Табакокурение и беременность (теоретический обзор)

По данным эпидемиологических исследований, доля беременных с никотиновой зависимостью в разных регионах РФ колеблется от 16,3% до 24,8% [19].

Для рождения здорового ребенка необходимо иметь здоровых родителей. Как известно, курящие и бросившие курить во время беременности женщины, составляют группу высокого риска по развитию плацентарной недостаточности, которая развивается на фоне хронической тканевой гипоксии. При этом замедляется рост и развитие плода, ухудшается компенсаторно-приспособительные возможности системы мать-плацента-плод.

Система мать-плацента-плод во время беременности подвергается непрерывному воздействию разнообразных факторов окружающей среды, и особое влияние на организм матери и плода оказывает табакокурение [15].

При курении организм подвергается воздействию более 600 различных химических соединений, содержащихся в табаке. К ним относятся органические и неорганические кислоты, белки, аминосоединения, этиловый спирт, различные ароматические вещества, сложные эфиры, альдегиды, смолы, фенолы и многие другие вредные вещества. Решающую роль в токсическом воздействии на организм человека играет никотин. При выкуривании одной пачки сигарет человек поглощает от 1 до 2 мг никотина на 1 кг массы тела, при этом в его организме задерживается от 70 до 90% вдыхаемого никотина [15].

Наиболее выраженное токсическое воздействие никотин оказывает на нервную и сердечно-сосудистую системы, также высокое содержание никотина обнаруживается в бронхах, слизистой оболочке носа, слюнных железах, печени и почках. У женщин никотин может вызвать нарушение менструального цикла, а также более раннее наступление климакса [17].

Опасность воздействия никотина на организм женщины значительно возрастает при наступлении беременности, поскольку этот период повышает чувствительность женского организма к действию табачного дыма [8].

В начале беременности воздействие никотина может привести к нарушению имплантации плодного яйца и самопроизвольному аборту в ранние сроки беременности. Опасность самопроизвольного аборта и преждевременных родов обусловлена также повышением сократительной способности матки вследствие прямого влияния никотина на миометрий. Никотин обладает способностью вызывать сокращение сосудов матки и плаценты, с развитием плацентарной недостаточности, а это в свою очередь приводит к возникновению хронической гипоксии плода [3].

Гипоксия плода и асфиксия новорожденных связана не только с сосудистыми изменениями в маточно-плацентарном круге кровообращения, но и с повышением в крови плода уровня карбоксигемоглобина, который в 2 раза превышает его концентрацию в крови матери. Требуется около 7 ч, чтобы наступило равновесие между содержанием карбоксигемоглобина в крови плода и матери. Таким образом, у плода формируется хроническая клеточная гипоксия, которая сохраняется даже в периоды, когда мать не курит, включая ночное время. Повышенное содержание карбоксигемоглобина приводит к развитию функциональной анемии, стимулирующей продукцию эритроцитов. В результате и у плода, и у матери увеличивается гематокрит, что в свою очередь приводит к повышению вязкости крови, увеличивающей риск развития инсульта. Повышение гематокрита и вязкости крови у матери может также приводить к снижению плацентарной перфузии, нарушающей функционирование плаценты и замедляющей рост плода. Наряду с этим, в тканях плода интенсивно курящих женщин обнаружено повышенное содержание окиси углерода, что способствует развитию тканевой гипоксии.

Никотин не только интенсивно проникает через плаценту, но и накапливается в ней. Он попадает в ткани плода как трансплацентарным, так и параплацентарным путем — через гладкий хорион и амнион. Плод, аспирируя амниотическую жидкость, содержащую никотин, получает при этом дополнительную интоксикацию. Поступивший в кровь плода никотин в повышенных концентрациях накапливается в миндалинах, трахее, мозговой ткани, почках, сердце, желудке и некоторых других внутренних органах организма. Из организма плода никотин выводится более медленно, чем из организма матери. Никотин не оказывает тератогенного действия, но следствием плацентарной недостаточности и связанной с ней блокады транспорта аминокислот является синдромом задержки развития плода [15].

