Компенсаторные стратегии запоминания

У большинства больных с расстройствами памяти сохраняются некоторые резидуальные навыки запоминания, и реабилитационные воздействия направлены на то, чтобы научить больного использовать их наиболее эффективно.

С этой целью больному рекомендуют следующие стратегии «усиленного запоминания»:

• 1) сознательную концентрацию внимания на запоминаемой информации, изоляцию от внешних помех;
• 2) повторение запоминаемой информации.
• 3) метод постепенно исчезающих подсказок и безошибочного научения.
• 1. Концентрация произвольного внимания

Концентрация произвольного внимания на получаемой информации существенным образом улучшает ее запоминание. Больным с расстройствами памяти рекомендуют сосредоточиваться только на одном деле, уделять ему достаточно времени, избегать спешки и одновременного решения многих задач. Пациентам напоминают, что быстрота умственной деятельности в повседневной жизни не столь важна, что полезно давать себе время на обдумывание собственных действий и их осознание. Такие паузы позволяют концентрироваться на выполняемом деле и защищаться от посторонних помех.

Больным советуют также «подбадривать» свой мозг и делать перерыв в умственной работе при появлении признаков ухудшения внимания. Во время перерыва можно подняться, размять ноги, подышать свежим воздухом, заняться физическими упражнениями.

2. Повторение информации Этот прием — основной для улучшения запоминания информации. Различают немедленное/прерывистое, письменное/устное повторение слов, а также мысленное повторение действий.

Немедленное письменное повторение заключается в повторном многократном переписывании информации, требующей запоминания на будущее (например, списка планируемых на день дел, последовательности действий по постановке помещения на сигнализацию и т. д.). Количество повторений индивидуально — некоторым пациентам достаточно 3—4, другим — 9—10 повторений. Этот прием особенно полезен тем больным, которые сами способны при необходимости побудить себя к его применению.

Немедленное устное повторение подобно предыдущему, но оно осуществляется в устной форме (вслух или про себя) и поэтому требует от пациента меньше затрат времени и усилий. Как и письменное повторение, этот прием способствует запоминанию лишь небольшого объема информации. Для улучшения запоминания пациенту рекомендуют не только повторить полученную информацию, но и высказать свое мнение по поводу ее смысла. С этой целью можно спросить себя: «Понял ли я это?»; «Насколько это для меня важно?»; «Как это согласуется с тем, что я уже знаю?» Значимая для человека информация усваивается и хранится лучше.

Прерывистое устное или письменное повторение полученной информации осуществляется через определенные, постепенно увеличивающиеся интервалы времени. Применение этого способа основано на общеизвестном правиле, согласно которому прерывистая деятельность более эффективна для обучения, чем непрерывная, и лучше учить часто и понемногу, чем зубрить помногу и подолгу. В соответствии с техникой прерывистого повторения, после предъявления подлежащей запоминанию информации больной воспроизводит ее сначала немедленно, затем — через несколько секунд, затем — через несколько минут и т. д., с постепенным увеличением временного интервала между повторениями.

Метод мысленного повторения действий или пройденного пути. Суть приема заключается в мысленном повторении всех этапов выполненного уже действия для того, чтобы лучше сохранить его в памяти. Этот же способ помогает вспомнить то место, где была оставлена потерянная затем вещь. Обучение приему «остановись — подумай — вспомни завершенное действие» приносит наибольшую пользу тем больным с повреждением головного мозга, поведение которых отличается импульсивностью.

Метод реального повторения действий. Способ заключается в повторении больным вновь осваиваемых им действий для доведения их до уровня автоматизма. Подобные тренировки касаются обычно основных бытовых навыков. Число повторений может варьировать от 2—3 до 10—15 и более раз в день в зависимости от сложности действия и способностей пациента.

3. Техники исчезающих подсказок и безошибочного научения Метод исчезающих подсказок можно обозначить как метод «пошагового отступления». Больному предоставляется серия последовательных подсказок, постепенно сокращаемых в направлении от конца к началу. Принцип подобен тому, который используется в методе «сцепки» при обучении многоступенчатым действиям больных с отставанием психического развития [16].

Установлено, в частности, что пациенты с расстройствами памяти легче заучивают ряды слов, если им на экране компьютера вначале предоставляют всю информацию, а затем отдельные буквы слов, начиная с конца вербального ряда, по очереди стирают [23]. Например, пациенту, обучающемуся использованию нового технического устройства, демонстрируют инструкцию: «Начните работу с нажатия кнопки «ПУСК» «. После того как больной прочтет ее, из предложения последовательно удаляют последнюю букву последнего слова ПУСК (ПУСК, ПУС, ПУ, П) до его полного исчезновения.

