Лапароскопическая технология в хирургии феохромоцитом

В связи с интенсивным развитием эндовидеохирургической технологии значительно изменились и расширились показания к адреналэктомии при феохромацитоме. Главным показанием к адреналэктомии является наличие опухолевидного образования надпочечников, которое либо может протекать с какими-либо клиническими проявлениями, либо случайно обнаруживается во время ультразвукового или компьютерного сканирования, выполняемого с другими целями.

Первые сообщения успешно выполненной лапароскопической адреналэктомии (ЛА) при феохромоцитоме появились в печати в 1992 г. В России ЛА впервые выполнена в 1996 г. С. И. Емельяновым.

Анализ результатов ЛА при феохромоцитоме (9 наблюдений) выявил значительные преимущества по сравнению с операциями, выполненными традиционным, открытым доступом. ЛА сочетает в себе известные преимущества эндоскопических доступов — малая травматичность, хороший косметический эффект, малая кровопотеря, низкая потребность в обезболивающих препаратах, снижение койко-дня, психологическая и медико-экономическая эффективность. Вероятность развития гемодинамических кризов во время ЛА не превышает таковую во время открытых вмешательств. Поэтому лапароскопический вариант операции является «золотым стандартом» для хирургического лечения больных с феохромацитомой.

Наблюдение:

Пациентка Ж., 20 лет (медицинская карта стационарного больного № 487) поступила с диагнозом: «Феохромоцитома правого надпочечника, осложненная симптоматической пароксизмальной артериальной гипертензией. Синусовая тахикардия. Гипертоническая нейроретинопатия. Субконьюктивальное кровоизлияние в правый глаз. Хронический ДВС синдром».

Симптомы с осложнениями трудно-корригируемой пароксизмальной гипертонии спровоцированы беременностью в первые недели, которую прервали по жизненным показаниям. Проводилась комбинированная гипотензивная терапия: Диротон 10 мг х 2 р.д. 8⁰⁰, 20⁰⁰; Кардура 2 гр. Ѕ таб. х 1 р.д. 19⁰⁰; Корвитол 25 мг х 2 р.д. 08⁰⁰ и 17⁰⁰. На фоне постоянно принимаемой гипотензивной терапии физическая активность и даже пальпация правой поясничной области провоцировали симпатоадреналовые кризы с резким подъём артериального давления до 220/100 мм рт. ст. синусовой тахикардией до 150 в минуту.

Целью госпитализации является предотвращение симпатоадреналовых кризов путем лапароскопической адреналэктомии. Произведено полное стандартное предоперационное клиническое обследование пациентки. По компьютерной томографии абдоминального сегмента — объемное образование 42×36×48 мм (феохромоцитома?) правого надпочечника (рис. 1, 2). В положении пациентки на спине определяется деформация нижней полой вены опухолью надпочечника (рис. 2).

Выбор анестезиологического пособия — эндотрахельный метод общей анестезии. Основные задачи анестезиолога:

• 1) обеспечить профилактику опасных подъемов артериального давления и нарушения ритма сердца в период вводного наркоза, интубации трахеи, укладки больного на операционном столе, при выделении опухоли;
• 2) предотвратить резкую гипотонию после удаления опухоли.

В операционной организован мониторинг за основными жизненно важными органами и системами, а также интенсивная терапия в процессе операции и анестезии. Постоянно проводилась пульсоксиметрия, неинвазивное измерение артериального давления, контроль центрального венозного давления и почасовой диурез.

Индукция в анестезию осуществлялась и в дальнейшем поддерживалась барбитуратами (тиопентал натрия) и инфузией анестетика пропафола (Рекофол). Миорелаксанты в общепринятых дозировках. Во время операции на первых этапах гемодинамика нестабильная склонная к гипертензии до 170 и 120 мм рт. ст., которая управлялась в/в болюсным введением в-блокатором (обзидан) и периферическим вазодилататором (перлинганит). Одновременно проводилась инфузионная терапия каллойдными и кристаллойдными препаратами, свежезамороженная плазма в объёме 30−40 мл/кг, направленная на устранение гиповолемии и профилактику гипотензии после удаления опухоли.