Наиболее высокой чувствительностью к повреждающим агентам обладает зародыш, во время имплантации. Плацента, конечно, обладает способностью защищать организм плода от неблагоприятного воздействия вредных факторов, попавших в организм матери, однако барьерная функция плаценты избирательна, и для некоторых повреждающих веществ она оказывается недостаточной [2].

Как отмечает В. И. Дуда (2013), мнение медицинских работников единодушно: курение наносит страшный вред будущему ребенку. Курение беременных женщин вызывает спазм маточных сосудов, продолжающийся 20−30 минут после выкуривания сигареты, подавление дыхательных движений плода. Появление в крови плода никотина и других токсических веществ приводит к задержке роста массы тела и рождение ребенка с ее дефицитом, риск перинатальной смертности и синдрома внезапной смерти в неонатальном периоде, развитию легочной патологии, как у новорожденных, так и у детей более старшего возраста, задержке психомоторного развития и энцефалопатию [9].

В литературе также выделяют «табачный синдром плода». По статистики: у женщин даже курящих умеренно (от 1 до 9 сигарет в день), смерть новорожденных на 20,8% выше, чем у женщин, которые не курят. И эта цифра увеличивается до 25,9%, если женщина курит свыше 10 сигарет в день. А это значит, что выкуривание полпачки сигарет в день ведет к рождению мертвого ребенка в каждом четвертом случае [6].

Организм человека обладает четкой саморегулирующей системой гомеостаза, в которой огромную роль играют химические элементы. Их уровень в биологических жидкостях и тканях организма подчиняется определенным физиологическим закономерностям, нарушение которых приводит к изменению адаптационных механизмов организма и появлению новых форм болезней.

Известно, что беременные женщины и дети наиболее восприимчивы к нарушениям элементного гомеостаза в организме. Это связано с повышенной потребностью в эссенциальных микроэлементах и наибольшей чувствительности к токсическому действию тяжелых металлов. Кроме того, организм плода является своеобразным маркером повышенной чувствительности организма матери к состоянию окружающей среды. При этом отрицательный баланс меди, железа, цинка и других элементов у детей в раннем неонатальном периоде, проявляется в виде перинатальной патологии: анемии, гипотрофии, воспалительными заболеваниями и другими нозологическими формами, что наиболее выражено у недоношенных новорожденных [10].

Внутриутробная задержка развития плода, наиболее часто встречающаяся патология у курящих беременных. Масса детей, рожденных курящими женщинами, в среднем на 150−240 г меньше, чем масса детей некурящих матерей. Дети, рожденные курильщицами, чаще нуждаются в реанимационных мероприятиях при рождении, и требуют интенсивной терапии в последующем, в связи с нарушением адаптации к внеутробной жизни. У курящих женщин смерть новорожденных более чем на 20% выше, чем у женщин, которые не курят. Установлена прямая зависимость между курением матери и синдромом внезапной смерти новорожденного [9].

Известно, что табак является причиной многих угрожающих жизни болезней, многие из которых могут быть предотвращены благодаря отказу от курения. В первую очередь это касается онкологических и сердечно-сосудистых заболеваний. Компоненты табачного дыма обладают различными механизмами токсического и опухолеобразующего действия на организм.

Ряд исследований показал, что курящие женщины имеют пониженную способность к зачатию. Курение отца ребенка также отдаляет момент зачатия. Поскольку большинство курящих родителей не представляют тяжести последствий, важно как можно раньше информировать будущих родителей о необходимости бросить курить и возможных последствиях этой пагубной привычки. Идеально прекращение курения за 4−6 циклов до зачатия [3].

Курение воздействует на благополучие, как плода, так и беременной женщины. Самопроизвольные аборты (выкидыши) и осложнения беременности и родов у курящих женщин происходит значительно чаще.

В среднем, курящие женщины имеют больше осложнений беременности, к которым может относиться кровотечение во время беременности, преждевременная отслойка плаценты и преждевременный разрыв плодных оболочек. Основным механизмом развития данного состояния является связанное с курением развитие дегенеративного и воспалительного процессов в плаценте, снижение уровня витамина С (аскорбиновой кислоты) у курящих.

Курильщицы имеют более высокий риск внематочной (эктопической) беременности, при которой плодное яйцо прикрепляется и развивается в маточной трубе. При внематочной беременности требуется хирургическое вмешательство для восстановления целостности маточной трубы или её удаления. Это снижает шансы иметь детей впоследствии. Более того, сама внематочная беременность является состоянием потенциально опасным для жизни женщины.