Другим методом мобилизации резервов памяти является техника безошибочного научения.

Безошибочное научение, в отличие от обучения методом проб и ошибок, включает предоставление информации или демонстрацию задания таким образом, чтобы ошибки исключались или минимизировались. Этот метод, пришедший из области работы с умственно отсталыми лицами, в последние годы нашел широкое применение в когнитивной реабилитации.

Эффективность методов исчезающих подсказок и безошибочного научения объясняют тем, что пациент делает меньше ошибок во время заучивания информации. Сторонники этих техник полагают, что на своих ошибках учится лишь тот, кто эти ошибки помнит. Между тем пациенты с мнестическими расстройствами собственные ошибки склонны забывать или даже настойчиво воспроизводить их. Предотвратив ошибки, можно ускорить процесс обучения больных с расстройствами памяти.

Упражнения для тренировки компенсаторных стратегий запоминания Ниже приводятся варианты простых упражнений, которые можно использовать при работе с больными, перенесшими инсульт или черепно-мозговую травму [22].

• 1. Упражнения с логопедом
• 1) Перед больным размещают карточки с изображениями предметов, фигур или словами. Затем карточки переворачивают лицевой стороной вниз, а больного просят указать, где находится то или иное изображение или слово.
• 2) Больному демонстрируют комплект парных карточек с различными изображениями (животных, фруктов, предметов обихода). Все карточки перемешиваются и укладываются лицевой стороной вниз на стол перед пациентом. Больной открывает подряд две карточки, называет изображенные на них объекты и, если изображения совпадают, откладывает эту пару карточек в сторону. Если изображения не совпадают, карточки возвращаются на свое место лицевой стороной вниз. Затем пациент вновь открывает перед собой две карточки и сравнивает их. Упражнение завершается тогда, когда все карточки будут отложены в сторону.
• 3) Пациента просят запомнить представленный ему набор предметов, изображений либо карточек со словами. Затем больной отворачивается, и в это время какой-либо из объектов убирают. После этого больному предлагают назвать исчезнувший объект.
• 4) Больному дают для прослушивания или чтения текст, а затем просят ответить на различные вопросы по его содержанию.
• 5) Больному показывают картинку с какой-либо сценой из жизни, затем ее убирают и задают вопросы по деталям изображения.
• 6) Больному сообщают определенную информацию, которую просят передать другому лицу через несколько часов или в конце дня.
• 7) Больного просят описать по памяти здание или пейзаж, придерживаясь следующей последовательности:
  • — самые общие характеристики (размеры, пропорции, форма);
  • — структура (вид, стиль, цвет);
  • — особенности различных частей.

Увиденное предлагают сопровождать личными комментариями («Меня поразило…», «Мне здесь нравится…, а не нравится…»).

2. Компьютерные упражнения для тренировки памяти [24].

Альфа-Браво Пациента просят запомнить ряд коротких слов, первые буквы которых соответствуют последовательности букв в алфавите (А — альфа, Б — браво и т. д.). После этого больному случайным образом предъявляют ту или иную букву алфавита и просят назвать соответствующее ей слово. Учитывается скорость запоминания ряда и число допускаемых при воспроизведении слов ошибок.

Архив Больного просят придумать короткие подписи к последовательно демонстрируемым ему фотографиям, а затем вспомнить эти названия при повторном предъявлений тех же фотографий в новом, случайном порядке. При оценке результатов учитывается процент правильно воспроизведенных названий. Упражнение направлено на тренировку кратковременной памяти.

Календарь Больному предъявляется для запоминания информация, включающая название и числовое обозначение всех месяцев года; число составляющих каждый месяц дней; точную дату (месяц, день и год) и день недели текущего обследования, а также предшествующих и следующих за ним дней.

После этого больному предъявляется ряд истинных и ложных утверждений относительно дат и дней недели, отсчитываемых от текущей даты (например: «Сегодня вторник, 25 мая 2008 года»; «Позавчера было воскресенье, 20 мая 2008 года» и т. д.). Пациента просят ответить по каждому из приведенных утверждений, является оно истинным или нет. Результат оценивается по проценту правильных ответов.

Упражнение направлено на тренировку памяти.

