Оказание помощи пострадавшим с травмой живота в условиях районной больницы

Диагностика и личение повреждений органов живота сохраняет актуальность и в мирное время. Трудности своевременного распознания нарушений целостности внутренних органов, выбор оптимальной хирургической тактики продолжают волновать даже опытных хирургов. Остается высокой и послеоперационная летальность. При проникающих ранениях живота она равна 7,5−7,3% [8−10,12] при закрытой травме — 12−13% [7.11.14.15], а при множественной закрытой травме живота — 59% [7].

В хирургическом отделении центральной районной больницы за последние 20 лет оперировано 221 пациент в возрасте от 8 до 80 лет по поводу травмы живота. Проникающие ранения живота оказались у 110 больных (73,6%), закрытые повреждения — у 111 человек (49%). Изолированное повреждение полого органа, выявлено у 33 больных (30,4%), паренхиматозного органа — у 35 (19,6%). Множественные повреждения органов живота и забрюшенного пространства обнаружены у 13 человек (17,8%), сочетанные повреждения — у 33 (7,7%). Ранения сальника и брыжейки выявлены у 12 человек (7%). Повреждений не найдено у 2 человек (16%).

При оказании помощи пострадавшим с травмой живота мирного времени мы убедились в отсутствии больших затруднений диагностического и тактического плана при проникающих ножевых ранах живота. У 7-ми больных обнаружены выпавшие в рану внутрибрюшные органы (кишки, сальник). Обе ситуации обязывали произвести лапаротомию в экстренном порядке. В остальных 29 наблюдениях выявлен, проникающий характер раны брюшной стенки при ее ревизии также диктовал необходимость осмотра органов брюшной полости путем срединной лапаротомии.

Объем хирургического пособия при открытой травме живота зависел от характера повреждений и возникающих осложнениях. Мы придерживались следующей тактики. При изолированном ранении полого органа восстанавливали целостность его степени путем ушивания. Когда рана кишки сопровождалась ранением брыжеечных сосудов с нарушением питания, осуществляли резекцию участка кишки. При повреждении толстой кишки с выраженным перитонитом травмированной ее сегмент выводили на брюшную стенку в виде свища. Во всех случаях паралитической непроходимости, обусловленной перитонитом, дренировали тонкую кишку через илеостому, или по Ю. М. Дедереру через гастростому. При ранениях печени края раны сшивали кетгутовыми швами. Если рана печени сопровождалась повреждением внутрипеченочных протоков, стремились предварительно осуществить их перевязку с целью дополнительного гемостаза при ушивании раны печени, как правильно, использовали большой сальник и гемостатическую губку. Кроме того, сальником ограничивали подпечечные пространства от свободной брюшной полости на случай желчеистечения в послеоперационном периоде. Поддиафрагмальное и подпочечное пространство дренировали трубками большого диаметра. Атипичные резекции печени выполнили в 1-ом наблюдении огнестрельном ранении. У пострадавших с повреждением селезенки в основном выполняли спленэктомию, лишь у 1-го пациента произвели ее ушивание. Считаем, что в услових районной больницы спленэктомия более надежное вмешательство, чем органосохраняющие варианты операции. Хирургическая тактика при повреждении почек подразумевает как сберегательные операции, так и удаление органа нами в 2-х случаях глубокого разрыва почек и в 1 случае — отрыва ее ножки выполнена нефроэктомия, у 1-го пострадавшего с поверхностными ранами произведено ушивание.

Сложным остается вопрос в отношении хирургической тактики и повреждении поджелудочной железы, выбор объема оперативного вмешательства зависит от механизма травмы, локализации изменений, повреждения протоковой системы поджелудочной железы, выраженности травматического панкреа-тита. При поверхностных ранениях поджелудочной железы накладывали герметичные, гемостатические капроновые швы с перитонизацией сальников и дренированием сальниковой сумки. При глубоких ранах с пересечением главного панкреатического протока производили левостороннюю резекцию с вскрытием парапанкреатической клетчатки в связи с развитием травматического панкреатита. Резекция поджелудочной железы выполнена 1-ой больной, ушивание раны — 2 больных. живот хирургический поджелудочный железа Больше трудностей встречалось при медицинском обеспечении пациентов с закрытой травмой живота. В этом отношении задача районного хирурга возрастает из-за отсутствия в его распоряжении специальных методов исследования. Мы не располагали методами лапароскопии, ультразвукового исследования до 2005 года. В своей работе дежурные хирурги в основном ориентировались на клиническую картину. Несомненно, принимали во внимание данные лабораторных методов и рентгенологического исследования. Однако у ряда больных не представлялось возможным подтвердить или отвергнуть повреждения внутренних органов на основании результатов указанных методов обследования. Речь идет о пациентах с сочетанной травмой и лицах, находящихся в состоянии травматического шока, с нарушенным сознанием. В подобной ситуации нами применялся лапароцентез по методике, предложенной А. Н. Беркутовым соавт. [2], эффективен при диагностике внутрибрюшного кровотечения. В то же время у некоторых пострадавших лапароцентез не дал убедительной информации. Это касалось лиц со свежими ранениями полых органов, с подкапсульной гематомы печени, селезенки, когда в свободной брюшной полости отсутствовал выпот. При закрытой травме поджелудочной железы, забрюшенной части двенадцатиперстной кишки и мочевыделительных органов это диагностическая вмешательство не дало результата. Из 7-ми больных, который был выполнен лапароцентез, у 1-го при повреждении внутренних органов диагноз подтвердить не удалось это привело к задержки оперативного вмешательства и последующим осложнениям.

