Острые венозные тромбозы, ТЭЛА

Цель лекции: обучение, воспитание.

Актуальность: Частота острых венозных послеоперационных тромбозов большие абдоминальные операции — 30%.

коррекция перелома бедра — 40−60%.

операции на коленном суставе — 57%.

Материалы:

Терминология Флеботромбоз — тромботическое поражение глубоких вен Тромбофлебит — тромботическое поражение поверхностных вен Варикотромбофлебит — форма тромбофлебита, поражающая варикозно изменённые поверхностные вены Триада Вирхова Изменения крови (состояние гиперкоагуляции) Травма стенки сосуда (повреждение эндотелия) Замедление тока крови (стаз) Врождённые предрасполагающие факторы венозного тромбоза Дефицит естественных ингибиторов коагуляции Антитромбина Ш Протеина С Протеина S.

Кофактора II гепарина Патологический фибриноген (дисфибриногенемия) Дисфибринолиз Дефицит плазминогена Патология активатора плазминогена Избыточный уровень ингибитора активатора плазминогена Повреждение сосудистой стенки Гипергомоцистинурия Мутация гена протромбина Полиморфизм гена ангиотензинпревращающего фермента Приобретённые предрасполагающие факторы венозного тромбоза.

Активация факторов коагуляции и нарушения фибринолиза (травма, злокачественное новообразование, беременность, роды, нефротический синдром).

Патология тромбоцитов (миелопролиферативные состояния, тромбоцитемия, cахарный диабет, гиперлипидемия).

Замедление и/или нарушение тока крови (возраст старше 40 лет, иммобилизация, инфаркт миокарда, инсульт, застойная сердечная недостаточность).

Изменения реологии крови (полицитемия, дегидратация).

Повреждение эндотелия и сосудистой стенки (лучевая терапия, стенты, катетеры, контрасты).

Лекарственная терапия (анестетики, релаксанты, химиотерапия, оральные контрацептивы).

«Судьба» тромба в венозном русле

Спонтанный лизис Прогрессирование тромбообразования в проксимальном и дистальном направлении Отрыв тромба или его части с эмболией малого круга Организация тромботических масс с реканализацией или стойкой окклюзией Рецидив тромбоза Эмболоопасный тромбоз.

Эмболоопасным является флотирующий тромб, который имеет единственную точку фиксации в своём дистальном отделе. Остальная его часть расположена свободно и на всём протяжении не связана со стенками вены Типы венозного тромбоза, А — флотирующий эмбологенный тромбоз Б — окклюзивный неэмбологенный тромбоз В — пристеночный неокклюзивный неэмбологенный тромбоз Разновидности эмбологенных венозных тромбов Сегментарный флотирующий тромб, потерявший точку фиксации и полностью превратившийся в эмбол Распространённый окклюзивный тромб с флотирующей верхушкой Диагностика тромбоза глубоких вен Отёк Цианоз конечности Распирающие боли Локальное повышение кожной температуры Боли по ходу сосудистого пучка Задачи инструментального обследования Подтвердить или отвергнуть диагноз венозного тромбоза Определить локализацию и протяжённость тромбоза Установить характер проксимальной части тромба, опасность лёгочной эмболии Обнаружить бессимптомный венозный тромбоз в других сосудистых бассейнах Выявить причину венозного тромбоза Методы инструментальной диагностики венозных тромбозов Лабораторная диагностика.

FM-test (определение избыточного количества фибрин-мономера).

FDP Plasma (продукты деградации фибрина и фибриногена в плазме).

D-dimer-test (d-димер — продукт распада перекрёстно-связанного фибрина — рост более 500 мкг/л) Радионуклидное исследование (с меченным фибриногеном) УЗД Ретроградная илеокаваграфия.

УЗД венозных тромбозов

Ретроградная илеокаваграфия.

Лечение венозного тромбоза

Остановить распространение тромбоза Предотвратить ТЭЛА Предотвратить нарастание отека и развития венозной гангрены конечности Восстановить проходимость глубоких вен (профилактика ПТБ) Предупредить рецидив тромбоза.

Лечение флеботромбоза

Консервативное Госпитализация в ангиохирургический стационар Активный режим при исключении эмбологенного тромбоза Эластическая компрессия бинтами Фармакотерапия Местное лечение Хирургическое лечение Эндоваскулярные операции Пликация НПВ Перевязка магистральных вен Тромбэктомия Фармакотерапия острых венозных тромбозов Антикоагулянтная терапия Нефракционированный гепарин либо низкомолекулярные гепарины (фраксипарин, клексан, фрагмин) 5−7 суток Непрямые антикоагулянты (варфарин, синкумар, фенилин) Тромболитики Активаторы эндогенного фибринолиза (стрептокиназа, урокиназа, тканевой активатор плазминогена) Дефибринирующие средства (батроксобин, анкорд) Нестероидные противовоспалительные ср-ва.

