Методы лечения. 
Коррекция аномалии полового члена при эписпадии и экстрофии мочевого пузыря (обзор литературы)

Цель коррекции тотальной эписпадии состоит в достижении удержания мочи с сохранением верхних мочевых путей и реконструкцию косметически приемлемого полового члена. Хирургическое лечение недержания мочи практически идентично тому, что выполняется при закрытии экстрофии мочевого пузыря.

Роль остеотомии при реконструктивных операциях у пациентов с экстрофией сводится к сближению костей симфиза, что обеспечивает снижение натяжения мышц и надежное закрытие брюшной стенки, а также перемещение закрываемого мочевого пузыря глубже в таз. Эти меры напрямую влияют на улучшение удержания мочи и снижение риска рецидива ЭМП. С точки зрения реконструкции полового члена, сведение лонных костей обеспечивает его удлинение [1]. За счет расхождения симфиза происходит растяжение ножек кавернозных тел, что является одним из факторов укорочения полового члена у пациентов с ЭМП до 50% [24].

В настоящее время в мировой практике используются различные формы остеотомии. Наиболее часто используются задняя сагиттальная подвздошная остеотомия, поперечная подвздошная остеотомия, диагональная средне-подвздошная остеотомия, комбинированная вертикальная и горизонтальная тазовая остеотомия, передняя лобковая остеотомия (рамотомия). эписпадия урогенитальный лечение.

H.H. Young сообщил о первом эффективном лечении недержания мочи у пациента мужского пола с тотальной эписпадией в 1922 г. [3]. С этого времени результаты лечения тотальной эписпадии постепенно улучшаются [11, 21, 25, 26].

У пациентов с тотальной эписпадией и большой емкостью мочевого пузыря, реконструкция эписпадии и шейки мочевого пузыря может быть выполнена одномоментно. Тем не менее, результаты лечения небольшого мочевого пузыря в сочетании с экстрофией и небольшого мочевого пузыря в сочетании с эписпадией привели к практике выполнения уретропластики и удлинения полового члена до реконструкции шейки мочевого пузыря [22, 26].

Небольшой, инконтинентный мочевого пузырь при наличии ПМР едва ли является идеальным случаем для реконструкции шейки мочевого пузыря и реимплантации мочеточников Исходная емкость мочевого пузыря является наиболее доминирующим показателем прогноза удержания мочи. В исследовании S. Arap с соавт. отмечен гораздо более высокий уровень удержания мочи у тех пациентов, которые имели адекватную емкость мочевого пузыря до реконструкции шейки мочевого пузыря, чем у пациентов с неадекватной емкостью последнего (71% против 20% соответственно) [21]. Пластика шейки мочевого пузыря по Young-Dees-Leadbetter, уретропексия по Marshall-Marchetti-Krantz и реимплантация мочеточника выполняются, когда емкость мочевого пузыря достигает приблизительно 80−85 мл, что обычно соответствует возрасту 4−5 лет.

Достижение удержания мочи после коррекции эписпадии по данным различных авторов отражены в таблице 1 [11, 21, 23, 25]. Большинству из этих пациентов пластика шейки мочевого пузыря выплнена по Young-Dees-Leadbetter. Удержание мочи получено у 82% пациентов мужского пола (Ben-Chaim и соавт.) [23]. Коррекция эписпадии, выполняемая перед реконструкцией шейки мочевого пузыря, способствует повышению сопротивления току мочи на выходе из мочевого пузыря, и возможному увеличению емкости мочевого пузыря. Хотя у пациентов и с Э и с ЭМП достигается несколько большая емкость мочевого пузыря после коррекции эписпадии, большее увеличение объема мочевого пузыря отмечено чаще у пациентов с тотальной эписпадией. Увеличение емкости мочевого пузыря может способствовать повышению качества удержания мочи в этой группе, по сравнению с группой пациентов с классической ЭМП. Клинически мочевые пузыри при тотальной эписпадии более гибкие, их легче мобилизовать и выполнить реконструкцию шейки мочевого пузыря чем при ЭМП.

Реконструктивные операции на половом члене при эписпадии и экстрофии одинаковы.

Основными задачами реконструкции полового члена являются:

• · коррекция искривления кавернозных тел, их расправление;
• · формирование уретры;
• · реконструкция головки;
• · закрытие дефекта кожи полового члена.