Курение во время беременности может спровоцировать и преждевременные роды. Механизм развития данного состояния до конца не изучен. Возможно, что преждевременные роды являются результатом развития внутриматочной инфекции, поскольку у курящих в 2−3 раза повышен риск развития бактериальных вагинитов, а иммуносупрессивное воздействие табакокурения также увеличивает риск генитальной инфекции.

Курение повышает риск бесплодия. Бесплодие обычно определяется как отсутствие беременности после 12 месяцев половой жизни, в отсутствии контрацепции. У курящих риск бесплодия возрастает вдвое. Среди разных причин бесплодия, у курящих женщин на первый план выходят причины, связанные с состоянием фаллопиевых (маточных) труб. Курение сокращает репродуктивную жизнь женщины и способствует раннему наступлению менопаузы [1].

Одними из наиболее токсических веществ табачного дыма являются полициклические ароматические углеводороды. Их токсический эффект заключается во взаимодействии с клеточными компонентами, такими как ДНК, как в организме матери, так и плода, что приводит к развитию мутаций, обладающих свойствами цитотоксичности, канцерогенеза и тератогенности. Полициклические ароматические углеводороды оказывают влияние на синтез ферментов.

Помимо перечисленных в табачном дыме также обнаружены толуол, дисульфид углерода, дихлордифенилтрихлорэтан, бензол и винилхлорид, которые идентифицированы как токсические вещества, также влияющие на репродуктивную функцию как женщин, так и мужчин.

В результате взаимодействия вышеперечисленных патологических механизмов табакокурение приводит к развитию многочисленных нарушений в организме беременной женщины и плода. Эти вещества активируют ген, который программирует гибель клетки.

Изменение гормонального гомеостаза у женщин под влиянием различных компонентов табачного дыма нарушает ритм менструального цикла и может приводить к нарушению фертильности. У курящих женщин чаще наблюдаются различные расстройства менструального цикла, в том числе такие, которые заставляют женщину обращаться к врачу. Менструальный цикл курящих женщин чаще оказывается нерегулярным и повышен риск вторичной аменореи. Нарушение менструального цикла на фоне курения, также может характеризоваться чрезмерной кровопотерей. Риск такого нарушения у женщин, которые курят более 15 сигарет в день, возрастает более чем в 1,5 раза.

Курение, как самой матери, так и вокруг нее может повлиять как на качество грудного молока, так и на саму возможность грудного вскармливания. Курящие матери имеют меньше концентрации пролактина — гормона гипофиза, который регулирует выработку молока, и соответственно влияет на рефлекс, обеспечивающий высвобождение молока. Табачный дым ухудшает качество материнского молока. Содержание жиров в молоке курящих матерей ниже, чем у некурящих. Страдают и другие показатели качества грудного молока. В молоке курящих матерей содержится меньше соединений йода даже при их достаточном содержании в организме матери. Фактически йода в молоке оказывается тем меньше, чем больше никотина содержится в материнской моче. Этот факт может обуславливаться недостаточным поступлением йода в организм младенца, что сказывается на функционировании его щитовидной железы, и соответственно не развитием головного мозга. Кроме того, никотин, попадая с молоком матери к ребенку, способен вызвать целый ряд нежелательных эффектов, таких как беспокойство, учащенный сердечный ритм, рвота, диарея, колики у младенцев [21].

Пассивное курение некурящих женщин также может негативно влиять на грудное вскармливание, оно обычно прекращается раньше, чем у женщин, которые не подвергаются воздействию табачного дыма. Если курение самой женщины увеличивает риск прекращения кормления грудью ранее 6 месяцев — вдвое, то курение других членов семьи увеличивает этот риск в 1,5 раза.

У женщин курение снижает продукцию гормонов гипофиза: пролактина, фолликулостимулирующего и лютеинизирующего гормонов. Это приводит к снижению синтеза эстрогенов фолликулами яичников. В результате этого у женщин курение повышает риск состояний, связанных с дефицитом эстрогенов, например, ранней менопаузы, остеопороза. При этом не до конца ясен механизм, которым курение вызывает дефицит эстрогенов, поскольку концентрация их в крови не меняется. Предполагается, что на фоне курения образуется больше мужских половых гормонов, или же образующиеся эстрогены имеют неактивную форму.

