Оптимизация терапии больных дисциркуляторной энцефалопатией

Одной из ведущих проблем здравоохранения на сегодня является цереброваскулярная патология — третья по частоте причина смертности и одна из основных причин инвалидизации населения земного шара. В настоящее время в Украине зарегистрировано более 3 млн человек с цереброваскулярными заболеваниями (ЦВЗ). Немалую долю в их структуре занимают хронические сосудистые заболевания головного мозга (дисциркуля — торные энцефалопатии — ДЭ) [6−9, 13].

Артериальная гипертензия и атеросклероз являются основными причинами ДЭ. Установлено, что в процессе развития и прогрессирования гипертензии и атеросклероза на всех структурно-функциональных уровнях сосудистой системы головного мозга формируется сложный и многообразный комплекс первичных деструктивных (острых и повторных), вторичных репаративных изменений и адаптивных процессов — ДЭ головного мозга [2, 10, 12].

Лечение ДЭ, развившейся на фоне артериальной гипертензии и / или атеросклероза, должно быть, по возможности, этиотропным и патогенетически обоснованным и включать выявление и коррекцию факторов риска у каждого больного, улучшение церебральной гемодинамики и метаболизма мозга, коррекцию когнитивных расстройств, лечение неврологических симптомов и синдромов. Обосновано в лечении ДЭ применение препаратов, обладающих антиоксидантным, мембраностабилизирующим, нейромедиаторным, нейротрофическим, вазотропным эффектами. Таким требованиям отвечает препарат Билобил Интенс, содержащий в своем составе экстракт гинкго билобы (ЭГБ) [4, 5, 14].

Препараты ЭГБ давно завоевали популярность в клинической медицине. Основными действующими веществами ЭГБ являются флавоноидные гликозиды, терпеновые вещества (гинкголиды А, В, С, билобалид) и проантоцианиды, которые оказывают положительное воздействие на процессы свободнорадикального окисления, тканевый метаболизм и микроциркуляцию. В экспериментальных условиях показано, что гинкго билоба воздействует на нейромедиаторные процессы в центральной нервной системе путем усиления высвобождения нейромедиаторов из пресинаптических нервных терминалей, ингибирования обратного захвата биогенных аминов и усиления чувствительности постсинаптических мускариновых рецепторов к ацетилхолину [1,3, 11, 13].

Проведено много исследований, в ходе которых изучалась эффективность ЭГБ в суточной дозе 120 и 160 мг у пациентов с хроническими нарушениями мозгового кровообращения. Эти исследования показали, что увеличение суточной дозы ЭГБ способствует достижению хороших результатов лечения при сохранении высокой безопасности препарата [4, 5, 14].

С учетом вышеизложенного, представляло интерес изучение эффективности и безопасности применения препарата Билобил Интенс у пациентов с дисциркуля — торной энцефалопатией.

Нами проведено открытое исследование эффективности и переносимости препарата Билобил Интенс у больных с дисциркуляторной энцефлопатией ІІ-ІІІ стадии атеросклеротического и / или гипертонического генеза.

В исследование было включено 30 пациентов (17 мужчин и 13 женщин) в возрасте от 52 до 70 лет, с диагнозом ДЭ ІІ-ІІІ стадии, развившейся на фоне атеросклероза и / или артериальной гипертензии. Все пациенты находились на лечении в отделении сосудистой патологии головного мозга ГУ «Институт неврологии, психиатрии и наркологии НАМН Украины». Диагноз ДЭ устанавливали на основании жалоб больных, анамнестических данных, результатов неврологического обследования, а также данных ультразвуковой допплерографии, дуплексного сканирования каротидных артерий на шее, компьютерной томографии головного мозга.

Все пациенты получали препарат Билобил Интенс в дозе 120 мг 2 раза в сутки на протяжении 90 дней (3 месяца).

Сопутствующую терапию проводили по показаниям, больные получали гипотензивную, гиполипидемическую и антидиабетическую терапию.

Для решения поставленных цели и задач исследования в работе были применены следующие методы обследования: оценка субъективных клинических проявлений заболевания на основании балльной рейтинговой шкалы, оценка неврологического статуса, оценка влияния препарата на когнитивные функции с помощью шкалы ММSE, теста Лурия, таблицы Шульте. Для оценки астенического состояния пациентов и качества их жизни применяли шкалу астенического состояния (ШАС) (Л.Д. Малкова, Т.Г. Черткова) и опросник качества жизни пациента (Mezzich, 1999). Оценку состояния церебральных артерий до и после исследования проводили с помощью ультразвуковой допплерографии.