адреналэктомия феохромацитома надпочечник При выполнении ЛА трансабдоминальным боковым доступом пациентка находилась на операционном столе в положении на левом боку, с валиком под поясницей, при необходимости операционный стол дополнительно «ломается» на уровне поясницы под углом приблизительно 30°. Во время операции использованы три 10 мм лапаропорта, и два 5 мм (рис. 3).

Троакары вводились в следующих точках: для введения оптики используется умбиликальный прокол, для введения ретрактора и поддержания печени — второй троакар вводился на четыре сантиметра ниже мечевидного отростка, третий — в правом подреберье, по передней подмышечной линии, четвёртый под реберной дугой по средней ключичной линии, пятый на середине расстояния между вторым и четвёртым троакарами.

При ревизии брюшной полости обнаружено округлое опухолевидное образование под правой долей печени, выше контура почки, размерами 5,0×4,0 см. (рис. 4).

Печеночно-ободочная связка рассечена после отведения правой доли печени в цефалическом направлении с использованием широкого ретрактора с ротикулятором. Диcсекция надпочечника производилась точно по границе его капсулы и окружающей клетчатки. Для мобилизации железы использованы коагуляционные биполярные ножницы диаметром 5 мм. Достаточно большая площадь рабочей части таких ножниц позволяет эффективно использовать их для остановки незначительного кровотечения, неизбежно возникающего в ходе выделения надпочечника, в силу рассеянного типа кровоснабжения и невозможности лигирования каждого сосуда в отдельности.

После завершения диссекции надпочечника выделены, клипированы и пересечены вены надпочечника (рис. 5). Вена правого надпочечника, как правило, впадает непосредственно в нижнюю полую вену и имеет протяженность всего около 0,5 см, поэтому, для точной идентификации она верифицируется в ходе диссекции вдоль стенки нижней полой вены сверху вниз.

Для захвата образования использовались лапароскопические «пулевые» щипцы, благодаря которым создавался удобный обзор поверхности образования и дифференциация от нормальной ткани надпочечника. После субфасциальной диссекции образования, его удаление из брюшной полости осуществлено в стандартном пластиковом контейнере. Операция завершена дренированием брюшной полости: установлены два силиконовых дренажа — один дренаж подводится к зоне операции, второй устанавливается в ипсилатеральный боковой канал брюшной полости. Время операции составило 180 минут.

Удалённое образование размерами 5,0×4,0 см, в капсуле, с ровными, гладкими краями, на разрезе вишневого цвета (рис. 6). Гистологическое исследование полностью подтвердило строение образования.

Сразу после удаления опухоли интраоперационно, в раннем послеоперационном периоде, а также в течение 2-х суток возникшая гипотония корригировалась вазопрессорами (Дофамин, Норадреналин) в кардиотонических дозах в среднем 5−10 мкг/кг/мин. Наряду с инфузионной терапией в дозе 20 мл/кг. По мере стабилизации гемодинамических показателей, отлучение от вазопрессоров проводилась по ступенчатой методике с постепенным снижением дозы препаратов, с постоянной инфузионной поддержкой до полной стабилизации гемодинамики в расчете 20−30 мл/кг массы тела.

Пациентка выписана на 5-ые сутки после операции, со стабильной гемодинамикой, на фоне полной отмены гипотензивных препаратов и улучшением качества жизни.

Резюмируя, следует отметить следующее, что лапароскопическая адреналэктомия под комбинированной многокомпонентной анестезией с коррекцией гемодинамики и профилактикой гиповолемии в настоящее время является оправданным и перспективным методом в лечении данной нозологии. Позволяют сократить пребывание пациента в стационаре, значительно улучшить качество жизни пациентов в отдалённом послеоперационном периоде, за счёт снижения потребности в гормональной заместительной терапии или её полного исключения. Для упрощения и сокращения продолжительности проведения хирургического вмешательства необходимо включать в план предоперационного обследования — компьютерную томографию, желательно с трёхмерным моделированием, что позволяет иметь точное представление о локализации, топографии и размерах образования.