Кроме того, существуют доказательства взаимосвязи между курением мужчин и хромосомными изменениями или нарушением ДНК сперматозоидов, приводящими к нарушению мужской фертильности и аномалиям развития плода.

Ученые давно ведут спор о том, может ли прием мужчиной курения непосредственно перед зачатием повлиять на здоровье будущего младенца. Сторонники теории об отсутствии связи между этими фактами основываются на том, что процесс созревания сперматозоидов продолжается около 3 месяцев, а значит, в зачатии участвуют «старые» клетки, не испорченные курением. Однако последние исследования врачей подтвердили противоположную точку зрения. Было выявлено, что курение практически мгновенно действует на сперму, которая поддерживает жизнеспособность сперматозоидов. В норме в сперме здоровых не курящих мужчин содержится до 25% патологических сперматозоидов, но их шансы участвовать в зачатии намного ниже, чем у здоровых половых клеток. Однако после приема курения шансы здоровых и патологических клеток практически уравниваются. Результат этого может быть плачевным: яйцеклетка оплодотворяется дефектным сперматозоидом, и ребенок рождается с различными отклонениями, обусловленными генетическими дефектами.

Табакокурение оказывает антиэстрогенное воздействие, а также нарушает продукцию прогестерона, гонадотропного гормона и андрогенов у мужчин и женщин [7].

Изучение влияния на плод и новорожденного курения родителей имеет не только большое медицинское, но и огромное социальное значение. Никотин являются важными профессиональным факторам в табачной и химической промышленности и могут здесь при известных обстоятельствах вызывать нарушения развития плода и новорожденного. Наряду с этим никотин чрезвычайно широко распространен в быту, что и определяет большое социальное значение курения родителей для здоровья будущих поколений.

Табакокурение матери во время беременности приводит к повышению риска развития врожденных дефектов. Существует риск увеличения риска развития «заячьей губы» и «волчьей пасти» у детей курящих женщин во время беременности. В ряде исследований выявлена взаимосвязь между курением матери во время беременности и сердечно-сосудистыми врожденными дефектами, такими как дефекты межпредсердной и атриовентрикулярной перегородок, транспозиция магистральных сосудов. Увеличивается риск развития дефектов стопы (косолапость), краниостеноза (преждевременное сращение костей черепа во внутриутробном периоде), гастрошизиса (несращение передней брюшной стенки), синдрома Дауна, крипторхизма (неопущение яичка) и гипоспадии (аномалия развития мочеиспускательного канала с локализацией его наружного отверстия в необычном месте). Механизмами развития дефектов являются гипоксия плода, нарушения его питания и нарушения ДНК, связанные с такими компонентами табачного дыма, как СО2, никотин, кадмий и полициклические ароматические углеводороды. Популяции с генетическим полиморфизмом могут быть более чувствительны к повреждениям, связанным с веществами табачного дыма, из-за нарушения метаболических процессов [20].

Пренатальная экспозиция табачным дымом является ведущим фактором риска развития неврологических и интеллектуальных нарушений, связанных с нарушениями центральной нервной системы. Таким образом, существуют многочисленные доказательства развития патологических процессов под воздействием веществ табачного дыма в организме беременной женщины и ее плода, которые приводят к развитию тяжелых болезней женщины, новорожденного и имеют отдаленные негативные эффекты в течение всей жизни ребенка [22].

