Классификация коматозных состояний

Кома.

Анамнез.

Скорость развития и предвестники.

Клинические проявления.

Лечение.

Алкогольная.

Длительно существующий алкоголизм, первое употребление алкоголя в жизни.

Как правило, развивается постепенно при алкоголь-ном эксцессе, начинаясь с алкогольного опьянения, атаксии;

значительно реже начи-нается внезапно с судорожного припадка.

Гиперемия и цианоз лица, сменяющиеся бледностью, маятникообраз-ные движения глазных яблок, бронхорея, гипергид;

роз, гипотермия, снижение тургора кожи, мышечная атония, АГт, тахикардия, запах алкоголя.

Восстановление проходи-мости дыхательных путей: освобождение ротовой полости от инородных предметов или от желудочного содержимого, использование воздуховода, при аспирационном синдроме — санация трахео;

бронхиального дерева, 0,5−1 мл 0,1% раствор атропина болюсно. После интубации трахеи промывание желудка через зонд (в течение 4 ч после приема алкоголя) до чистых промывных вод.

(10−12л воды комнатной температуры) и введение энтеросорбента, согревание, инфузия физиологического раствора с начальной скоростью 200 мл/10 мин под контролем частоты дыхания, ЧСС, АД и аускультативной картины легких, переход к введению раствора Рингера. До 120 мл 40% раствора глюкозы болюсно или капельно;

дробно тиамин (100 мг), пиридоксин (100 мг), цианокобаламин (до 200.

мкг), аскорбиновая кислота (500 мг).

При гемодинамической неэффективности — прессорные амины: допамин, норэпинефрин (норадреналин).

Гипертермическая (тепловой удар).

Перегревание.

Развивается постепенно: обильное потоотделение, нарастающая вялость, головная боль, головокружение, шум в ушах, тошнота, рвота, учащенное сердцебиение, одышка, обморок.

Гипертермия, гиперемия кожи, тахипноэ, реже дыхание Чей-на-Стокса или Кус-смауля, тахикардия, АГт, олиго — или анурия, зрачки расширены.

Холодные компрессы на голову, на крупные сосуды, инфузия охлажденных растворов; нормализация внешнего дыхания, инфузия физиологического раствора с начальной скоростью 1−1,5 л/ч, гидрокортизон до 125 мг.

Гипергли-кемичес-кая кетоацидотическая.

Не обязательно сахарный диабет. Голодание, инфекции или другие острые интеркуррентные заболевания (ИМ, инсульт), физические или психические травмы, беременность, прекращение сахаросни-жающей терапии.

Развивается постепенно: на фоне похудения нарастают общая слабость, жажда, полидипсия и полиурия, кожный зуд; непосредственно перед развитием комы появляются анорексия, тошнота, могут отмечаться интенсивные боли в животе вплоть до имитации картины острого живота, головная боль, боль в горле и пищеводе.

Дегидратация (сухость кожи и слизистой оболочки полости рта, снижение тургора кожи и глазных яблок, постепенное развитие анурии), общая, бледность и локальная гиперемия в области скуловых дуг, подбородка, лба, кожа холодная, но возможна субфеб-рильная температура, мышечная гипотония, АГт, тахипноэ или большое шумное дыхание Куссмауля; запах ацетона.

Инфузия 1 л физиологического раствора за 1-й час, при длительном течении — гепарин до 10 000 ЕД внутривенно.

Гипергли-кемичес-кая некетоаци-доти-ческая гиперос-молярная.

Легкий сахарный диабет или нарушение толерантности к глюкозе; факторы, вызывающие дегидратацию и повышение осмотического давления крови: рвота, диарея, полиурия, гипертермия, ожоги, прием диуретиков, больших доз глюкокортикоидов, введение гипертонических растворов.

Развивается еще медленнее, чем гипергликемическая кетоацидотическая кома; возможны те же предвестники; нехарактерны боли в животе; характерны ортостатические обмороки.

