Абсцессы печени. 
Заболевание печени, желчного пузыря и желчных протоков

Нагноительные процессы в печени развиваются, как правило, в результате попадания в нее инфекции из различных органов гематогенным путем, чаще всего по системе воротной вены, реже — через печеночную артерию при общей гнойной инфекции.

Абсцессы печени чаще возникают энтеро-гематогенным путем из воспалительно измененных органов брюшной полости по ветвям воротной вены. Кроме того, они могут иметь холангиогенное и септическое происхождение.

Учитывая разнообразную этиологию абсцессов печени О. Б. Милонов предлагает следующую классификацию их:

А. Первичные абсцессы печени.

I. Бактериальные:

1) кокковые; 2) бациллярные; 3) смешанные.

II. Паразитарные:

1) амебные; 2) аскаридные; 3) эхинококковые; 4) редкие формы (при описторхозе, лямблиозе и др.).

Б. Вторичные нагноения печени.

I. Нагноение патологических новообразований печени:

• 1) нагноение непаразитарной кисты;
• 2) нагноение распадающегося рака, сифилитической и туберкулезной гранулемы печени.

II. Посттравматические нагноения печени:

• 1) нагноение раны или гематомы печени:
• 2) нагноение вокруг инородного тела печени.

Бактериальные абсцессы редки, встречаются повсеместно в единичных случаях.

В отличие от них амебные абсцессы печени имеют свои эндемические зоны распространения, составляя 80−90% всех нагноений печени в жарких странах Азии, Африки и Южной Америки.

На территории Советского Союза паразитарные абсцессы печени встречаются главным образом в республиках Закавказья и Средней Азии, являющихся эндемическими очагами амебиаза.

Амебным абсцессом чаще заболевают в летне-осенние месяцы, когда учащаются случаи амебной дизентерии. Мужчины болеют в два раза чаще. Заболевают в основном жители городов. Среди больных преобладают люди европейских национальностей, живущие в южных республиках СССР, 60−70% больных составляют люди, злоупотребляющие алкоголем.

Причиной амебных абсцессов является гистолитическая амеба (Entamoeba histolytika).

Патогенез.

Амебы обычно в ассоциации с микробами проникают в сосуды подслизистого слоя кишки, откуда током крови заносятся в воротную вену и оседают в капиллярах печени.

Часть их погибает, а вокруг других образуются круглоклеточные инфильтраты. Эту стадию называют диффузным амебным гепатитом. В области инфильтратов развивается некроз, очаги некроза сливаются и образуют обширный некротический фокус с небольшим расплавлением в центре, размеры которого постепенно увеличиваются. Содержимым абсцессов является расплавленная некротическая ткань и элементы крови. Поэтому гной амебного абсцесса напоминает малиновое желе или шоколадный соус.

При присоединении вирулентной инфекции гной приобретает зловонный запах и грязно-белый или зеленоватый цвет.

Амебные абсцессы имеют крупные размеры, истинная биогенная оболочка отсутствует, внутренние стенки подрыты и в полость абсцесса нависают обрывки некротизированных тканей.

В правой доле печени абсцессы встречаются в 4−5 раз чаще, чем в левой. Более чем в 80% случаев абсцессы располагаются поверхностно, преимущественно по диафрагмальной поверхности, что по-видимому, связано с присасывающим действием диафрагмы.

Клиника.

Клиническая симптоматология абсцессов печени разнообразна и складывается из симптомов общей гнойной интоксикации, местного поражения печени и реакции соседних органов.

Из общих симптомов гнойной интоксикации наиболее постоянными являются лихорадка с ознобами и проливными потами, лейкоцитоз с эозино-лимфопенией и ускоренная СОЭ.

Только в редких случаях заболевание развивается без яркой картины, исповедь.

При поздней диагностике больные истощены, апатичны, кожа приобретает восковой цвет, появляются отеки на голенях и стопах.

Из местных симптомов с наибольшей частотой встречаются боли в правом подреберье, напряжение мышц, увеличение и болезненность печени, пастозность кожи, сглаженность или выбухание межреберий над проекцией абсцесса.