Предложено много различных способов реконструкции уретры при тотальной эписпадии. G. Monfort предложил использовать поперечный перемещенный лоскут [27]. Располагать реконструированную уретру между и под кавернозными телами предлагали многие авторы (F.V. Cantwell; P.G. Ransley c соавт.; J.Р. Gearhart c соавт.) [22, 31, 32]. M.I. Mitchell и D.J. Bagley предложили методику полной разборки полового члена [28]. Позже другие авторы сообщили о многоцентровом опыте работы с этой техникой — 17 пациентах из четырех учреждений (M. Zaontz и соавт.)[29].

Таблица 1. Процент достижения удержания мочи после коррекции эписпадии у мальчиков

Искривление полового члена было скорректировано, эректильная функция при этом была сохранена, наружное отверстие уретры было, в конечном счете, расположено на головке полового члена. При этом пациенты были удовлетворены косметическими результатами данной операции. Характерной особенностью операции Mitchell является полное разделение кавернозных тел и рассечение головки на две отдельные половинки, с диссекцией уретральной площадки от кавернозных тел (рис. 5). Авторы считали, что полное рассечение кавернозных тел и головки на две отдельные половинки необходимо для упрощения выполнения медиальной ротации кавернозных тел, с тщательной вентрализацией тубуляризированной уретральной площадки [28]. Ротация кавернозных тел приводит к удовлетворительной коррекции дорсального искривления. Однако, 77% пациентов в последующем требуются дополнительные операции по коррекции гипоспадии, поскольку во время «разборки полового члена» и распрямления кавернозных тел длины уретральной площадки оказывается недостаточно для достижения до верхушки головки полового члена (A.T. Hafez и соавт.) [30].

В более крупном исследовании, выполненном P.G. Ransley и I. Surer с соавт., были получены положительные результаты лечения по модифицированной методике CantwellRansley [31,32]. Для выпрямления изогнутогополового члена при эписпадии P. Ransley представил концепцию иссечения дорсальной хорды и сохранения дорсомедиального анастомоза пещеристых тел над уретрой [33]. Эта техника подразумевает мобилизацию уретральной площадки от подлежащих тканей, с отсепаровкой кавернозных тел друг от друга. Дистальная часть уретральной площадки, кавернозных тел и головка остаются неиссеченными для обеспечения хорошего кровоснабжения и предотвращения укорочения формируемой уретры (рис. 6). Уретральная площадка тубуляризируется и помещается вентральнее под кавернозные тела. Мобилизованные кавернозные тела ротиру-ются медиально и фиксируются посредством наложения кавернозо-кавернозостомии, обеспечивая эффективное расправление кавернозных тел (рис. 7). Однако в послеоперационном периоде у больных пубертатного возраста с выраженной дисплазией белочной оболочки по дорсальной поверхности кавернозных тел наблюдается ее значительное укорочение по сравнению с длиной белочной оболочки вентральной поверхности. В таких наблюдениях ротации и кавернозо-кавернозного анастомоза может быть недостаточно. Могут наблюдаться S-образные искривления дистальной части кавернозных тел (по типу кобры).

Преимуществами техники Cantwell-Ransley и Mitchell-Bagley являются анатомически правильная реконструкция с лишь незначительной степенью остаточной девиации кавернозных тел, низкий уровень образования свищей благодаря укрытию неоуретры кавернозными телами на всем протяжении. Если мобилизация уретральной площадки от кавернозных тел достаточно радикальная, то кавернозные тела наиболее вероятно могут быть соединены без натяжения, без необходимости выполнения корпоротомии и полной мобилизации нейроваскулярных пучков. Тем не менее, рубцы и укороченность сосудисто-нервных пучков впоследствии могут привести к серьезным, часто неисправимым искривлениям полового члена. Одним из основных требований для этих операций является аккуратная и тщательная мобилизация сосудисто-нервного пучка (с использованием микрохирургической оптики), что способствует поддержанию достаточного кровоснабжения и иннервации, сохранению эрекции и, самое главное, — профилактике ишемии головки полового члена.

Рис. 5. Этапы уретропластики по методике Mitchell-Bagley: а) выделение кавернозных тел; б) мобилизация уретральной площадки; в) рассечение головки и разделение кавернозных тел; г) этап формирования уретры и сшивания кавернозных тел.

Рис. 6. Схема уретропластики по методике Cantwell-Ransley: а) этап мобилизации ножек кавернозных тел; б) мобилизация уретральной площадки; в) этап выделения сосудистонервных пучков.

Рис. 7. Схема уретропластики по методике Cantwell-Ransley: а) этап формирования уретры; б) этап ротации и сшивания кавернозных тел над уретрой.