Интраоперационная хирургическая тактика у пострадавших закрытыми повреждениями органов брюшной полости и забрюшинного пространства принципиально не отличалось от таковой приоткрытой травмы живота. Нами преследовалась главная цель — спасание жизни больного в расчете на минимальный объем вмешательства путем остановки кровотечения, ушивание полых органов или их экстраперитонизации на фоне противошоковых мероприятий.

Трудности организационного и лечебного плана встречались при множественной и сочетанной травме. Полноценное оказание помощи данному контингенту пострадавших требует от хирурга разносторонней теоретической и практической подготовки, принятие нестандартных решений. Как показал опыт, одним из условий успеха при лечении больных с множественной и сочетанной травмой является оперативность действий дежурного персонала и врача реаниматолога.

Из 33 больных с множественными и сочетанными повреждениями умерли 9 человек (28,1%). Среди них 3 больных имели травму, не совместную с жизнью. Речь идет об огнестрельных множественных ранениях грудной клетки, живота, повреждение черепа, конечностей, костей таза. Эти пациенты умерили в ближайшие 5 — 6 часов после поступления, несмотря на проводимые реанимационные и хирургические вмешательства. От травматического панкреатита умерло 2-е пострадавших. Генерализованные формы перитонита явились причиной у 3-х больных: осложнения со стороны легких и сердца в послеоперационном периоде привели к летальному исходу 2-х больных пожилого возраста. Во время операций умер 1 пациент от необратимой кровопотери в связи с ранениями и крупных сосудов (аорты, нижней полой вены), несмотря на устранение источника кровотечения, вливания массивных объемов крови и кровезаменителей. От изолированного повреждения органов умерли 2-ва больных (6,5%). 2 больных поступили поздно и умерли от запущенного перитонита на почве ранения полых органов, 1 пациент скончался от травматического панкреатита. У 1-го пострадавшего нераспознанные дежурными хирургами во время операции повреждения внутренних органов (кишечника, селезенки, мочевого пузыря, сосудов) привели к тяжелым послеоперационным внутрибрюшным осложнениям и смерти, несмотря на повторные операции.

Выводы

• 1. Наиболее тяжелую группу пострадавших с травмой живота мирного времени представляют лица с множественными и сочетанными повреждениями. На их долю приходится наибольшее число летальных исходов.
• 2. Для оказания помощи пострадавшим с повреждениями живота хирурги должны быть готовы выполнить любой объем оперативных вмешательств на органах брюшной полости и забрюшинного пространства. Кроме того, при необходимости они должны осуществить неотложное пособие при ранении сердца, легких, крупных сосудов. Круглосуточное функционирование отделения анестезиологии и реанимации для посиндромной терапии начиная с приемного покоя.
• 3. Успех лечения пациентов с травмой живота в многом зависит от быстроты и согласованности в действиях дежурного персонала, использование всех доступных диагностических приемов, участие в оказании помощи необходимых специалистов.
• 4. В повседневной работе отделения, занимающихся неотложной хирургии, следует уделять должное внимание вопросам диагностики, лечения и организационного обеспечения пострадавших с травмой живота.

• 1. Аталиев А. Е., Янчиев А. Х., //Хирургия. — 1978.-№ 1. С. 39−41.
• 2. Беркутов А. Н., Цибуляк Г. Н., Закурдаев В. Е. // Вестн.хир. — 1969. № 2. С. 92−96.
• 3. Григорьев В. А., Сырбу И. Ф. // Хирургия.-1980.-№ 1.-С. 98−101.
• 4. Горшков С. З., Волков В. С. Закрытые повреждения живота. — М., 1978.
• 5. Гузеев А. И. // Вестн.хир.- 1973; № 10-С. 36−40.
• 6. Лохвицкий С. В., Анфендулов С. А. // Тамже.- 1981. № 10-С. 111−113.
• 7. Никифоров Б. И. // Хирургия.- 1980.-№ 2.-С. 72−76.
• 8. Скрипниченко Д. Ф., Кривидский Д. И., Абдуллаев М. К. // Клин.хир. — 1982. — № 4. — С. 26−28
• 9. Удод В. М., Андрунь П.К.//Хирургия. — 1979. — № 8-С. 38−40
• 10. Фищенко А. Я., Колибаба С. С., Покидько И. А., Верещагин Ф.Ф.//Там же. — 1980. — № 5. — С. 65−67
• 11. Шапошников Ю. Г., Щемякин И. С., Лизаниц М. Н. и др. // Там же. — 1976. — № 6. — С. 94−99
• 12. Шапошников Ю. Г., Щемякин И. С., Гогалев В. В., Радчеко В.И.//Там же. — 1980. — № 5. — С. 60−62
• 13. Шапошников Ю. Г., Решетников Е. А., Михопулос Т. А. // Повреждение живота. — м.; 1986