Признаки дегидратации, АГт вплоть до гиповолеми-ческого шока, поверхностное дыхание, возможны гипертермия, мышечный гипертонус, фокальные или генерализованные судороги, бульварные нарушения, менингеальные знаки и афазия при неглубоком угнетении сознания; запах ацетона отсутствует.

Инфузия 1,5 л физиологического раствора за 1 — й час, гепарин до 10 000 ЕД внутривенно.

Гипокор-тикоидная (надпо-чечни-ковая).

Хроническая надпочечниковая недостаточность (при неадекватной заместительной терапии, в различных стрессовых ситуациях), острые патологические состояния (кровоизлияние в надпочечники при менингококковой и тяжелых вирусных инфекциях или травме, острый тромбоз сосудов надпочечников, ДВС-синдром, резкая отмена глюкокортикоидной терапии), стрессовые ситуация (инфекции, травмы и др.) на фоне или в течение года после отмены глюкокортикоидной терапии.

Может развиваться постепенно с нарастанием общей слабости, утомляемости, ано-рексии, появлением тошноты, диареи, АГт, ортостатическими коллапсами, обмороками; при воздействии неблагоприятных факторов развивается быстро, а в случае кровоизлияний в надпочечники, например при тяжелых инфекциях, — молниеносно (синдром Уотерхауса — Фридериксена).

АГт вплоть до перераспреде-лительного шока, дыхание поверхностное, возможно дыхание Куссмауля, гипертермия, зрачки расширены, судорожные припадки, мышечная ригидность, арефлексия; в определенных случаях возможны бронзовая окраска кожи и гиперпигмен-тациа кожных складок, снижение массы тела, геморрагические высыпания.

40% раствор глюкозы болюсно и тиамин, 125 мг гидрокортизона, инфузия физиологического раствора (с добавлением 40% раствора глюкозы из расчета 60 мл на 500 мл раствора с учетом уже введенного количества) с начальной скоростью 1−1,5 л/ч под контролем частоты дыхания, ЧСС, АД и аускультативной картины легких.

Гипогли-кемичес-кая.

Прием сахароснижающих препаратов; отсутствие сахарного диабета и са-хароснижа-ющей терапии не исключает гипогликемию.

Острое начало (как исключение — постепенное); короткий период предвестников (при атипичном течении, обусловленном диабетической полиневро-патией, предвестники могут отсутствовать): слабость, потливость, учащенное сердцебиение, дрожь во всем теле, острое чувство голода, страх, возбуждение.

(возможны несвойственные гипогликемии психические расстройства: эйфория, делирий, аменция).

Гипергидроз, гипотермия, выраженная бледность кожи при неизмененном цвете слизистых оболочек, тонико-кло-нические судороги, мышечный гипертонус, сменяемый гипотонией мышц, возможна очаговая неврологическая симптоматика; тахикардия, АГт (возможны несвойственные гипогликемии вегетативные расстройства: артериальная гипертензия, брадикардия, рвота), дыхание не изменено.

40% раствор глюкозы болюсно (предварительно 100 мг тиамина) в дозе 20−60 мл, но не более 120 мл (угроза отека мозга); при необходимости дальнейшего ее введения — инфузия 20%, 10% или 5% раствора глюкозы с 4−8 мг дексаметазона или метилпреднизоло-на для предупреждения отека мозга и в качестве контринсулярных факторов; при введении больших доз глюкозы и отсутствии противопоказаний — норэпи-нефрин (адреналин) до 0,5−1 мл 0,1% раствора подкожно; при длительности коматозного состояния более нескольких часов — магния сульфат до 2500 мг (10 мл 25% раствора) внутривенно.

" Голод-ная" (алиментарно-дистрофическая).

Неполноценное и, главное, недостаточное питание в течение длительного времени.

Возникает внезапно: после периода возбуждения развивается обморок, быстро переходящий в кому.

Гипотермия, кожа бледная, шелушащаяся, возможен акроцианоз; лицо бледно-желтушное, иногда отечное; атрофия мышц, возможны тонические судороги, АГт, редкое поверхностное дыхание.

