Управление системой медико-социального обслуживания

Социальные проблемы управления системой медико-социального обслуживания пожилых людей в России и США

Система медико-социального обслуживания (МСО) пожилых людей была создана человеком в ходе сознательной жизнедеятельности для достижения определенных целей и задач, она призвана обеспечить помощь и поддержку пожилым людям, которые в силу сложившихся обстоятельств не могут обслуживать себя самостоятельно. Эффективность выполнения данной системой своих функций напрямую зависит от эффективности управления системой. В настоящее время, несмотря на развитие рыночных отношений в России, сохраняется инерция советского государства, негативно влияющая на развитие сферы социального обслуживания пожилых людей. Подтверждение этому можно найти как в субъективной, так и в объективной сфере. Говоря об объективной стороне проблемы, нужно отметить, что старая система учреждений, ориентирующихся, скорее, на свои интересы, нежели на интересы людей, пользующихся их услугами, несмотря на многочисленные реформы, до сих пор существует. С другой стороны, нельзя не учитывать некоторые субъективные моменты, такие как отношение общественности к учреждениям социального обслуживания пожилых людей. Необходимо менять такую ситуацию, что невозможно без изменения системы на управленческом уровне и без учета мнения людей, для которых система функционирует, факторов внешней и внутренней среды.

Цель данной статьи — рассмотреть структуру системы медико-социального обслуживания пожилых людей и проблемы системы в России и США. И начнем мы наше рассмотрение с организационного уровня, рассмотрим типы учреждений МСО пожилых людей, наполненность и востребованность системы. социальный обслуживание пожилой управление В развитых странах социальная защита всех категорий населения осуществляется как через систему государственных учреждений, так и внегосударственными благотворительными организациями. В отличие от России, где большинство домов-интернатов для пожилых людей являются государственными или муниципальными, самую большую долю домов-интернатов в США составляют коммерческие, — около 70%. Вторую группу составляют некоммерческие учреждения, которые обычно принадлежат общинам, церквям, гражданским группам. Эти учреждения обычно задействуют все имеющиеся денежные средства, чтобы улучшить уровень обслуживания и оборудования и часто являются наилучшим выбором для пожилого человека. Ряд некоммерческих организаций оказывает помощь пациентам с низким доходом либо членам своей религиозной общины. В некоторых районах действуют государственные и муниципальные дома престарелых. Собственниками 12% домов-интернатов в США являются больницы [1].

В России частные формы поддержки и помощи людям пожилого возраста развиты пока очень слабо и основную роль в их социальной защите играет государство, которое осуществляет её в различных видах через структуру общих и специализированных учреждений.

Уровень развития различных форм стационарной и нестационарной помощи людям пожилого возраста во многом зависит от заинтересованности и активности местных органов самоуправления. К стационарным формам можно отнести дома-интернаты, количество которых в нашей стране составляет 1185 [2], рассчитанных на 330 тыс. мест [3, с. 57]. В США действует около 17 тысяч домов престарелых, рассчитанных в общей сложности на 1,9 млн. мест и заполнены они, в среднем по стране, на 90% [4, с.127]. Если сопоставить указанные цифры, нетрудно заметить, что «концентрация» домов престарелых из расчета на одного человека старше 65 лет в России в 5 раз меньше, чем в США. Подобные цифры свидетельствуют о более высоком, по сравнению с Россией, спросе на услуги стационарных учреждений в Америке и о наличии мультипликационного эффекта взаимодействия элементов и внутрисистемных пар: большое количество клиентов формируют спрос на услуги домов престарелых, которые в свою очередь, поднимают цены, получают прибыль и направляют ее на укрепление материально-технической базы и выплату налогов государству, что, в конечном итоге, оказывается выгодным государству, и оно направляет инвестиции или совершенствует правовую базу для развитие сферы МСО.

Более перспективной формой, по сравнению с интернатами, выступают дома ветеранов, которые представляют собой обычные жилые дома, все квартиры в которых занимают люди пожилого возраста. Первые этажи в этих домах отводятся под социальную инфраструктуру: магазины, аптеку, парикмахерскую, медицинский пункт, в котором круглосуточно дежурят врач и медицинская сестра.

По месту жительства социальная помощь пожилым предоставляется Центрами социального обслуживания, таких в России около 1000 [3, c. 58] (по другим данным — около 1500 [5, c. 193]). В среднем по России из каждых 10 тыс. пожилых надомным обслуживанием охвачено 260 человек. Свыше 900 тыс. одиноких пожилых обслуживаются социальными работниками на дому [3, c. 58].

