциирован с использованием ИК, но исследования, сравнивающие послеоперационные когнитивные нарушения в группах on-pump и off-pump CABG, не нашли статистически значимой разницы между ними по частоте встречаемости когнитивного дефицита [49, 51, 59, 63]. В исследовании O. A. Selnes и соавт. (2007 г.) при сравнении результатов когнитивных проб в отдаленные сроки после хирургического вмешательства (через 3 года) между группой on-pump CABG (n=152) и тремя контрольными группами не было выявлено статистически значимого нейрокогнитивного дефицита относительно базового уровня через 36 мес ни в одной из них.

В качестве контроля оценивались группа off-pump CABG (n=75), группа с диагностированной ИБС, но не подвергавшейся хирургическому лечению (n=99), и группа здоровых испытуемых без факторов риска сердечно-сосудистых заболеваний (n=69). В данном исследовании авторы указывают на то, что ИК не является единственным предиктором развития когнитивных нарушений после кардиохирургических вмешательств. Но этот вывод ограничен малым объемом исследования.

Анализируя причины послеоперационной неврологической дисфункции, Б. Н. Козлов (2004 г.) и соавт. [4] также не выявили достоверных различий по частоте встречаемости неврологической дисфункции между группой пациентов, которым АКШ выполнялось в условиях ИК, и группой АКШ на работающем сердце. Однако отказ от ИК достоверно снижал риск развития нейрокогнитивного дефицита после операции. Все случаи нарушений мозгового кровообращения и грубых очаговых неврологических дисфункций выявлялись только при выполнении многососудистого шунтирования коронарных артерий, то есть присутствовал этап пристеночного отжатия аорты.

В связи с этим авторы пришли к выводу, что основным фактором риска послеоперационного нарушения мозгового кровообращения при операциях АКШ являются манипуляции на атероматозно измененной стенке восходящего отдела аорты, в том числе при выполнении проксимальных анастомозов. В своем исследовании A. M. Calafiore и соавт. (2002 г.) показали, что предотвращение манипуляции с аортой по крайней мере столь же важно, как и отказ от экстрапульмонального кровообращения с целью минимизации риска неврологических осложнений [13]. Использование артериальных композитных кондуитов может минимизировать манипуляции на аорте при выполнении операции в условиях ИКи полностью устранить воздействие на аорту в случае операции на работающем сердце.

Р. Sergeant и соавт. [52] исследовали группу из 3333 пациентов, перенесших операцию реваскуляризации миокарда, из них 1593 пациента были оперированы в условиях ИК, а 1740 в условиях OPCAB CABG. Авторами выявлена тенденция к снижению количества инсультов в группе пациентов off-pump CABG (оно составило 60%), однако данная тенденция сохранялась только для больных с выраженным стенозом внутренней сонной артерии.

Метаанализ 9 проспективных исследований [10] показал значительное снижение числа инсультов после операции на работающем сердце у больных старше 70 лет по сравнению с операцией в условиях ИК — 1% против 3% соответственно (r=0,38; 95% CI=0,22-, 65).

Во время операции реваскуляризации миокарда этап формирования проксимальных анастомозов связан с пристеночным отжатием стенки аорты. Наложение зажима, равно как и его снятие, может сопровождаться сбросом большого количества газовых и материальных эмболов, которые могут провоцировать микроэмболизацию мозговых артерий. С целью предупреждения эмболических осложнений была разработана система для внутриаортальной фильтрации (EMBOL-X (c)Inc., Mountain view, CA), которая присоединяется к артериальной канюле и раскрывается в аорте непосредственно рядом и проксимальнее ее кончика перед снятием зажима с аорты. Поры фильтра имеют размер 120 мкм, и он способен задерживать материальные эмболы. В своем исследовании H. Reichenspumer и соавт. провели гистологическое изучение поверхности 44 фильтров [46]. Оно показало наличие частиц фиброзной атеромы или фиброзной капсулы в 29 (66%) случаях, тромбоцитарно-фибриновых агрегантовв 16 (36%), тромбов или кровяных сгустковв 11 (25%) случаях. Ни у одного из пациентов после операции не отмечалось развитие инсульта и других неврологических осложнений.

Другой путь минимизации неврологических осложнений при операции реваскуляризации миокарда в условиях ИК заключается в использовании метода эпиаортальной ультразвуковой допплерографии. В отличие от трансторакального исследования восходящего отдела аорты, данный метод обладает рядом преимуществ и позволяет интраоперационно найти наиболее подходящее место (наименее пораженный участок аорты) для канюляции аорты и наложения дистальных анастомозов [57].

Таким образом, модификация аортальных канюль, использование эпиаортального сканирования, применение композитных трансплантатов, как артериальных, так и венозных, может предупредить указанные осложнения в интраоперационном периоде. Несмотря на доказанный факт уменьшения количества эмболов, определяемых во время операции OPCAB, ответ на вопрос, является ли ИК независимым фактором риска неврологических осложнений, остается открытым [54].