При регулярном курении во время беременности плод находится в состоянии хронической кислородной недостаточности практически постоянно. Следствие этого — внутриутробная задержка развития плода, ее частота — от 4,2 до 5,2%, что вдвое больше, чем у тех, кто не курит. В силу особенностей фетального кровотока, 40−60% токсических веществ, попадая в организм плода, проходят к сердцу и различным тканям, не подвергаясь предварительной детоксикации в печени. Помимо этого у плода в связи с низкой активностью ферментативных систем отмечается сниженная детоксикационная функция печени. Следовательно, даже незначительное воздействие токсических компонентов табачного дыма может вызвать нарушение внутриутробного развития ребенка. Поступление химических веществ от матери к плоду через плаценту зависит от плацентарного транспорта и метаболизма. Также токсические вещества табачного дыма влияют на способность плаценты пропускать питательные вещества. Никотин подавляет не только захват плацентарных аминокислот, но и их транспортировку к плоду. Это происходит вследствие влияния на плацентарную холинергическую систему. Никотин блокирует холинергические рецепторы и делает невозможным влияние ацетилхолина, усиливающее транспорт через плаценту. Вмешиваясь в процесс освобождения ацетилхолина и нарушая плацентарный кровоток, перечисленные вещества могут затруднять диффузию аминокислот и других питательных веществ со стороны трофобласта, то есть материнских сосудов, в сторону плацентарных сосудов. Доказано, что масса новорожденных детей от курящих матерей в среднем на 200 г ниже, чем у детей, матери которых не курили [12].

Табакокурение ведет к нарушениям кровообращения в организме и является основной причиной частичной блокады притока крови к мозгу ребенка. Это может привести к рождению младенца с врожденными аномалиями нервной системы и нарушениями психики. Курящие женщины рискуют родить чрезмерно возбудимого ребенка с симптомами гиперактивности и дефицита внимания. Для этих детей уже в раннем возрасте характерны импульсивность и повышенная раздражительность, уровень интеллектуального развития у них ниже среднего. При курении во время беременности снижается уровень фолатов в плазме крови и эритроцитах, и у беременных курильщиц даже при нормальном потреблении фолиевой кислоты, ее содержание в организме снижается до таких концентраций, которые создают опасность развития у новорожденного дефектов закрытия нервной трубки. Также доказано, что влияние никотина на мозг ребенка во внутриутробном периоде делает его более склонным к курению в зрелом возрасте [13].

Плод получает никотин не только непосредственно из крови матери, он также способен всасываться через кожу и ЖКТ плода из амниотической жидкости (околоплодных вод). Такое поступление возможно у детей, матери которых страдают от пассивного курения, что доказывается наличием никотина в волосах новорожденных. Выявлено, что 80% женщин являются пассивными курильщицами, а 50% выросли с курящими родителями. Большое количество некурящих женщин подвергается воздействию табачного дыма на работе или дома. Беременным нужно стараться по возможности избегать тех мест, где собираются курящие люди. Уровень синдрома внезапной младенческой смерти у детей курящих матерей, в среднем на 30% выше, чем у детей некурящих [4].

Дети, рожденные курящими мамами, более восприимчивы к болезням дыхательных путей, к респираторным заболеваниям и гораздо чаще рискуют заполучить диабет или ожирение. Статистика показывает, что курение во время беременности увеличивает риск ее неблагоприятного завершения почти в 2 раза.

По данным Всемирной организации здравоохранения, вредное воздействие курения матерей во время беременности сказывается на детях в течение первых 6 лет жизни. Дети, родившиеся у курящих женщин, характеризуются замедлением не только физического, но и интеллектуального, в том числе эмоционального, развития: они отстают в росте, позднее начинают читать и считать. В подростковом возрасте дети, рожденные курящими матерями, испытывают трудности контроля стресса, а потому чаще характеризуются отклоняющимся поведением или принимают наркотики.

Что касается количества и качества потребляемого беременной женщиной табака, то безопасные параметры не установлены. Поэтому лучше прекратить курить совсем. При планируемой беременности отказаться от табакокурения, причем обоим партнерам, необходимо не менее чем за 6 месяцев до зачатия [3].

Важно помнить, что для беременной и плода не менее вредно и пассивное курение. Врачи утверждают, что именно пассивный дым представляет особую угрозу для здоровья человека, который не курит сам, но находится рядом с курильщиком, поскольку 80% всех вредных веществ распространяется в воздухе и только 20% попадает в легкие курильщика. Пассивное курение еще называют вынужденным, так как, несмотря на то, что человек сам не курит, проникновение вредных компонентов сигаретного дыма происходит помимо его желания.