Согревание больного, инфузия физиологического раствора (с добавлением 40% раствора глюкозы из расчета 60 мл на 500 мл раствора) с начальной скоростью 200 мл за 10 мин под контролем частоты дыхания, ЧСС, АД и аускультативной картины легких, дробно витамины: тиамин (100 мг), пиридоксин (100 мг), цианокобаламин (до 200 мкг), аскорбиновая кислота (500мг); гидрокортизон (125 мг); при гемодина-мической неэффективности адекватной инфузионной терапии и появлении признаков застоя — прессорные амины: допагиин, норэпинефрин (норадреналин).

Опиатная.

Употребление наркотических веществ нередко скрывается от медицинских работников.

Относительно быстро развивающееся наркотическое опьянение трансформируется в кому.

Дыхание угнетено: поверхностное, аритмичное, Чейна-Стокса, апноэ; цианоз, гипотермия, брадикардия, возможна АГт вплоть до коллапса, редко отек легких; почти постоянно точечный зрачок (исключение — отравления тримеперади-ном — промедолом или в комбинации с атропином); «дорожка наркомана» и другие признаки применения наркотических средств не исключают другой (например, травматический) характер комы*.

0,4−2 мг налоксона внутривенно или эн-дотрахеально с дополнительным введением через 20−30 мин при повторном ухудшении состояния; допустимо комбинирование внутривенного и подкожного введения для пролонгации эффекта; при необходимости интубации трахеи обязательна премедикация: атропин 0,5 мл 0,1% раствора.

Церебро-вас-кулярная.

Артериальная гипертензия, сосудистые заболевания, хотя указания на гипертен-зивный анамнез, атеросклероз, васкулиты, аневризмы мозговых артерий могут отсутствовать.

Скорость развития и наличие или отсутствие предвестников роли не играют, поскольку на догоспитальном этапе дифференциальная диагностика геморрагичес-кого и ишемического инсульта не проводится.

Общемозговая симптоматика, менингеаль-ные знаки, признаки очагового поражения головного мозга; брадикардия и редкое дыхание сменяются на поздних стадиях тахикардией и тахипноэ.

Снижение АД до уровня, превышающего привычные значения на 10−20 мм рт. ст.; борьба с гипотензией: 8−20 мг ме-тилпреднизолона или дексаметазона или 60−150 мг преднизолона внутривенно медленно, при неэффективности — 50−100 мл декстрана 70 внутривенно струйно, далее внутривенно капельно до 400−500 мл, при неэффективности — 5−15 мкг/ (кг-мин) допамина капельно;

улучшение перфузии мозга (7 мл 2,4% раствора аминофиллина болюсно медленно при АД > Шммрт. ст.); при тяжелом состоянии для уменьшения проницаемости капилляров, улучшения микроциркуляции и гемостаза — 250 мг этамзилата болюсно; нейропротективная терапия.

Эклампсическая.

Период между 20-й неделей беременности и концом 1-й недели после родов.

Развивается после периода преэклампсии, длящегося от нескольких минут до часов (редко — недель) и проявляющегося мучительной головной болью, головокружением, расстройствами зрения, болями в эпигастрии, тошнотой, рвотой, диареей, изменениями настроения, двигательным беспокойством или адинамией, возникающими на фоне нефропатии; диагноз ставится, если у беременных появляются отеки лица или рук, АД достигает 140/90 мм рт. ст. или систолическое АД возрастает на 30 мм рт. ст., а диастолическое — на 15 мм рт. ст. л ибо отмечается протеинурия.

Судорожный припадок: фибриллярные сокращения мышц лица и рук, сменяющиеся генерализованными тоническими и клони-ческими судорогами. В ряде случаев кома развивается без судорог (бессудорожная форма).

Кормагнезин 10 мл 20% раствора болюсно в течение 15 мин, при сохранении судорожного синдрома — диазепам болюсно по 5 мг до купирования судорог; раствор Рингера капельно со скоростью 125−150 мл/ч, декстран 40 (реополиглюкин) со скоростью 100 мл/ч.