При множественных мелких и глубоко расположенных абсцессах боли могут отсутствовать. Интенсивность болей зависит от степени растяжения глиссоновой капсулы.

Иррадиация обычно отмечается в правую половину груди и в область правой ключицы.

При пальпации печени с целью выявления болезненности рекомендуют производить ее компрессию между ладонями, наложенными на правую реберную дугу и заднюю поверхность правой половины грудной клетки. Напряжение мышц обычно бывает в острой стадии заболевания, но не сочетается, как правило, с положительным симптомом Блюмберга-Щеткина.

Пастозность кожи свидетельствует о приближении гнойника к брюшной или грудной стенке. Желтуха при амебных абсцессах наблюдается редко и чаще встречается при множественных бактериальных абсцессах.

Сочетание симптомов поражения печени с симптомами острого колита указывает на вероятность амебного абсцесса.

При рентгенологическом исследовании нередко обнаруживается высокое стояние правого купола диафрагмы, ограничение его подвижности и небольшое количество реактивного (сочувственного) выпота в правом плевральном синусе.

Рентгенологическое исследование после наложения пневмоперитонеума позволяет установить размеры печени и локализацию выпячиваний. При выполнении контрастной вазографии на вазограммах выявляется аваскулярный участок, соответствующий гнойнику. На скеннограмме соответственно абсцессу видны «немые» поля.

В трудных для диагностики случаях оказывает эффект пробное специфическое лечение эметином или хлорохином.

В 25−30% случаев течение абсцессов печени осложняется развитием тяжелых осложнений:

• а) прорыв гнойника в свободную брюшную полость;
• б) прорыв гнойника в поддиафрагмальное пространство;
• в) в более поздние сроки может произойти прорыв в плевральную полость с образованием эмпиемы плевры, печеночно-бронхиального свища.

Лечение. печень холецистит эхинококкоз гипертония При бактериальных абсцессах печени показано хирургическое лечение, заключающееся во вскрытии и дренировании гнойника.

В зависимости от локализации гнойника операцию выполняют трансабдоминальным, трансторакальным или внебрюшинным доступом. При брюшинном и грудном доступе необходимо предотвратить попадание гноя в брюшную или плевральную полость. Для этого в первом случае подшивают брюшину к глиссоновой капсуле печени над абсцессом, затем пунктируют его и тупым путем вскрывают. Во втором случае париетальная костальная плевра подшивается к диафрагме, затем вскрывается диафрагма и края разреза в ней подшиваются к капсуле печени над абсцессом, который вначале пунктируется, а затем тупо вскрывается и дренируется.

При амебных абсцессах в настоящее время стремятся прибегать к вскрытию гнойника в случаях безуспешной терапии специфическими препаратами в сочетании с пункциями полости абсцесса.

Абсцесс пунктируют толстой иглой и эвакуируют, обычно частично, гной. Для лучшего отсасывания гноя его разбавляют стерильным физиологическим раствором.

После аспирации гноя в полость абсцесса вводят раствор антибиотиков вместе с эметином или хлорохином. В процессе лечения пункции повторяют.

В настоящее время пункционному методу лечения отдают предпочтение даже при осложненных амебных абсцессах. В задачу лечения амебных абсцессов входит также ликвидация амебиаза кишечника. Применяемый для этого высокоэффективный 1% раствор эметина вызывает токсическое поражение миокарда и нервных окончаний. Поэтому у ослабленных больных вместо эметина лучше применять хлорохин или сочетание хлорохина с эметином, что позволяет снижать дозу последнего.

Эметин в виде 1% раствора назначают по 1,0 п/к в течение 30 дней. Хлорохин назначают по 0,25 три раза в день в первую неделю и 2 раза в день во вторую неделю.

Для воздействия на амеб, находящихся в кишечнике, применяют также энтеросептол, ятрен, аминарсон.

В течение года после выписки необходимо диспансерное наблюдение за больным, так как возможны рецидивы.