П. Практическое исследование гипертонической болезни и её профилактика

Методы диагностики больных с гипертонической болезнью

На доклинической стадии течения ГБ распознать заболевание можно только при тщательно собираемом анамнезе жизни и превентивном скрининговом измерении АД при плановых и внеплановых медицинских профилактических осмотрах, при любых обращениях за медпомощью. Следует обратить пристальное внимание на лиц предъявляющих жалобы на частые или периодические головные боли, нарушение памяти, снижение работоспособности, утомляемость, шум в ушах, одышку, раздражительность, боли в области сердца, «мелькание мушек» перед глазами.

АД в течение дня, недели, месяца или года может меняться в широких пределах. При визуальном осмотре необходимо обращать внимание на цвет кожных покровов (гиперемия, бледность), излишний вес, наличие отёков и других признаков поражения органов — «мишеней». Хорошее подспорье в получении представления о состоянии пациента даёт таблица самоконтроля АД пациента на дому.

Процесс обследования пациентов проходит по строго разработанной программе:

определение степени повышения и стабильности АД;

дифференциальная диагностика симптоматической гипертензии;

выявление ФР ССЗ и общая оценка ССР, которые могут повлиять на прогноз и эффективность лечения;

диагностика и оценка тяжести ПОМ.

Также диагностика АГ включает следующие этапы:

многократные повторные измерения АД в положении пациента сидя трижды на обеих руках с интервалом не менее 3^х минут;

тщательный сбор анамнеза (семейного, жизни, болезни);

физикальное и лабораторно — инструментальное обследование. [8].

Правила измерения АД.

«Точность измерения АД и, соответственно, гарантия диагностики АГ, определения её степени зависят от соблюдения правил по измерению АД.

Для измерения АД имеют значение следующие условия:

Положение больного — сидя в удобной позе; рука на столе; манжета накладывается на плечо на уровне сердца, нижний край её на 2−3 см выше локтевого сгиба, между рукой пациента и манжеткой должен быть зазор в толщину пальца.

Обстоятельства:

исключается употребление кофе и крепкого чая в течение 1 часа перед исследованием;

не курить в течение 30 минут до измерения АД;

отмена приёма симпатомиметиков, включая назальные и глазные капли;

АД измеряется в покое после 5 минутного отдыха. В случае если процедуре измерения АД предшествовала значительная физическая или эмоциональная нагрузка, период отдыха следует увеличивать до 15−30 мин.

Оснащение:

размер манжеты должен соответствовать размеру руки: резиновая раздуваемая часть манжеты должна охватывать не менее 80% окружности руки; для взрослых лиц применяется манжета шириной 12 — 13 см и длиной 30 — 35 см (средний размер);

стрелка тонометра перед началом измерения должна находиться на нулевой отметке.

Кратность измерения:

для оценки уровня АД на каждой руке следует выполнить не менее трёх измерений, с интервалом не менее 3 минут (при разнице > 5 мм рт. ст. производят 1 дополнительное измерение) за конечное (регистрируемое) значение принимается среднее из двух последних измерений;

для подтверждения повышенного уровня АД должно быть выполнено не менее двух измерений с интервалом между ними не менее недели.

Техника измерения:

* закрепив манжетку на нижней трети плеча пациента перекрыть вентиль сброса воздуха, расположить головку фонендоскопа на локтевой ямке, в месте прохождения плечевой артерии;

начать нагнетать воздух грушей до появления тонов Короткова (этим приёмом контролируется правильность наложения головки фонендоскопа и исключается лишняя ненужная работа в случае ошибки);

далее быстро накачать воздух в манжету до уровня предполагаемого давления и далее на 20 мм рт. ст. превышающего САД (по исчезновению пульсации);

АД измеряется с точностью до 5 мм рт. ст.;

затем следует медленно, но уверенно открыть вентиль на груше и снижать давление в манжете со скоростью 2 мм рт. ст. в секунду;

уровень давления, при котором появляется 1 тон, соответствует САД (1 фаза тонов Короткова);

уровень давления, при котором происходит исчезновение тонов (5 фаза тонов Короткова) — ДАД.

При некоторых патологических состояниях у взрослых невозможно определить 5 фазу, тогда следует попытаться определить 4 фазу тонов Короткова, которая характеризуется значительным ослаблением тонов. Если тоны очень слабы, то следует поднять руку и выполнить несколько сжимающих движений кистью, затем измерение повторяют. Не следует сильно сдавливать артерию головкой фонендоскопа.