Все эти виды учреждений представлены и в системе МСО пожилых людей в США. Здесь есть дома-интернаты как для пожилых людей с серьезными проблемами со здоровьем, так и для относительно здоровых пожилых людей, есть аналог российских домов ветеранов — блоки квартир в специально построенных домах, существуют центры дневного и надомного обслуживания. Однако, американские учреждения не похожи на подобные учреждения в нашей стране. Отличия систем проявляются как на экономическом, так и на социальном, правовом и управленческом уровнях.

Материально-техническое оснащение отечественных интернатов сравнительно бедное. Учреждения недостаточно компьютеризированы, далеко не всегда в каждой комнате есть ванная комната, душ, санузел. Располагаются интернаты, как правило, в старых зданиях, каждое пятое из 1185 действующих нуждается в капитальном ремонте, 399 — требуют реконструкции [2].

Каждый американский дом-интернат старается быть конкурентоспособным и борется за своих клиентов. Конечно, материально-техническое состояние домов-интернатов в США неоднородно, ведь здесь на рынке, наряду с некоммерческими структурами, представлены коммерческие учреждения, наряду с государственными — негосударственные. Здесь встречаются как бедные дома-интернаты для бедного, обычно чернокожего, населения, так и роскошные апартаменты для состоятельных пожилых граждан. Но большинство учреждений здесь все же богаты и респектабельны. И хотя управленцы в США любят жаловаться на недостаточное финансирование, обеспечены дома престарелых в Америке, на наш взгляд, гораздо лучше подобных учреждений в России.

Материально-техническое оснащение учреждений зависит от их экономических стратегий — интенции интернатов на получение прибыли. В России социальная сфера всегда считалась убыточной. Большинство домов-интернатов в России — это государственные некоммерческие учреждения разного уровня подчиненности: муниципальные, областные, федеральные. А, следовательно, большая часть финансирования данных организаций поступает из средств бюджета. Другим источником поступления денежных средств являются 75% пенсии стариков, проживающих в интернате. Редкие учреждения получают финансирование из внебюджетных источников: частных пожертвований различных благотворительных фондов и спонсорских организаций.

В Америке долгосрочная социальная защита является достаточно дорогостоящей: услуги социального обслуживания здесь лишь частично бесплатны, за счет чего обеспечивается конкуренция среди их поставщиков. Спрос на услуги определяет успех предприятия. В целом для страны, стоимость пребывания в доме престарелых в течение одного дня может составлять $ 100−200, проживание же в течение одного года может обойтись от $ 30 тыс. до $ 80 тыс. в зависимости от штата [6].

Федеральное правительство и правительство штатов выплачивает более 70% от стоимости проживания в доме престарелых [1]. Эти суммы включают выплаты государственных страховых компаний Medicare и Medicaid. Medicare обслуживает всех в возрасте 65 лет и старше и покрывает около 12% стоимости услуг, предоставляемых частными домами для престарелых. Medicaid оплачивает около 50% расходов домов престарелых США [1]. Но данная программа предназначена только для бедных людей, поэтому она часто вступает в действие, лишь когда человек исчерпал все свои средства и его доход не превышает $ 2 тыс. Быстро растущим источником финансирования долгосрочного ухода в настоящее время является частное страхование. Все остальные расходы, связанные с долгосрочным медико-социальным обслуживанием, человек вынужден оплачивать самостоятельно.

В правовом плане отличие учреждений МСО пожилых людей в России и США выражается, прежде всего, в отсутствии проработанной законодательной базы в отношении волонтеров, что сдерживает добровольческое движение в России. В США люди, выступающие волонтерами, имеют ряд льгот, что, несомненно, является хорошим стимулирующим фактором для привлечения бесплатной рабочей силы.

На управленческом уровне существенной проблемой в России является недостаток координации действий государства и общественных организаций. Государственные социальные центры и благотворители, помогая нуждающимся, могут дублировать друг друга, предоставляя одним и тем же группам однотипные услуги, в то время как другие остаются без поддержки вовсе. Важной управленческой проблемой является объединение властных полномочий государства, финансовых потоков коммерческого сектора, социальной инициативы общественных объединений, концентрация их усилий, которая невозможна без создания благоприятных условий: доработки законодательства, разработки мер, создающих высокую мотивацию деятельности коммерческих структур и неправительственных организаций в социальной сфере.

Социальную сферу РФ можно охарактеризовать в терминах централизованной власти государства, распространяющейся на федеральные и муниципальные структуры МСО, и отсутствия координации с коммерческим сектором и НКО. В противовес этому, социальные проблемы пожилых в западных странах традиционно решались с использованием различных ресурсов: государства, рынка, гражданского общества, неформальных объединений. Система социальной защиты населения США децентрализована [7, c. 347], что проявляется в наличии и реализации разных социальных программ на разных уровнях: федеральном, штата, местном. Это позволяет полностью и оперативно реализовать социальные потребности людей практически в каждом регионе страны.