Во время сгорания табака формируется пассивный поток дыма, который вдыхается и выдыхается курильщиком, образую основной вид дыма. Конечно же, оба вида дыма весьма опасны для здоровья, как курильщика, так и для его окружения. Но известно, что именно в пассивном дыме содержится наибольшее количество химических канцерогенов. При этом самыми опасными являются окись и двуокись углерода. В потоке пассивного дыма имеются и другие вредоносные токсические соединения: аммиак; ацетон; цианистый водород; фенол; окись азота; ароматические полиэфиры. Кроме того, в табачном дыме имеется большое количество веществ, негативно влияющих на развитие и функции клеток — это угарный газ и никотин, а содержащиеся в дыме смолы, не перерабатываемые организмом, способны накапливаться в нем за длительный период курения. Наряду с сигаретой большой вред пассивному курильщику оказывают и сигара с трубкой. Сигара, благодаря своим большим размерам, способна производить даже большее количество пассивного дыма, чем сигарета.

Что касается беременных пассивных курильщиц, то вредные вещества, вдыхаемые ими, практически беспрепятственно проникают через плаценту к плоду, оказывая целый комплекс отрицательных эффектов.

Поток дыма, который вдыхает курильщик при затяжке, называется основной струей, а поток дыма, идущий с конца сигареты и выдыхаемый курильщиком, называется боковой струей. Установлено, что боковая струя (которую и вдыхает пассивный курильщик) также содержит вредные смолы, угарный газ и никотин, как и основная.

Вред от пассивного курения при беременности аналогичен неблагоприятным последствиям, оказываемым табаком при активном курении. Наиболее ярким эффектом табачного дыма является спазм (сужение) сосудов, который при пассивном курении при беременности происходит и в сосудах матки и плаценты. При курении в организме снижается содержание витаминов В и С, фолиевой кислоты, которые необходимы для нормального роста и развития плода. Недостаток витамина С приводит к нарушению усвоения белка в организме, являющегося основным строительным материалом органов и систем плода, нарушению обмена веществ, снижению иммунитета (который у будущей мамы и так находится в подавленном состоянии, чтобы успешно выносить плод, наполовину являющийся генетически «чужим» для беременной), увеличению частоты депрессий. Также компоненты табачного дыма обладают мутагенным действием в половых клетках — что может приводить к формированию генетических дефектов у потомства, а также способствовать проблемам на стадии зачатия [23].

Учитывая вышеописанное отрицательное влияние компонентов табачного дыма на организм будущей мамы, характерными осложнениями беременности при курении являются:

Плацентарная недостаточность — отклонение, при котором нарушается одна или несколько функций плаценты. Основной причиной отклонений нормального функционирования плаценты является сосудистый спазм, но помимо этого фактора при воздействии компонентов табачного дыма у беременных отмечаются структурные нарушения плаценты (анатомические отклонения), наиболее характерным из которых является истончение плаценты. Плацентарная недостаточность приводит к развитию гипоксии — неполноценному снабжению плода кислородом и необходимыми питательными веществами. Гипоксия практически всегда сопутствует курению, так как помимо недостаточного кровоснабжения вследствие сужения кровеносных сосудов, никотин приводит к снижению способности гемоглобина доставлять кислород к клеткам и тканям. Следствием внутриутробной гипоксии плода являются многочисленные неврологические отклонения у малыша после рождения и даже в отдаленные периоды жизни. Выраженная гипоксия может являться причиной повышения перинатальной смертности — то есть гибели плода в утробе матери, в родах или в раннем неонатальном периоде (в первую неделю после рождения) [18].

Синдром задержки развития плода (СЗРП) — типичное осложнение, наблюдаемое у детей, матери которых во время беременности регулярно вдыхали табачный дым. При СЗРП дети рождаются с недостаточной массой тела (весом 2500−2800г и менее), довольно часто у них имеются неврологические отклонения, что требует наблюдения и лечения, такие дети склонны к инфекционным заболеваниям, могут отставать в физическом и психоэмоциональном развитии. Экспериментальным путем установлено, что курение будущей мамы негативно отражается на развитии головного мозга плода, что может неблагоприятно отразиться в отдаленные периоды развития ребенка. Для отражения суммарных патологических последствий курения матери на плод существует термин «фетальный табачный синдром», одним из основных признаков которого является малый вес ребенка при рождении.