При первичном осмотре пациента следует измерить давление на обеих руках. В дальнейшем измерения производят на той руке, где АД выше, если нет других показаний к технике измерения АД.

У больных старше 65 лет, при наличии СД и у получающих антигипертен-зивную терапию, следует измерить также АД через 2 мин пребывания в положении стоя.

Измерение АД на дому.

Нормальные величины АД, критерии диагностики и классификации АГ разработаны на основании уровня АД, измеренного на приёме у врача. Показатели АД, полученные в домашних условиях, могут стать ценным дополнением к контролю эффективности лечения, но не могут быть приравнены к клиническим и предполагают использование других нормативов. Известно, что АД = 140/90 мм рт. ст., измеренному на приёме у врача, нередко соответствует среднее АД 135/85 мм рт. ст. при измерении дома. Следует с осторожностью трактовать результаты, полученные с помощью имеющихся в настоящее время автоматических и полуавтоматических приборов для домашнего применения, ко;

торые измеряют АД на предплечье и на пальцах кисти, в связи с неточностью получаемых значений АД.

Рекомендации по сбору анамнеза у больных АГ.

Длительность существования АГ, уровни повышения АД, наличие гипертонических кризов.

Диагностика вторичных форм АГ:

семейный анамнез почечных заболеваний (поликистоз почек), наличие в анамнезе почечных заболеваний, инфекций мочевого пузыря, гематурии, злоупотребление анальгетиками (паренхиматозные заболевания почек);

употребление различных лекарств или веществ: оральные противозачаточные средства, капли в нос, стероидные и нестероидные противовоспалительные средства, кокаин, эритропоэтин, циклоспорины;

пароксизмальные эпизоды потоотделения, головных болей, тревоги, сердцебиений (феохромоцитома);

мышечная слабость, парестезии, судороги (альдостеронизм).

3. Факторы риска:

наследственная отягощённость по АГ, сердечно сосудистых заболеваний, дислипопротеидемии, сахарного диабета;

курение;

нерациональное питание;

ожирение;

недостаточная или чрезмерная физическая активность;

личностные психоэмоциональные особенности пациента;

4. Данные, свидетельствующие о поражении органов — мишеней:

головной мозг и глаза — головная боль, головокружения, нарушение зрения, транзиторные ишемические атаки, сенсорные и двигательные расстройства;

сердце — сердцебиение, боли в грудной клетке, одышка;

почки — жажда, полиурия, никтурия, гематурия;

* периферические артерии — похолодание конечностей, перемежающаяся хромота.

Предшествующая гипотензивная терапия: гипотензивные препараты, их эффективность, безопасность и переносимость.

Оценка возможности влияния на АГ факторов окружающей среды, семейного положения, рабочей обстановки". [8].

В процессе работы над дипломом было опрошено 50 мужчин среднего возраста, среди пациентов городской поликлиники № 25 г. Краснодара (табл. 1). Основные предъявляемые жалобы, — это головные боли и головокружения, снижение работоспособности, потливость, раздражительность, ухудшение памяти, сердцебиение, тревожность; при этом они не придавали особого значения данным симптомам и предполагали их наличие в связи с хронической усталостью или необходимостью много работать в ущерб полноценному отдыху. Данный опрос наглядно показывает, что в основной массе мужчины взрослого возраста не придают значения предвестникам гипертензии и не обращают на них внимания.

Отсюда становится совершенно очевидным, что роль фельдшера в ранней диагностике и профилактике ГБ среди мужчин среднего возраста невозможно переоценить.

Даже при единичных случаях повышения АД в совокупности со знаковыми жалобами следует внимательно относиться к пациентам в плане насторожённости по ГБ.

Фельдшеру необходимо чётко понимать степень риска развития осложнений у больных ГБ.

Таблица 1. Стратификация риска у больных ГБ. [9].

Также следует придерживаться определённой тактики при обращениях пациентов за медицинской помощью, изложенной в табл. 2.

Таблица 2 Тактика при выявлении АГ (на этапе кабинета доврачебного осмотра). [9].

Для дифференциальной диагностики и исключения вторичных АГ более тщательное обследование пациент проходит в условиях поликлиники, что связанно с определёнными исследованиями и необходимостью применения сложного мониторингового оборудования и квалификации врача терапевта, что невозможно обеспечить в условиях ФАП.