Оценка переносимости препарата Билобил Интенс проводилась на основании субъективных ощущений пациентов и результатов объективных клинических данных.

При клиническом обследовании, которое включало подробный сбор жалоб, данные анамнеза, неврологического статуса и психодиагностического исследования, у всех обследованных пациентов были признаки ДЭ атеросклеротического и / или гипертонического генеза.

До начала исследования в клинико-неврологической симптоматике у многих пациентов обращало на себя внимание разнообразие субъективной симптоматики. Для всех обследованных больных ДЭ большинство клинических симптомов можно считать характерными. В их число входит головная боль, головокружение, шум в голове, шаткость при ходьбе, быстрая утомляемость, снижение памяти.

Распределение больных по динамике выраженности неврологических признаков ДЭ на фоне лечения препаратом Билобил Интенс.

Динамика показателей вербальной памяти (по методике запоминания 10 слов) у обследованных больных в ходе лечения препаратом Билобил Интенс.

Из распределения больных в зависимости от динамики выраженности неврологических признаков ДЭ на фоне лечения препаратом Билобил Интенс (табл. 1) видно, что под влиянием терапии препаратом Билобил Интенс отмечается как существенное количественное ослабление выраженности неврологической симптоматики ДЭ, так и улучшение распределения больных внутри группы в зависимости от степени выраженности симптомов заболевания.

Как правило, соответствующие позитивные сдвиги у пациентов проявлялись уже на промежуточных визитах и в дальнейшем редукция неврологической симптоматики усиливалась. Терапия препаратом Билобил Интенс способствовала существенному уменьшению количественной выраженности и встречаемости практически всего перечня характерной для ДЭ неврологической симптоматики. У большинства пациентов степень выраженности неврологической симптоматики снизилась от 3 до 1−2 баллов, а у значительного числа больных отмечена полная редукция.

Следует отметить, что к окончанию исследования у части пациентов отмечалась полная редукция неврологических синдромов. Так, до начала исследования цефалгический синдром отмечался у 100% больных, к окончанию исследования он сохранялся у 63,3% пациентов, вестибуло-атактический синдром до начала исследования наблюдался у 96,7% пациентов, к окончанию исследования он сохранялся у 53,3% больных, астенический синдром до начала исследования — у 76,7%, после лечения — у 50,0% больных.

Состояние когнитивных функций до и после лечения препаратом Билобил Интенс оценивали с помощью шкалы MMSE.

До начала лечения у всех обследуемых пациентов имелись когнитивные нарушения различной степени выраженности. Анализ динамики когнитивных функций в ходе лечения показал отчетливое и значимое улучшение всех показателей когнитивной сферы. Так, на фоне приема препарата Билобил Интенс улучшились показатели вербальной памяти (4,8 ± 0,9 до лечения и 5,2 ± 0,3 после лечения), произошли достоверные улучшения показателей счетных операций (3,3 ± 0,9 и 4,7 ± 0,2), функций гнозиса (6,8 ± 1,3 и 7,8 ± 1,1), а также возрос общий показатель когнитивной продуктивности (23,7 ± 0,8 и 26,9 ± 0,5) (рисунок).

Показатели вербальной памяти по методике запоминания 10 слов (тест Лурия) у обследованных больных (табл. 2) свидетельствуют, что до начала исследования мнестические расстройства имели место у всех пациентов, у которых наблюдались низкие показатели объема памяти. В ходе трехмесячной терапии отмечены отчетливые позитивные изменения функций вербальной памяти. Достоверно улучшались объемы непосредственного запоминания (до лечения — 4,3 ± 1,2; после лечения — 5,6 ± 0,7), объемы второго воспроизведения (до лечения — 5,5 ± 1,1; после лечения — 6,2 ± 0,8), объемы отсроченного воспроизведения (до лечения — 5,3 ± 1,1; после лечения — 6,1 ± 1,2).

Представленные данные свидетельствуют, что к окончанию лечения у обследованных пациентов значительно улучшились количественные показатели теста, характеризующие состояние памяти и внимания. Это выразилось в запоминании большинства слов уже со второго или третьего предъявления (повторений) стимульного материала, истощаемость к концу исследования существенно уменьшалась.

