Классификация эклампсии и преэклампсии

Согласно классификации Всемирной организации здравоохранения, эклампсия и преэклампсия занимают следующее место в классификации гипертонической болезни беременных женщин:

• 1. Хроническая артериальная гипертензия, существовавшая до беременности;
• 2. Гестационная гипертензия, возникшая во время беременности и спровоцированная вынашиванием плода;
• 3. Преэклампсия: Легкая степень преэклампсии (нетяжелая);

Тяжелая степень преэклампсии.

4. Эклампсия.

Приведенная классификация четко иллюстрирует, что эклампсия и преэклампсия являются разновидностями гипертонической болезни, развивающейся у беременных женщин. Преэклампсия при этом является состоянием, которое предшествует развитию эклампсии. Однако эклампсия не обязательно развивается на фоне только тяжелой преэклампсии, это может произойти и при легкой степени. В российском практическом акушерстве часто используется следующая классификация:

• · Отеки беременных;
• · Нефропатия 1, 2 или 3 степени; Преэклампсия;
• · Эклампсия.

Однако согласно инструкциям Всемирной организации здравоохранения, нефропатию любой степени тяжести относят к преэклампсии, не выделяя в отдельную нозологическую структуру. Именно из-за наличия в российской классификации нефропатии акушеры-гинекологи считают преэклампсию кратковременным состоянием, предшествующим эклампсии. А зарубежные врачи-акушеры-гинекологи относят к преэклампсии нефропатии 1, 2 и 3-ей степеней, и поэтому считают, что она может продолжаться довольно длительный промежуток времени. Однако, как отмечают зарубежные практикующие акушеры, перед приступом эклампсии течение преэклампсии резко утяжеляется на короткий промежуток времени. Именно такое спонтанное и скачкообразное ухудшение течения преэклампсии считается непосредственным предвестником эклампсии, и при его появлении необходимо срочно госпитализировать женщину в акушерский стационар.

Зарубежные специалисты ставят диагноз преэклампсии при наличии у женщины гипертензии (давление выше 140/90 мм рт. ст.), отеков и протеинурии (содержание белка в суточной моче более 0,3 г/л).

Отечественные специалисты расценивают данные симптомы в качестве нефропатии. Причем степень тяжести нефропатии определяется по выраженности перечисленных трех симптомов (объем отека, величина давления, концентрация белка в моче и т. д.). Но если к трем симптомам (триада Цантгемейстера) присоединяются головная боль, рвота, боль в животе, ухудшение зрения (видно «как в тумане», «мушки перед глазами»), уменьшение выделения мочи, то российские акушеры ставят диагноз преэклампсии.

Таким образом, с точки зрения зарубежных специалистов нефропатия является серьезной патологией, которую необходимо относить к преэклампсии, а не дожидаться резкого ухудшения состояния, предшествующего эклампсии.

В дальнейшем я буду использовать термин «преэклампсия», вкладывая в него понимание сути зарубежных акушеров, поскольку руководства по лечению, применяемые практически во всех странах, в том числе и России, разработаны именно этими специалистами. Обобщенно для понимания классификаций, следует знать, что преэклампсия — это гипертензия в сочетании с протеинурией (белком в моче в концентрации более 0, 3 г/л).

В зависимости от выраженности триады Цантгемейстера выделяют легкую и тяжелую преэклампсию.

• · Легкая преэклампсия — это гипертензия в пределах 140 — 170/90 — 110 мм рт. ст. в сочетании с протеинурией при наличии или отсутствии отеков.
• · Тяжелая форма преэклампсии диагностируется при артериальном давлении выше 170/110 мм рт. ст. сочетающемся с протеинурией.

Кроме того, к тяжелой преэклампсии относят любую гипертензию в сочетании с протеинурией и каким-либо нижеприведенным симптомом:

• · Сильная головная боль;
• · Нарушение зрения (пелена, мушки, туман перед глазами);
• · Боль в животе в области желудка;
• · Тошнота и рвота;
• · Судорожная готовность;
• · Генерализованные отеки подкожной клетчатки (отеки по всему телу);
• · Уменьшение выделения мочи (олигоурия) менее 500 мл за сутки или меньше 30 мл в час;
• · Болезненность при прощупывании печени;
• · Количество тромбоцитов в крови ниже 100 * 106 штук/л;
• · Повышение активности печеночных трансаминаз (AST, ALT) выше 90 МЕ/л;
• · HELLP-синдром (разрушение эритроцитов, высокая активность печеночных трансаминаз, количество тромбоцитов ниже 100* 106 штук/л);
• · ВЗРП (внутриутробная задержка развития плода).

Тяжелая и легкая преэклампсия отражают различную степень тяжести повреждений внутренних органов беременной женщины. Соответственно, чем тяжелее преэклампсия, тем сильнее повреждение внутренних органов, и тем выше риск развития неблагоприятных последствий для матери и плода.

Если тяжелая преэклампсия не поддается медикаментозной терапии, то единственным способом лечения является прерывание беременности. Классификация преэклампсии на легкую и тяжелую является общепринятой в странах Европы и США, а также рекомендованной Всемирной организацией здравоохранения. Российская классификация имеет ряд отличий.

В российской классификации легкой преэклампсии соответствует нефропатия I и II степеней, а тяжелой — нефропатия III степени. Преэклампсия в российской классификации — это фактически начальная стадия эклампсии.

В зависимости от того, в какой момент развивается эклампсия, она делится на следующие разновидности:

• · Эклампсия, возникающая в течение беременности (составляет 75 — 85% от всех случаев эклампсии);
• · Эклампсия в родах, возникающая непосредственно в процессе родового акта (составляет примерно 20 — 25% от всех случаев эклампсии);
• · Послеродовая эклампсия, возникающая в течение суток после родоразрешения (составляет примерно 2 — 5% от всех случаев эклампсии).

Все перечисленные разновидности эклампсии развиваются совершенно по одинаковым механизмам, а потому имеют одни и те же клинические проявления, симптоматику и степени тяжести. Более того, даже принципы лечения любой вышеуказанной разновидности эклампсии являются одинаковыми. Поэтому классификация и различение эклампсии в зависимости от времени ее возникновения не имеет практического значения.

В зависимости от преобладающих симптомов и поражения какого-либо органа выделяют три клинических формы эклампсии:

• · Типичная форма эклампсии характеризуется сильными отеками подкожной клетчатки всей поверхности тела, повышением внутричерепного давления, выраженной протеинурией (концентрация белка составляет более 0,6 г/л в суточной моче) и гипертензией более 140/90 мм рт. ст.;
• · Нетипичная форма эклампсии наиболее часто развивается при затяжных родах у женщин с лабильной нервной системой. Данная форма эклампсии характеризуется отеком мозга без отека подкожной клетчатки, а также незначительной гипертензией, повышением внутричерепного давления и умеренной протеинурией (концентрация белка в суточной моче от 0,3 до 0,6 г/л);
• · Почечная или уремическая форма эклампсии развивается у женщин, страдавших заболеваниями почек до наступления беременности. Почечная форма эклампсии характеризуется несильными или вовсе отсутствующими отеками подкожной клетчатки, но наличием большого количества жидкости в брюшной полости и плодном пузыре, а также умеренной гипертензией и внутричерепным давлением.