(аспирин, ибупрофен, сулиндак, диклофенак, пироксикам) Дезагреганты (курантил, тиклид, трентал, плавикс) Препараты системной энзимотерапии (вобэнзим, флогэнзим).

Клинические формы массивной ТЭЛА

Циркуляторная (преобладают признаки острой недостаточности кровообращения).

Респираторная (преобладает лёгочно-плевральный синдром).

Инструментальная диагностика ТЭЛА

ЭКГ Обзорная рентгенография легких Перфузионное сканирование лёгких (Tc 99).

Эхокардиография Ангиопульмонография МКТ лёгких.

Перфузионное сканирование лёгких

отсутствие дефектов перфузии легочной ткани практически исключает наличие ТЭЛА;

в зависимости от выраженности дефектов перфузии легочной ткани выделяют высокую (80%), среднюю (20 — 79%) и низкую (19%) вероятность наличия ТЭЛА.

Ангиопульмонография Обладает наибольшей диагностической точностью при ТЭЛА Позволяет оценить суммарный объём поражения Абсолютно показана во всех случаях, когда решается вопрос: операция или тромболизис Ангиопульмонография.

Диагностическая тактика при подозрении на ТЭЛА.

ЭКГ Обзорная рентгенография лёгких Перфузионная сцинтиграфия Ангиопульмонография Крайняя тяжесть состояния пациентов с подозрением на массивную ТЭЛА при быстро прогрессирующей сердечно-лёгочной недостаточности требует экстренной ангиопульмонографии с последующим оперативным вмешательством.

Ангиографический индекс.

Классификация ТЭЛА (В.С.Савельев и соавт., 1990, 2001)

Осложнения

А. Инфаркт легкого (инфарктная пневмония).

Б. Парадоксальная эмболия большого круга кровообращения.

В. Хроническая легочная гипертензия.

Стратегия лечения ТЭЛА

Нормализация гемодинамики Восстановление проходимости лёгочных артерий Предотвращение рецидива заболевания.

Медикаментозная терапия ТЭЛА.

Постоянная в/в инфузия гепарина 300−450 ЕД на 1 кг массы тела больного в сутки под контролем АЧТВ в течение 10−14 суток с последующим переводом на непрямые антикоагулянты на 6 мес. под контролем МНО Тромболитическая терапия Реолитики, дезагреганты Тромболитическая терапия ТЭЛА.

Кава-фильтры

Показания к имплантации кава-фильтра Флотирующие тромбы нижней полой вены, подвздошной и бедренной вен, осложнённые и неосложнённые ТЭЛА, когда прямое вмешательство на венах невозможно или нецелесообразно Массивная ТЭЛА Повторная ТЭЛА, источник которой не установлен Тромбоэкстракция из НПВ с имплантацией кава-фильтра.

Профилактика острых венозных тромбозов и ТЭЛА

Ранняя мобилизация больного, лечебная физкультура Эластичные чулки, пневматическая компрессия Умеренная гемодилюция — Ht — 30%.

Гепарин 100−200 ЕД/кг сутки подкожно ИЛИ Низкомолекулярный гепарин (ФРАКСИПАРИН, КЛЕКСАН, ФРАГМИН) 7500 ЕД сутки (0,3 мл) подкожно 1−2 раза.

Дезагреганты (аспирин, тиклид, трентал, никотиновая кислота, компламин, реополиглюкин, HES).

Установка кава-фильтра.

Средства: мультимедийное оснащение, кодограммы, демонстрация больных.

Рекомендуемая литература

венозный тромбоз лёгочный тромбоэмболия.

• 1. Хирургические заболевания кровеносных сосудов. Сосудистый модуль: учебно-метод. пособие для студентов 5 курса лечеб., педиатр. и медико-профилакт. фак. / под ред. С. В. Иванова; ГОУ ВПО КГМУ Федерал. агентства по здравоохранению и соц. развитию, Каф. хирург. болезней № 1. — Курск: КГМУ, 2006. — 83 с.
• 2. Евдокимов А. Г., Тополянский В. Д. Болезни артерий и вен. — М.: «Высшая школа» — 1999 г.
• 3. Белов Ю. В. Руководство по сосудистой хирургии с атласом оперативной техники. — М.: «Де Ново» — 2000 г.
• 4. Кохан Е. П., Заварин И. К. Избранные лекции по ангиологии. — М.: Наука — 2000 г.