По данным методики «Таблицы Шульте», до начала лечения у обследованных больных оперативная память была в пределах 49,6 ± 2,9 с. К окончанию лечения препаратом Билобил Интенс результаты тестирования по таблицам Шульте показали значимое и статистически достоверное (р < 0,01) уменьшение времени отыскивания чисел (с 49,6 ± 2,9 до 38,5 ± 2,8 с).

Оценка выраженности астенического состояния по данным шкалы астенического состояния (ШАС) до и после трехмесячной терапии препаратом Билобил Интенс у больных с ДЭ представлены в табл. 3. ШАС состоит из 30 пунктов-утверждений, отражающих характеристики астенического состояния. В ходе ответов пациента выясняется степень выраженности астении. Максимальный показатель (120 баллов) отражает тяжелое астеническое состояние.

Средний балл астенического состояния по данным ШАС до начала лечения препаратом Билобил Интенс составил 79,8 ± 4,9. После 3-месячной терапии выраженность астении у больных с ДЭ значительно снизилась и составила 59,1 ± 5,1 балла (см. табл.).

Влияние 3-месячной терапии препаратом Билобил Интенс на динамику выраженности астенического состояния по данным ШАС.

С целью оценить влияние болезни не только как физического и психического ущерба, но и как комплекса проблем, включающих эмоциональное и социальное благополучие, в исследовании был изучен интеграционный показатель качества жизни по методике I. Mezzich. При использовании данной методики оценка состояния больного базируется на его субъективном восприятии собственного общего состояния, своего заболевания и изменений, происходящих в процессе лечения.

До лечения больные наиболее низко оценивали такие показатели как физическое благополучие (4,5 ± 1,3), психологическое / эмоциональное благополучие (5,7 ± 2,5), работоспособность (6,3 ± 1,5), самообслуживание и независимость действий (6,5 ± 0,7), что соответственно отражалось на общем восприятии качества жизни (5,9 ± 1,8). В ходе лечения препаратом Билобил Интенс отмечалось существенное улучшение восприятия качества жизни практически по всем показателям. Так, значительно улучшилось восприятие пациентами своего физического благополучия (до лечения — 4,5 ± 1,3; после лечения — 8,1 ± 1,2); психологического / эмоционального благополучия (до лечения — 5,7 ± 2,5; после лечения — 8,2 ± 1,4), повысилась работоспособность (до лечения — 6,3 ± 1,5; после лечения — 8,7 ± 0,5), пациенты выше оценивали свои межличностные взаимодействия, чувствовали как служебную, так и эмоциональную поддержку от окружающих, а также отмечалось повышение удовлетворенности пациентов от личностной (до лечения — 6,1 ± 2,1; после лечения — 8,5 ± 0,6) и духовной реализаций (до лечения — 6,0 ± 1,2; после лечения — 8,3 ± 0,5). Все эти показатели положительно влияли на общее восприятие качества жизни (до лечения — 5,9 ± 1,8; после лечения — 8,2 ± 1,0).

Динамика показателя качества жизни больных с дисциркуляторными энцефалопатиями до и после 3-месячной терапии препаратом Билобил Интенс.

При проведении ультразвуковой допплерографии оценивали среднюю линейную скорость кровотока (ЛСК) в церебральных артериях, ход внутренних и наружных сонных артерий, наличие атеросклеротических бляшек, их локализацию, степень стенозирования сонных артерий в экстракраниальном отделе, состояние комплекса интима-медиа. Показатели ЛСК во всех сосудистых бассейнах до и после трехмесячного курса приема препарата Билобил Интенс представлены в табл. 5.

У обследованных больных отмечалась положительная динамика изменений церебральной гемодинамики после курса лечения препаратом Билобил Интенс в виде увеличения средней ЛСК во всех сосудистых бассейнах.

Показатели средней ЛСК у больных с ДЭ до и после трехмесячной терапии.

В ходе настоящего клинического исследования больных ДЭ ІІ-Ш стадии атеросклеротического и / или гипертонического генеза было зарегистрировано два нежелательных явления: у одного пациента была острая респираторная вирусная инфекция (что не связано с приемом исследуемого препарата); еще у 1 пациента отмечалась легкая тошнота, которая прошла самостоятельно, без коррекции дозы препарата. Ни в одном случае лечение не было прервано.

Препарат не оказывал отрицательного влияния на основные показатели сердечной деятельности и гемодинамики. По завершении исследования у больных не отмечалось достоверных изменений показателей частоты сердечных сокращений и артериального давления.