В одном из последних исследований, проведенном D. van Dijk и соавт., показано, что в группе пациентов с низким уровнем риска развития неврологических осложнений, перенесших операцию реваскуляризации миокарда, отказ от использования экстрапульмонального кровообращения никак не повлиял на результаты 5-летних наблюдений, а именно развитие когнитивных или кардиальных осложнений [60].

Следует отметить, что исследования не закончены, продолжается набор групп пациентов и говорить о результатах пока преждевременно. Но есть моменты, на которых мы хотели бы остановиться подробнее, с учетом данных, представленных в мировой литературе, и тех, пока немного-численных наблюдений, полученных непосредственно нами. Мы исследовали неврологические изменения в послеоперационном периоде у 22 пациентов, подвергшихся операции аортокоронарного шунтирования в условиях искусственного кровообращения, с помощью метода электроэнцефалографии (ЭЭГ) с регистрацией спонтанной биоэлектрической активности головного мозга, а также нейропсихологического тестирования (тесты ЃбЗапоминание цифр, прямой порядокЃв, ЃбЗапоминание цифр, обратный порядокЃв).

Критериями включения пациентов в исследование стали: возраст 38−9 лет, фракция выброса миокарда ЛЖ более 35%, отсутствие сочетанных хирургических вмешательств на сердце и каротидных артериях в анамнезе, отсутствие перенесенного инсульта в анамнезе, отсутствие острых неврологических расстройств и психических заболеваний (включая наркотическую зависимость и хронический алкоголизм) в анамнезе, отсутствие общей анестезии в течение предшествующих двух лет, отсутствие серьезного дефицита зрения и слуха.

Пациенты были обследованы в дооперационном периоде и через 3 мес после операции. Регистрация спонтанной биоэлектрической активности головного мозга проводилась в 19 монополярных отведениях с использованием метода преобразования Фурье. Рассчитывалась средняя мощность биоэлектрической активности в 8 диапазонах частот. В дои раннем послеоперационном периоде также были проведены комплекс неинвазивных методов исследования сердечно-сосудистой системы (ЭКГ, Эхо-КГ, ультразвуковая допплерография брахиоцефальных сосудов) и оценка интраоперационных факторов риска, таких как длительность ИК, время пережатия аорты, длительность операции, количество шунтов. В исследуемой группе больных не было ни одного случая инсульта головного мозга. У 2 пациентов из 22 был делирий (психомоторное возбуждение, дезориентация) в раннем послеоперационном периоде во время пребывания в отделении реанимации и интенсивной терапии. При обработке данных электроэнцефалографии (ЭЭГ) в группе АКШ с ИК выявлено нарастание медленно-волновой активности в правой височной области (qи d-диапазоны), достоверные изменения биоэлектрической активности головного мозга в диапазоне дельта-1 (p=0,004) и тета-1 (p=0,001). По результатам нейропсихологического тестирования в данной группе выявлено достоверное снижение памяти в раннем послеоперационном периоде (р=0,001 для теста ЃбЗапоминание цифр, прямой порядокЃв и р=0,034 для теста ЃбЗапоминание цифр, обратный порядокЃв). По совокупности двух методов выявлена достоверная связь между нарастанием медленно-волновой активности в правых височных отведениях и снижением памяти (r=0,45; p<0,05).

Таким образом, полученные нами данные позволили сделать следующие выводы. Изменение биоэлектрической актив-ности головного мозга в раннем послеоперационном периоде после операций аортокоронарного шунтирования, выполненных в условиях ИК, носит локализованный характер и максимально выражено в правой височной области. Имеется достоверная связь между нарастанием медленно-волновой активности в правой височной области и снижением памяти по результатам нейропсихологического тестирования. Длительность ИК (ИК>90 мин) достоверно влияет на нарастание медленно-волновой активности в правой височной области и снижение памяти по результатам тестирования.

В заключение хочется сказать, что операция реваскуляризации миокарда по ме;

тодике OPCAB заняла достойное место в арсенале современной кардиохирургии.

На сегодняшний день пик популярности, пришедшийся на 1997;003 гг., прошел, и количество выполняемых вмешательств по данной методике в среднем в мире составляет 27,9% от общего числа АКШ. Безусловно, метод обладает рядом преимуществ перед традиционным шунтированием, однако и он не лишен недостатков. За прошедшее десятилетие накоплен большой опыт и фактический материал, который позволит более детально изучить отдаленные результаты, провести рандомизированные исследования по оценке долговременной эффективности этих стратегий.

Вероятнее всего, обе методики имеют право на существование и для каждой из них имеются свои показания, а окончательным критерием их сравнения будут являться полнота и адекватность оперативного лечения пациента.