Дома престарелых в США — это большой бизнес. В 1993 г. США потратили почти $ 45 млрд., чтобы оплатить расходы, связанные с медико-социальным обслуживанием 1,9 млн. людей в домах престарелых [4, c.126]. Демографическая ситуация обеспечивает стабильность рынка и хорошую наполняемость учреждений. Имея в качестве первоочередного плательщика государство, дома престарелых гарантируют себе постоянный приток денежных средств. Кроме этого, они обычно вводят ряд платных услуг, что увеличивает их выручку за счет частных сбережений пенсионеров. Но, чтобы обслуживание было хорошим, недостаточно лишь зарабатывать хорошие деньги, гораздо более важно уметь грамотно распределить их. Сильный менеджмент, основанный на сотрудничестве с персоналом, создании хороших условий работы может стимулировать работников на поиск инновационных решений самых сложных и запутанных вопросов.

Но и этого еще не достаточно. При управлении системой медико-социального обслуживания пожилых людей необходимо учитывать обратную связь — отношение самих пожилых людей к системе, ее легитимность. Учет мнения пожилых людей об их жизни в интернате, их отношения к системе, их замечаний и пожеланий может выступить надежным инструментом в руках управленцев для повышения эффективности системы.

В 2003 г. нами проводилось качественное эмпирическое исследование в России и США, направленное на изучение мнения пожилых людей о достоинствах и недостатках интернатов и перспектив развития системы. В качестве метода сбора данных было выбрано нестандартизированное интервью. Объектом исследования выступили постояльцы восьми различных домов-интернатов Америки и России (Томская область). С помощью случайной выборки в США (г. Питтсбург, Пенсильвания) было опрошено 45 человек, в России (Шегарский район Томской области) — 21 человек.

Результаты исследования показали, что переезд пожилого человека в дом престарелых — это знаковое событие. Данная ситуация схожа с ситуацией чужестранца, описанной А. Шютцем [8, c.139]. Человек должен присоединиться к группе, которая не является и никогда не была его собственной. Этот мир организован иначе, чем тот, из, которого он прибыл. У него нет знания данной среды, условий, правил поведения в новой для него ситуации.

Дом престарелых символизирует собою немощность, дряхлость, бессилие, которые заставляют людей относиться к жизни в подобных учреждениях настороженно. Чаще всего он приравнивается к «не-дому», то есть, месту с казенной атмосферой, имеющему ряд правил, установленных не тобою, которым ты вынужден подчиняться.

Жизнь в интернате отличается от жизни у себя дома. Здесь можно говорить как о преимуществах, так и о недостатках, которые несет с собой переезд в дом престарелых. Расширяется круг общения. Здесь все равны и все находятся в рамках похожих жизненных ситуаций. Общение с другими постояльцами учреждения является главным «занятием» как российских, так и американских стариков. Базовый набор развлечений в домах престарелых США и России примерно одинаков. Это просмотр телепередач, посещение библиотек, участие в самодеятельности, прогулки, беседы с другими постояльцами, игра в шашки, домино, бинго. Многие российские пожилые люди (почти половина опрошенных) свое свободное время в интернатах тратят на общественно-полезный труд: работают на местной свиноферме, заготавливают овощи для интерната, солят капусту, подметают тротуары.

Американские старики в этом плане более пассивны, предпочитают тратить свое свободное время на хобби и развлечения. Они больше ориентированы на индивидуализм и, похоже, предпочитают виды деятельности, в которых виден индивидуальный результат каждого. Только один из опрошенных стариков в США сказал, что в свободное время любит поработать в саду, остальные — развлекаются, отдыхают и молятся.

По количеству мероприятий нахождение в доме престарелых является даже более насыщенным, нежели жизнь одинокого старика у себя дома и, казалось бы, что они все должны чувствовать себя счастливо: их кормят, поят, обстирывают, прибирают в комнатах, развлекают. И, тем не менее, многие, особенно русские, чувствуют себя отторгнутыми обществом, забытыми, никому не нужными. Жизнь в интернате кажется им скучной и монотонной. Это может быть связано с принудительностью положения пожилых людей, нелегитимностью мероприятий, их навязыванием. Самый продвинутый дом-интернат не может предложить своим постояльцам набор всех их хобби, в любом случае будет ограничение каким-то стандартным набором.

Заметное влияние на чувство удовлетворенности жизнью у пожилого человека оказывает уровень вовлеченности в социальную жизнь интерната. Было отмечено, что люди, придерживающиеся активной жизненной позиции, в состоянии найти себе занятие по душе, где бы они ни находились.

