Использования неинвазивных методов определения показателей центральной гемодинамики в предоперационной подготовке больных

Адекватная гемодинамика — это необходимое условие нормальной работы внутренних органов. По показателям гемодинамики раньше всего можно судить о состоянии пациента и об эффективности лечебных мероприятий. Набор контролируемых гемодинамических показателей включает мониторинг ЭКГ, частоту сердечных сокращений (ЧСС), артериальное давление (АД), сатурацию крови, измеренную пульсоксиметром (SpО2) и частоту дыхательных движений (ЧДД). К инвазивным методам относятся измерение давления внутри сосудов, в полостях сердца и инвазивное определение минутного объема крови (МОК). Однако это не стало рутинным исследованием для каждого пациента.

Информации о давлении крови недостаточно для принятия клинического решения. Только МОК и связанный с ним уровень доставки кислорода коррелируют с выживаемостью. Показателем доставки кислорода является индекс доставки кислорода (IDО2):

DО2I = СИ*(1,34 * Hb/10 * SpО2 /100 + PaО2 * 0,0031) *10 (мл/мин./м2).

где: СИ — сердечный индекс, 1,34 — константа Гюфнера, Hb — гемоглобин, PaО2 — парциальное давление кислорода в артериальной крови, 0,0031 — растворимость кислорода в плазме крови.

МОК = УО * ЧСС/1000 (л/мин.).

где: УО — ударный объем сердца.

МОК объективно отражает состояние гемодинамики, если его проиндексировать параметром, связанным с ростом и весом — площадь поверхности тела (ППТ):

СИ = МОК/ППТ (л/мин./м2).

ППТ = В0,425 * Р0,725 * 71,84 * 10−4 (м2) [формула Дюбуа].

Однако процесс транспорта кислорода не заканчивается доставкой кислорода к органам и тканям. По артериовенозной разнице сатурации, вычисляется индекс потребления кислорода (VО2I). VО2I представляет собой итоговую характеристику потребления кислорода. Этот показатель может быть определен только инвазивно, а так же неизвестно терапевтических мероприятий, которые позволили бы повлиять на экстракцию кислорода.

В отличие от VО2I, мониторирование DО2I может осуществляться неинвазивно. Терапия, направленная на нормализацию DО2I, легко достижима, контролируема и клинически более значима. Существует следующие методы нормализации DО2I:

• · Воздействие на гемодинамические регуляторы: а) при гиповолемии — увеличение объема циркулирующей крови; б) при гипоинотропии — положительные инотропные средства; в) при гипервазотонии — сосудорасширяющие средства.
• · Воздействие на регулятор перфузии: при гипохронотропии — положительные хронотропные средства.
• · Нормализация содержания гемоглобина в крови: при анемии — переливание эритроцитарной массы.
• · Улучшение легочного газообмена при сниженном PaО2.

Показатель мощности сердечного насоса, отражающий суммарный баланс волемии и инотропии, является минутный индекс работы левого желудочка (МИРЛЖ):

МИРЛЖ = 0,0144 * (АДср. — ДЗЛА) * СИ (кг*м/мин/м2).

Снижение МИРЛЖ наблюдается при сердечной недостаточности (СН), пониженной сократимости, низком СИ. Специфической терапии по коррекции МИРЛЖ нет, но лечение направленное на нормализацию волемии, инотропии, ДЗЛА, СИ, АДср. и DО2I приведет к нормализации МИРЛЖ.

При анализе «минутной» гемодинамики показателем постнагрузки является индекс периферического сосудистого сопротивления (ИПСС):

ИПСС=80*(АДср. — ЦВД)/СИ (дин*сек/см5/м2).

Оценка постнагрузки по общему периферическому сосудистому сопротивлению не рациональна, но связывая этот показатель с ППТ можно правильно оценить гемодинамику. Для адекватной оценки гемодинамического статуса необходимо учитывать, что сердце является пульсовым насосом, изменяющим ЧСС и УО, поэтому показатель постнагрузки должен быть пульсовым — пульсовой ИПСС (ПИПСС):

ПИПСС = 80 * (АДср. — ЦВД)/УИ (10−3 * дин*сек/см5/м2).