Невынашивание беременности (ранние и поздние самопроизвольные выкидыши, преждевременные роды) нередко наблюдается у курящих беременных, так как невынашивание является логическим продолжением и завершением беременности, осложненной выраженной плацентарной недостаточностью. При вдыхании табачного дыма он оказывает неблагоприятное воздействие на структуру сосудистой стенки (называемую специалистами ангиопатией). Данные нарушения значительно повышают риск нарушений со стороны плаценты — таких, как преждевременная отслойка и предлежание плаценты.

Преждевременная отслойка плаценты — это серьезное осложнение, возникающее вследствие несвоевременного отделения плаценты от стенки матки, в результате чего развивается внутреннее кровотечение. В норме плацента отделяется от маточной стенки после полного завершения своей функции — то есть после рождения плода. Под влиянием многочисленных повреждающих факторов (среди которых немаловажную роль играет курение), конечным результатом их воздействия является ангиопатия, отделение плаценты происходит до момента рождения плода.

Предлежание плаценты — это патологическое состояние, при котором прикрепление плаценты происходит не в верхней части матки (как это должно быть в норме), а в ее нижнем сегменте, перекрывая внутренний зев шейки матки — при этом роды естественным путем становятся невозможны, так как плацента механически препятствует продвижению плода. Предлежание плаценты представляет серьезную проблему, так как опасно в плане возникновения обильного кровотечения, которое развивается, как правило, внезапно и риск которого повышается прямо пропорционально увеличению срока беременности [16].

Не стоит забывать и об общемедицинских аспектах пассивного курения — ведь оно вредно не только для беременных, так как является предрасполагающим фактором для развития злокачественных опухолей легких, шейки матки, мочевого пузыря, является колоссальным фактором риска по развитию заболеваний сердечно-сосудистой системы, способствуя развитию атеросклероза, гипертонической болезни, инфарктов и инсультов.

Так как пассивное курение негативно влияет на течение беременности, это неизбежно отрицательно воздействует и на состояние здоровья ребенка, причем последствия могут иметь место не только во время беременности, но и сказываться в отдаленные периоды дальнейшей жизни ребенка. Путем научных экспериментов установлено, что пассивное курение матери до рождения ребенка несет больший вред и опасность, чем после (когда ребенок в силу различных обстоятельств сам становится пассивным курильщиком).

Наибольшее число отрицательных последствий для здоровья будущего ребенка обусловлено влиянием гипоксии и синдрома задержки развития плода, которая является следствием пассивного курения беременной. Установлено, что гипоксия обусловлена, во-первых, нарушениями плацентарного кровотока вследствие спазма сосудов под воздействием никотина, во-вторых, оксид углерода, вдыхаемый будущей мамой из табачного дыма, через плаценту проникает в кровоток плода, где связывается с гемоглобином и образует особую форму гемоглобина — карбоксигемоглобин, у которого резко снижена способность к насыщению крови кислородом. В процессе наблюдения за развитием детей, матери которых являлись пассивными курильщицами, отмечается снижение интеллектуального потенциала, что может выражаться в трудностях обучения в виде затруднения восприятия и усвоения новой информации, у некоторых детей наблюдается повышенная агрессия, синдром гиперактивности и дефицита внимания (нарушение работы центральной нервной системы, проявляющееся затруднением концентрации внимания, повышенной активностью в сочетании с плохо управляемой импульсивностью) [11].

Также имеются многочисленные данные, что дети, которые родились с недостаточной массой тела (что является следствием синдрома задержки развития плода, часто формирующегося у пассивных курильщиков), в отдаленные периоды жизни входят в группу повышенного риска по развитию сахарного диабета и сердечно-сосудистых заболеваний (например, гипертонической болезни).

Синдром внезапной младенческой смерти также достоверно чаще (в 1,5−3 раза) регистрируется у детей пассивных курильщиц. Данный синдром характеризуется неожиданной смертью младенца во время сна вследствие остановки дыхания, которой не предшествуют никакие патологические симптомы.

Следствием пассивного курения могут являться и пороки развития плода. Установлено, что дети, матери которых в первом триместре беременности, когда идет процесс закладки и формирования всех органов и систем, являлись активными или пассивными курильщиками, чаще рождаются с дефектами развития лицевого скелета (расщелина твердого неба — волчья пасть или расщелина верхней губы — заячья губа), врожденной косолапостью, пороками развития центральной нервной системы, пороками сердца.