Проведенное исследование позволяют говорить, что одним из наиболее важных аспектов для пожилого человека является уважение его индивидуальности, желание, чтобы в нем видели Личность, а не «лишь одного из подопечных». Базовая человеческая потребность продолжать быть тем «кто я есть» — одна из главных потребностей любого пожилого человека. Постояльцы домов престарелых часто теряют чувство того, кто они такие, потому что никто их здесь не знает. Социальные отношения приходится выстраивать заново, с нуля. Немногочисленному персоналу, вынужденному обслуживать большое количество людей, часто не хватает времени, чтобы стать к человеку ближе, поинтересоваться его прошлым, узнать об его интересах. Теряется связь с историей человека, он становится безликим, его знают по его болезням и слабостям, а не по его жизненному опыту и сильным сторонам. То, как персонал обслуживает пожилого человека, оказывает большое значение на его удовлетворенность жизнью в интернате. Ничто не может быть настолько ценным, как добрые, отзывчивые люди, с уважением относящиеся к пациенту, готовые помочь ему, выслушать и поддержать. Они хотят видеть в качестве обслуживающего персонала хорошо обученных людей, с практическим опытом, которых они знают и которым доверяют. Интересно отметить пожелание одной из респонденток, сказавшей, что если бы она набирала штат сама, то отдала бы предпочтение людям старше 45 лет. Но, в целом, ѕ респондентов оценивают свои отношения с персоналом учреждения как хорошие.

Наибольшей потерей для пожилого человека является разрушение собственного графика жизни, распорядка дня. Годами выработанные привычки, стратегии борьбы со стрессом, социальные отношения, интересы и занятия нужно отныне вписать в рамки учреждения, подчинить законам жизни в нем, согласовать свой, привычный ритм жизни, с навязанным извне графиком. И это лишь первая жертва, которую человек вынужден принести, попадая, а дом престарелых. Контроль и «несвобода» учреждений, необходимость соблюдения норм угнетают как российских, так и американских пожилых людей. Дом-интернат — это социальный институт, имеющий свои законы, писаные и неписаные правила, и человек, находящийся в его структуре, вынужден играть по этим правилам: вставать и ложиться в определенное время, принимать пищу в назначенные часы и, в основном ту, которую ему приготовят, а не которую он бы хотел. Его день, как и досуг, регламентирован, а круг общения зачастую ограничен рамками учреждения. «Неволя» — так называют многие российские постояльцы жизнь в интернате.

Подводя итоги всему сказанному, хочется подчеркнуть, что необходимо менять отношение к изучению системы МСО пожилых людей и к управлению системой, уделять больше внимания игнорируемым в настоящее время субъективным моментам, учитывать обратную связь. Проблемы управления системой должны решаться на научном уровне. Несмотря на то, что система управления МСО в США обладает рядом преимуществ перед российской системой, — это и построение модели с учетом спроса населения, дифференциация учреждений, их направленность на разные сегменты рынка, отсутствие жесткого контроля государства, вместе с тем, организация контроля на уровне общественности, эффективное решение экономических и правовых вопросов, безрефлексивный перенос американской модели на российскую действительность невозможен. Необходимо учитывать влияние внешней среды, социокультурные особенности, исторический и политический контекст, и без учета этих факторов не может быть эффективного решения проблемы. И, конечно же, нельзя забывать о налаживании обратной связи с теми, на кого рассчитаны все эти меры, — с самими пожилыми людьми, поскольку только учет их мнений и пожеланий задаст позитивное позиционирование системы и сделает ее легитимной.

• 1. Thomas Day. About Nursing Homes [Electronic resource]. Access mode: http://www.longtermcarelink.net/about_nursing_homes.html (11.12.2002)
• 2. О результатах проверки выполнения федеральными органами исполнительной власти и органами исполнительной власти ряда субъектов Российской Федерации федеральной целевой программы «Старшее поколение» на 2002;2004 годы [Электронный ресурс]. Режим доступа: http://www.kremlin.ru/text/appears/2003/10/53 566.shtml# (17.12.2004)
• 3. Карюхин Э. В. Геронтологические НКО: от моделей ухода к становлению сектора. М.:"Эслан", 2002. 215 с.
• 4. Nursing Homes: Getting Good Care There/ Sarah Greene Burger, Virginia Fraser, Sara Hunt, Barbara Frank and the National Citizens' Coalition for Nursing Home Reform. California: San Luis Obispo, «American Source Books Advision of Impact Publishers», 1998. 168 р.
• 5. Холостова Е. И. Социальная работа с пожилыми людьми: Учебное пособие. М.: Дашков и Ко, 2003. 295 с.
• 6. Thomas Day. About Long-Term Care [Electronic resource]. Access mode: http://www.longtermcarelink.net/about_longtermcare.html (30.01.2003)
• 7. Основы социальной работы: Учебник / Отв. ред. П. Д. Павленок. М.: ИНФРА-М., 1997. 368 с.
• 8. Шютц А. Возвращающийся домой // Социологические исследования. 1995. № 2. С. 139−142.