Ударный индекс (УИ) — это индексированный пульсовой показатель кровотока (в отличие от СИ — минутного показателя): УИ = УO/ППТ (мл/уд./м2).

Хронотропная компенсаторная составляющая (ЧСС) представляет собой один из главных механизмов ССС по поддержанию оптимальной доставки кислорода к тканям. У большинства пациентов с компроментированной гемодинамикой ее определяют по сниженному УИ и близкому к норме СИ за счет повышения ЧСС. ИПСС значительно позже, чем ПИПСС показывает изменение сосудистого тонуса.

Фракция выброса не может быть показателем в определении степени компенсации патологии ССС. Около половины всех декомпенсированных больных с хронической СН имеют ФВ в пределах нормальных величин. ФВ характеризует способность левого желудочка к изменению собственного объема. Это напрямую не связано с первичной функцией сердечного насоса — снабжать ткани кислородом.

Увеличение количества мониторируемых параметров ведет к возрастанию объема анализируемой информации, необходимости контроля большого количества показателей, вследствие чего возникает проблема адекватного восприятия и анализа. Для упрощения интерпретации, используется методика расчета и представления клинически значимых показателей центральной гемодинамики и транспорта кислорода в графическом виде. С помощью программы Microsoft Office Excel 2003 нами была создана таблица для расчета и выведения полученных результатов в виде графиков. Программа имеет следующий вид:

Рис. 1 Внешний вид Microsoft Excel 2003 приспособленного для расчета показателей центральной

гемодинамики и доставки кислорода. ТГ — точка состояния гемодинамики, ее положение определяется значением АДср и СИ; ТК — точка состояния системного транспорта кислорода, выражает величину DO2I, и определяется одновременно измеренными СаО2 и СИ.

Учитывая отсутствие в клинике возможности определения УО методами термодилюции и измерением электрического биоимпеданса грудной клетки (реография), УО определялся ультразвуковым методом (ЭХОКС) или по модифицированной формуле Стара УО = (90,97 + 0,54 * ПД — 0,57 * АДд — 0,61 В) * k

Где: ПД — пульсовое давление, АДд — диастолическое давление, В — возраст, k — коэффициент возрастного периода: I возрастной период (мужчины 21−35 лет, женщины 20−35 лет) коэффициент равен 1,25, II возрастной период (мужчины 36−60 лет, женщины 36−55 лет) — 1,55, III возрастнй период (мужчины 61−75 лет, женщины 56−75 лет) — 1,7. Определяемый УО достоверен при АДс=105−155, АДд=55−95 мм рт.ст., ЧСС 60−90 в мин.

Интерпретация данных интегральной номограммы минутной гемодинамики происходит следующим образом:

1. Оценка артериального сосудистого тонуса, по положению ТГ (норма АДср 110−74 мм рт.ст.). Между верхним и нижним выделенными секторами находится сектор, при нахождении в котором ТГ, АДср. будет в пределах нормы.

1. Оценка типа кровообращения по положению ТГ (в норме СИ 2,7−4,0 л/мин./м2).

Оценка инотропного и волемического статуса по положению ТГ, а так же уровня системного транспорта кислорода по положению ТК. Для удобства восприятия масштаб осей АДср и СаО2 подобран так, что линии верхней и нижней границы нормы МИРЛЖ и DO2I совпадают.

Оценка пульсовой гемодинамики происходит таким же образом.

Таким образом, целью терапии является приведение показателей центральной гемодинамики и транспорта кислорода к нормальным величинам, т. е. расположения ТГ и ТК в так называемой зоне идеальной гемодинамики. сердце кровь инотропия хронотропный.

Особую ценность вышеописанная методика представляет тем, что определение клинически важных показателей гемодинамики и транспорта кислорода возможна неинвазивными методами.

В нашей клинике внедрена методика для оценки состояния и степени компенсации у больных с сопутствующей патологией ССС, готовящихся к оперативному вмешательству. Так же проводится подбор терапии и оценка ее эффективности по показателям центральной гемодинамики в предоперационной подготовке и в послеоперационном периоде.

