Использование провокационных проб для оптимизации метода кардиоинтервалометрии

В последнее время были выявлены существенные взаимосвязи между вегетативной нервной системой и смертностью от сердечно-сосудистых заболеваний, включая внезапную смерть. Экспериментальные подтверждения связи между предрасположенностью к летальным аритмиям и признаками повышенной симпатической или пониженной вагусной активности стимулировали развитие в области исследований количественных показателей вегетативной активности.

Анализ работ последних лет по различным аспектам изучения вариабельности сердечного ритма (ВСР) в норме и при различных заболеваниях показывает, что помимо классических методов анализа во временной и частотной области существует устойчивая тенденция и все больший интерес к изучению вариабельности сердечного ритма с позиций нелинейного анализа. Многообразные влияния на ВСР, включая нейрогуморальные механизмы высших вегетативных центров, обусловливают нелинейный характер изменений сердечного ритма, для описания которого требуется использование специальных методов [1].

Современное развитие методов анализа вариабельности сердечного ритма позволяет судить о том, что сердечно-сосудистая система является неким индикатором изменений в организме и позволяет выявить наличие патологий в донозологический период. А также применение новых методов анализа позволяет отойти от исследования линейных, стационарных процессов и перейти к анализу существенно нелинейных систем, со значительной долей случайных факторов, воздействующих на ритм сердца, и как следствие на общее состояние организма человека [2].

Целью работы явилось изучение чувствительности стандартных методов временного и частотного анализа и показателей нелинейной динамики в оценке вариабельности сердечного ритма (ВСР) у больных с нарушением толерантности к глюкозе (НТГ) и сахарным диабетом (СД) 2 типа на фоне автономной кардиальной нейропатии (АКН) при проведении провокационных вегетативных проб.

Обследовано 60 больных АГ с нарушением толерантности к глюкозе (НТГ) и 60 больных АГ и СД 2 типа, осложненного АКН. А также обследована контрольная группа, состоящая из 30 человек Показатели вариабельности сердечного ритма (ВСР) оценивали с помощью автоматизированной системы «Кармин» (г. Таганрог).

Для описания нелинейных характеристик вариабельности сердечного ритма боли применены характеристики фрактальной размерности временного ряда в динамике его изменения при проведении провокационных вегетативных проб — окклюзионной и с изометрической нагрузкой, проба Вальсальве и др. Тест с изометрической нагрузкой (максимальный жим недоминантной рукой в течение 1 мин) проводили через 30 мин после завершения пробы с реактивной гиперемией.

Сопоставление полученных данных по оценке ВСР в покое с результатами оценки вегетативных проб указывало, что в формировании нарушений ВСР у больных АГ и нарушением углеводного обмена заинтересованы оба отдела вегетативной нервной системы. Сопоставление полученных данных с результатами оценки вегетативных проб указывало, что в формировании нарушений ВСР у больных АГ на фоне НТГ и СД заинтересованы оба отдела вегетативной нервной системы.

ритм сердце кардиомиоцит Таблица 1. Частотные показатели вариабельности сердечного ритма у больных клинических групп и у практически здоровых людей контрольной группы до и после активной ортостатической пробы.

* - достоверные различия между показатели после пробы по сравнению с исходными данными при р<0,05.

В контрольной группе после пробы наблюдали падение общей мощности спектра на 23,4%, возрастание мощности LF компоненты на 38,5%, уменьшение мощности HF компоненты на 57,5% и увеличение отношения LF/HF в 2,9 раза. Такая динамика свидетельствовала об усилении симпатического влияния на сердце при ортостазе.

У больных двух клинических групп после пробы происходило резкое снижение общей мощности спектра, уменьшение мощности как LF, так и HF компоненты. При этом отношение LF/HF несколько повышалось, что свидетельствовало о большем угнетении при пробе парасимпатического отдела ВНС, нежели симпатического. У 15 больных АГ и СД 2 т (19,7%) отсутствовала реакция на ортостресс показателей спектрального анализа ВСР, что свидетельствовало о далеко зашедших стадиях диабетической нейропатии.

Таблица 2. Частотные показатели вариабельности сердечного ритма у больных клинических групп и у практически здоровых людей контрольной группы до и после пробы с изометрической нагрузкой.