Учитывая серьезные неблагоприятные последствия для будущей мамы и ребенка, становится понятна необходимость полностью исключить влияние табачного дыма. Оптимизм внушает тот факт, что даже если на ранних этапах беременности будущая мама подвергалась воздействию табака, но в первом триместре исключила этот фактор, то неблагоприятные последствия пассивного курения минимизируются, то есть степень их риска практически не отличается от беременных, которые не являются пассивными курильщицами [5].

Чтобы оградить себя от пагубных влияний пассивного курения, необходимо предпринять следующие шаги:

• — Некоторым будущим мамам, бывает очень трудно попросить окружающих не курить в ее присутствии. В подобных случаях, во-первых, не стоит забывать, что здоровье будущего ребенка в очень большой степени зависит от условий, в которых растет и развивается плод, поэтому места для излишней скромности в данной ситуации не должно быть, во-вторых, не обязательно мотивировать нежелание находиться в одном помещении с активным курильщиком фактом беременности, можно сказать о непереносимости табачного дыма в принципе (появлении тошноты, головокружения и даже обморочного состояния при нахождении в накуренном помещении), наличии заболевания (например, бронхиальной астмы), при котором противопоказано вдыхание раздражающих дыхательные пути веществ.
• — Если беременная женщина проживает в одной квартире с курящими родственниками, вежливо, но настойчиво следует попросить их курить вне квартиры или хотя бы на балконе. Скорее всего, просьба найдет понимание и поддержку, ведь эта мера является вкладом в здоровье и благополучие нового члена семьи, а исключить вред пассивного курения необходимо не только на период беременности. Дело в том, что негативное влияние пассивного курения на ребенка также достаточно многообразно и не вызывает сомнений (доказано, что дети особенно уязвимы для пассивного курения, у них отмечается повышенная заболеваемость бронхиальной астмой, респираторными инфекциями, отитом). Не лишним будет дать прочитать родственникам и близким статью о вреде пассивного курения, так как не каждый человек знает, насколько это вредно, и, может быть, полученные сведения заставят задуматься о необходимости отказа от вредной привычки [23].

Специалистам, наблюдающим курящих беременных, а также женщин, куривших до беременности, следует иметь в виду следующие опасные ситуации: увеличение частоты самопроизвольных выкидышей и преждевременных родов; рост частоты недоношенности и недостаточность массы тела при рождении; нарушения в кормлении новорожденных; снижение адаптационных возможностей и риск заболеваний новорожденных; увеличение числа врожденных дефектов развития; ухудшение физического и психического развития ребенка. Основные терапевтические вмешательства должны быть направлены на прекращение или снижение никотиновой зависимости. Для лечения никотиновой зависимости у беременных, прежде всего, следует прибегать к психотерапевтическим методам, однако в тяжелых случаях может понадобиться фармакотерапия. В исследовании показано, что никотинозамещающая терапия с применением никотиновых пластырей в течение 3 нед после I триместра беременности была эффективна у 26% женщин, выкуривавших 10 и более сигарет в день; 14% женщин оставались некурящими в течение 1 года после родов. Масса тела детей при рождении в группе никотинозамещающей терапии была на 186 г больше, чем в группе плацебо, частота преждевременных родов была одинаковой. При применении никотиновых пластырей во II или III триместрах беременности не отмечено нарушений сердечной деятельности у матери и плода, изменений объема амниотической жидкости и кровотока в пупочной артерии [19].

Таким образом, как показал анализ литературы по данной проблеме, табакокурение широко распространено среди беременных женщин. Влияние никотина во время беременности приводит к серьезным осложнениям беременности и родов, также никотин губительно действует на внутриутробное развитие плода, причем последствия могут иметь место не только во время беременности, но и сказываться в отдаленные периоды дальнейшей жизни ребенка. Анализ литературы показал, что многие беременные женщины не знают, что такое пассивное курение, и какое влияние оно оказывает на здоровье беременной женщины, не все женщины хорошо информированы о проблеме влияния табакокурения на течение беременности и развитие плода.