Расчет гемодинамического статуса произведен 43 больным с сопутствующей ССС патологией в сочетании с клиническими проявлениями СН. При обнаружении снижение DО2I и сократимости миокарда, что могло послужить причиной неадекватного кровоснабжения жизненно важных органов, и недостаточной дополнительной доставки кислорода к хирургической ране, не обеспечивая ее полноценное заживление. Производилась целенаправленная коррекция измененных показателей, направленная на улучшение сократительной способности миокарда, нормализация сосудистого тонуса и как следствие улучшение доставки кислорода, в результате чего улучшалось общее состояние, нормализовалось АД, уменьшались проявления СН, а в некоторых случаях клинические проявления СН исчезали полностью. Длительность предоперационной подготовки от 4 дней до 2 месяцев. Это позволило провести оперативное вмешательство без осложнений в периоперационном периоде.

Больной Т. 50 лет/. Поступил с диагнозом гигантская послеоперационная грыжа эпии мезогастрия, хронический калькулезный холецистит. Сопутствующая патология: ИБС, коронарокардиосклероз, артериальная гипертензия 2 ст., НК 1, диффузно-узловой зоб, эутиреоз. Больному планировалась операция: грыжесечение пластика с эндопротезированием полипропиленовой сеткой, холецистэктомия. При первичном осмотре обращал внимание слабо выраженный акроционоз, тахикардия в покое 96 в мин., при незначительной физической нагрузке тахипноэ до 28 в мин. и увеличение тахикардии до 120−124 в мин., слабо выраженные отеки на ногах. При этом пациент жалоб со стороны ССС и на одышку не предъявлял. Данные лабораторного исследования и рентгенологического исследовани органов грудной клетки патологии не выявили.

Учитывая большой объем и травматичность предстоящей операции, недостаточную степень компенсации заболевания ССС, высокий риск развития осложнений, была сделана ЭХОКС. После расчета гемодинамических показателей, графически гемодинамический статус данного пациента выглядел следующим образом:

У пациента имелось выраженное повышение периферического сопротивления, снижение сократимости миокарда и снижение уровня доставки кислорода частично компенсируемое тахикардией. Были назначены ингибиторы АПФ для снижения ИПСС, сердечные гликозиды и предуктал — как препараты улучшающие метаболизм и сократимость миокарда.

После недельной терапии больной отметил улучшение самочувствия, лучшую переносимость физических нагрузок, исчезли отеки нижних конечностей, акроцианоз, тахикардия в покое, тахипноэ при небольшой физической нагрузке, нормализовалось АД. При повторном расчете гемодинамический статус данного пациента приобрел следующий вид:

То есть показатели центральной гемодинамики нормализовались, что сопровождалось явным улучшением состояния больного. 30.09.2008 была проведена планируемая операция. Осложнений во время операции и в послеоперационном периоде не было. Через 10 суток больной выписан в удовлетворительном состоянии.

Заключение

Использование в практике врача анестезиолога-реаниматолога показателей центральной гемодинамики и транспорта кислорода для коррекции заболеваний ССС в периоперационном периоде и в интенсивной терапии, позволяет поднять на качественно новый уровень лечение пациентов с данным видом патологии. Важно отметить, что данная методика может быть применена, в настоящее время, во всех лечебных учреждениях и не требует дополнительно сложного оборудования и инвазивного мониторинга.

• 1. Антонов А. А. Гемодинамика для клинициста. — Москва, 2004.
• 2. Заболоцких И. Б., Малышев Ю. П., Шеховцова П. А. и др. Прогнозирование гемодинамики при длительных анестезиях (Пособие для врачей) — Краснодар 2002.
• 3. Малышев В. Д., Веденина И. В., Омаров Х. Т. и др. (под ред. Малышева В.Д.) Интенсивная терапия: Руководство для врачей. — М."Медицина". — 2002
• 4. Sramek B.B. Hemodynamics and its role in oxygen transport. Biomechanics of the Cardiovascular System. Czech Technical University Press, 209−231, 1995.