* - достоверные различия между показатели после пробы по сравнению с исходными данными при р<0,05.

В контрольной группе после пробы наблюдали падение общей мощности спектра на 29%, возрастание мощности LF компоненты на 50,7% и увеличение отношения на 41,5%. При этом, уменьшения мощности HF практически не наблюдалось.

У больных двух клинических групп после пробы происходило снижение как общей мощности спектра, так и мощности LF и HF компоненты. При этом отношение LF/HF несколько повышалось. Следовательно, функциональные резервы парасимпатической нервной системы были исчерпаны. На этом фоне при выполнении пробы с изометрической нагрузкой наблюдалось относительное преобладание симпатических влияний на сердце.

Таким образом, проведение провокационных вегетативных проб с оценкой динамики спектральных показателей ВСР при диабетической кардионейропатии выявило истощение функциональных резервов парасимпатической нервной системы, снижение активности симпатической нервной системы по сравнению с исходным состоянием, но относительное преобладание симпатических влияний на сердце по сравнению с парасимпатическими.

В результате применения методов нелинейной динамики было установлено, что в спектре мощности кардиоинтервалограммы у больных АГ с НТГ и у пациентов с СД 2 т, осложненного АКН, доля непериодических хаотических компонентов, имеющих фрактальную природу, составляла, соответственно, 64% и 84%. У больных АГ с НТГ показатель FrD сердечного ритма находился в интервале 1,0−1,2, в среднем составив 1,070,002. При АГ и СД 2 т происходило снижение фрактальной размерности кардио-интервалограммы, что свидетельствовало об усилении непериодической хаотической компоненты кардиоинтервалограммы. Так, показатель FrD сердечного ритма колебался в диапазоне 0,70−1,0, в среднем составив 0,900,002. Снижение FrD у больных АГ и СД 2 т сочеталось с усилением влияния симпатических нервов на сердце. При проведении провокационных вегетативных проб показатель фрактальной мощности снижался: у больных АГ и НТГ с 1,070,002 до 0,880,002, у пациентов с АГ и СД 2 т с 0,900,002 до 0,660,001. Процент снижения FrD у больных АГ и СД 2 т был выше, чем у пациентов с АГ и НТГ (18,2% и 26,4%, соответственно). То есть, проведение провокационных вегетативных проб сопровождалось увеличением хаотических свойств сердечного ритма, более выраженным при усилении патологии углеводного обмена. Чем более выраженным было ослабление парасимпатических модуляций сердечного ритма и повышение симпатического тонуса в условиях проведения проб, тем выше был удельный вес хаотической перестройки сердечного ритма.

Применение методов нелинейной динамики позволяет повысить информативность кардиоинтервалометрии при оценке функционального состояния сердечно-сосудистой системы у больных АГ на фоне НТГ либо диабетической АКН. Использование провокационных проб при кардиоинтервалометрии расширяет возможности выявляемости ранних нарушений ритмогенеза в сердце у больных АГ на фоне НТГ либо диабетической АКН. Разработка способов проведения функционального тестирования при кардиоинтервалометрии и адекватного статистического аппарата переходных процессов создает основу для повышения диагностической чувствительности и специфичности методики кардиоинтервалометрии.

• 1. Goldberger A. Нелинейная динамика, фракталы и теория хаоса: практическое значение в области нейровегетативного контроля у больных и здоровых // Сб. научн. тр. III Всероссийского Симпозиума с международным участием «Медленные колебательные процессы в организме человека, теоретические и прикладные аспекты нелинейной динамики, хаоса и фракталов в физиологии и медицине». Новокузнецк. — 2001. — С.24−33.
• 2. Флейшман А.Н. Анализ медленных колебательных процессов в организме человека — путь в интегративную медицину. Проблемы открытых сложных систем, хаоса и нелинейной динамики в клинической физиологии // Сб. научн.тр. III Всероссийского Симпозиума с международным участием «Медленные колебательные процессы в организме человека, теоретические и прикладные аспекты нелинейной динамики, хаоса и фракталов в физиологии и медицине». Новокузнецк. — 2001. — С.12−23.