Калории Больному демонстрируют список продуктов с указанием их энергетической ценности (в килокалориях на 100 г продукта). Предлагается заучить приблизительную энергетическую ценность разных видов пищевых веществ, после чего в случайном порядке предъявляют наименования продуктов и просят указать число соответствующих им килокалорий. Результат оценивается по средней величине допускаемой пациентом ошибки. Упражнение направлено на тренировку памяти.

Очевидец Больного просят запомнить все детали мультипликационной сцены из жизни улицы. Далее изображение выключают, а больного просят ответить на ряд вопросов относительно просмотренного им сюжета. Учитывается количество ошибок, допущенных в ответах.

Упражнение направлено на тренировку быстрого восприятия и пассивного воспроизведения нескольких одновременно предъявляемых стимулов.

История Больному предлагают запомнить ряд исторических дат, а затем предъявляют их в случайном порядке и просят указать соответствующие исторические события. Упражнение направлено на тренировку памяти и общей осведомленности.

Численность населения Требуется указать численность населения крупных городов мира. Перед началом упражнения предоставляется возможность посмотреть и запомнить необходимую информацию. Учитывается число допускаемых ошибок. Упражнение направлено на тренировку общей осведомленности и кратковременной памяти.

Память В первом варианте упражнения больному для запоминания предъявляют некоторую зрительную информацию (текст, числа или графические изображения). После паузы, заполненной интерферирующей деятельностью (счет в уме), просят узнать запомненный материал среди ряда подобных ему элементов. Упражнение направлено на тренировку кратковременной памяти и пассивное воспроизведение запомненного материала.

Во втором варианте упражнения от больного требуется запомнить ряд слов, демонстрируемых на экране последовательно либо единым блоком, и затем активно воспроизвести весь список (написать его). Слова обозначают продукты или предметы, которые необходимо купить в магазине. Учитывается процент правильных ответов.

Азбука Морзе Больному предъявляют для запоминания азбуку Морзе, а затем в случайном порядке демонстрируют знаки этой азбуки и просят указать соответствующие им числа или буквы латинского алфавита. Учитывают число ошибок и среднее время выполнения задания. Упражнение направлено на тренировку кратковременной памяти.

Новый или нет Больному последовательно в случайном порядке предъявляют определенный зрительный материал (фотографии, тексты, фрагменты географической карты, изображения монет либо абстрактные конструкции) и просят указать, видит ли он его за время выполнения упражнения впервые либо повторно. Учитывается число ошибок.

На дороге На экране демонстрируют сцену, наблюдаемую с позиции водителя движущегося автомобиля и включающую вид дороги, встречных дорожных знаков и транспортных средств. После демонстрации больному предлагают ответить на ряд вопросов, выбирая из предлагаемых списков ответов правильные варианты. Например, требуется указать, какую скорость допускал знак на последнем участке дороги или сколько транспортных средств было встречено на пути. Учитывается число ошибок. Упражнение направлено на тренировку зрительной памяти и внимания.

Маршрут На экране демонстрируют схему городского квартала, по улицам которого движется некий объект. Требуется запомнить и затем воспроизвести маршрут его движения. Учитывается время и точность выполнения задания.

Упражнение направлено на тренировку зрительной памяти.

Кто или Что?

На экране поочередно демонстрируют фотографии, включающие, в зависимости от варианта упражнения, виды городов, изображения животных, овощей или фруктов. Изображения требуется запомнить вместе с их названиями. Далее больному предлагается назвать появляющийся на экране в случайном порядке объект (написать название или выбрать его из предъявленного списка). Согласно другому варианту заданий, необходимо выбрать среди фотографий ту, которая соответствует появляющемуся на экране названию.

Модификация внешней среды

Обязательным условием для пациентов с нарушениями памяти, особенно на текущие события и упроченные знания — является модификация внешей среды. Модификация внешней среды в понимании реабилитологов означает прежде всего повышение структурированности внешнего пространства и упрощение его организации. Упорядочивание внешней среды позволяет больному осуществлять свою повседневную деятельность с минимальными нагрузками на память, сохранять чувство самоконтроля и благополучия. Эта стратегия считается средством выбора для самых тяжелых пациентов с нарушениями памяти.

В целях модификации внешней среды используют:

• 1) зрительные подсказки — опознавательные знаки, указатели, обозначения и схемы, облегчающие ориентировку в пространстве;
• 2) строгую, упрощенную и логическую расстановку предметов в помещении.