При приеме препарата Билобил Интенс не наблюдалось изменений показателей морфологического состава периферической крови, основных биохимических показателей, а также показателей коагулограммы.

В целом, проведенное клиническое исследование показало, что применение препарата Билобил Интенс эффективно у пациентов с дисциркуляторными энцефалопатиями, что проявляется улучшением как субъективных, так и объективных проявлений заболевания. При этом прием препарата в суточной дозе 240 мг хорошо переносится пациентами.

Препарат Билобил Интенс при назначении больным с дисциркуляторной энцефалопатией ІІ-ІІІ стадии атеросклеротического и / или гипертонического генеза в дозе 120 мг 2 раза в день в течение 3 месяцев способствует регрессу субъективных и объективных симптомов данной патологии, оказывает положительное влияние на когнитивные функции, астеническую симптоматику у пациентов, способствует улучшению качества жизни больных.

Препарат Билобил Интенс показал хорошую переносимость и высокую безопасность при трехмесячном курсе лечения.

Эффективность и безопасность препарата Билобил Интенс позволяют рекомендовать его в дозе 120 мг 2 раза в день на протяжении 3 месяцев в качестве средства лечения больных дисциркуляторной энцефалопатий ІІ-ІІІ стадии атеросклеротического и / или гипертонического генеза.

• 1. Арушанян Э. Б. Ноотропные свойства препаратов гинкго билоба / Э. Б. Арушанян, Э. В. Бейер // Эксп. клин. фармакол. — 2008. — № 4. — С. 57−63.
• 2. Бугрова С. Г. Проблемы диагностики и лечения сосудистых когнитивных нарушений / С. Г. Бугрова // Международный неврологический журнал. — 2009. — № 2 (24). — С. 81−84.
• 3. Бурчинский С. Г. Новые возможности ноотропной и вазо — тропной фармакотерапии в стратегии лечения цереброваскулярной патологии / С. Г. Бурчинский // Международный неврологический журнал. — 2011. — № 2 (40). — С. 13−16.
• 4. Грибачева И. А. Влияние препарата Билобил Форте на умеренные когнитивные нарушения у пациентов с дисциркуляторной энцефалопатией 1−2-й стадии: клинико-нейропсихологическое исследование / Грибачева И. А., Коберская Н. Н., Мхитарян Э. А. // Новости медицины и фармации. — 2008. — № 243. — С. 9−12.
• 5. Марута Н. А. Применение Билобила Форте в лечении пациентов с дисциркуляторной энцефалопатией / Н. А. Марута, И. А. Явдак // Международный неврологический журнал. — 2009. — № 4 (26). — С. 88−98.
• 6. Мищенко Т. С. Достижения в области сосудистых заболеваний головного мозга за последние 2 года / Т. С. Мищенко // Здоров’я України. — 2010. — № 5. — С. 12−13.
• 7. Мищенко Т. С. Современная диагностика и лечение неврологических заболеваний / Т. С. Мищенко // Справочник врача. — Киев, 2010. — 470 с.
• 8. Мищенко Т. С. Современные подходы к лечению больных дисциркуляторной энцефалопатией / Т. С. Мищенко // Здоров’я України. Тематический номер «Неврология и психиатрия». — 2007. — С. 8−10.
• 9. Мищенко Т. С. Эпидемиология цереброваскулярных заболеваний в Украине / Т. С. Мищенко // Практична ангіоневрологія. — 2009. — № 1/1. — С. 5.
• 10. Ощепкова Е. В. Гипертоническая энцефалопатия: терапевтическая или неврологическая проблема? / Е. В. Ощепкова // Практична ангіоневрологія. — 2009. — № 5. — С. 9.
• 11. Шахпаронова Н. В. Место препарата Билобил в комплексной терапии сосудистых заболеваний головного мозга / Н. В. Шахпаронова, А. С. Кадыков // Ліки України. — 2010. — № 9 (145). — С. 54−56.
• 12. Яхно Н. Н. Когнитивные расстройства в неврологической клинике / Н. Н. Яхно // Неврол. журнал. — 2006. — № 11. — С. 4−13.
• 13. Kazmierczak H. Clinical trial with Bilobil in treatment of vestibular disorders / H. Kazmierczak, K. Pawlak-Osinska // Krka. Data on File, 2003.
• 14. Napryeyenko O. Ginkgo biloba Special Extract in Dementia with Neuropsychiatric Features / O. Napryeyenko, I. Borzenko // Arzneimittel-Forschung. — 2007. — № 57. — P. 4−11.