Деонтология в психиатрии на современном этапе

Широкое понимание причин и условий, влияющих на течение психического заболевания, учет патологического, биологического и личностно-сохранного при осуществлении лечебных и социальных восстановительных процессов являются теоретической основой применения деонтологии в психиатрии, которая могла быть получена только при методологически правильном анализе причинно-следственных отношений. Правильно поставленная в отношении конкретного больного деонтологическая работа не может быть осуществлена без установления клинического диагноза, отражающего тяжесть заболевания, его прогноз, в том числе и характер реальных или виртуальных нарушений социальной адаптации. В психиатрии, как ни при каких других медицинских дисциплинах, для этого необходимо не только знание симптомов и синдромов, но и методологическая четкость клинического мышления. Единственно правильной может быть лишь комплексная оценка, основанная на анализе диалектического единства прошлого и настоящего больного. Установленные те или иные отклонения в психике больного не должны анализироваться без анамнестических данных о соматоневрологическом, психологическом, патопсихологическом, социальном его статусе, о динамике всех этих особенностей. Врач-психиатр должен учитывать, что в клинической картине наряду с болезненной продукцией отражаются механизмы адаптации к новым условиях существования и психологической защиты личности, аффективная установка и реакция на изменение социального статуса. Причем форма поведения, эмоциональных реакций и высказываний больного имеют индивидуальный характер, обусловленный его прошлым жизненным опытом. Таким образом, устанавливая на правильной методологической основе диагноз, психиатр уже получает важную информацию для наиболее правильного деонтологического подхода к больному.

Исходя, из правильных методологических позиций о биосоциальной сущности человека, о диалектическом единстве биологических (патобиологических) и социально-психологических (патопсихологических) детерминантах поведения психически больного человека, психиатр должен в диагностической работе постоянно помнить, что перед ним не просто больной с тем или иным набором психопатологических симптомов и синдромов, а личность, человек, имеющий, помимо психически измененных сторон, и неповторимую преморбидную индивидуальность, многие особенности которой могут быть достаточно, хорошо сохранены. В этой связи следует помнить, что конкретное социальное поведение больного, его возможности социальной адаптации зависят не только от характера и степени психических расстройств, но и от характера и степени психической сохранности. Это положение особенно наглядно иллюстрируется материалами судебно-психиатрической клиники. Изучение роли личности в опасном поведении психически больных убедительно показывает, как личностные особенности больных могут способствовать и реализации, и сдерживанию тенденций социально опасного поведения, иногда возникающих в связи с душевными расстройствами.

При всей общности деонтологических принципов с другими медицинскими дисциплинами принципиальное отличие психиатрии состоит в том, что она исследует (и соответственно, лечит) расстройства психические, личностные. И в процессе всей лечебной деятельности психиатра всегда основой успеха является установление межличностного контакта (врача и больного). Это необходимо для правильной диагностики, терапевтического воздействия и реадаптации больного. Данное положение, неоднократно подчеркивавшееся психиатрами и в прошлом, указывает на деонтологическую важность использования принципа партнерства — создания атмосферы взаимного доверия и сотрудничества в отношении больного с врачом и, конечно, со всем обслуживающим персоналом.

Психиатр с первой встречи с больным, еще до определения ведущего синдрома и нозологической квалификации состояния, должен стремиться к установлению отмеченных отношений партнерства как основы точной диагностики и успеха всего последующего курирования и социального восстановления больного. Установление должного межличностного контакта психиатра с психически больным — это начало процесса врачевания, имеющего поисковый творческий характер.

И это понятно: контакт устанавливают две личности, каждая из которых имеет свою неповторимую индивидуальность. Чем больше личность поражена в результате заболевания, тем больше она теряет свою психологическую индивидуальность, однако об «обезличенности» больных в прямом смысле слова можно говорить лишь при состояниях полного помрачения сознания.

А. Д. Зурабашвили на основе, многолетнего исследования вопросов персонологии у психически больных неоднократно подчеркивал, что не только на поздних стадиях шизофрении, но даже «в случаях полного руинирования интеллекта грубо органической природы при абсолютной дезориентации и потере памяти отмечались активные следы специфически человеческого качества — представлений о морали, добре и зле» и такие больные могли проводить различие между плохим и хорошим отношением к ним.

При наиболее распространенном психическом заболевании — шизофрении — наблюдаются чрезвычайно разнообразные сочетания патологически измененных и сохранных черт личности, которые всегда должен учитывать психиатр. В этом отношении представляет интерес замечание такого крупного психиатра нашего времени, как М. Блюлера: «При шизофреническом слабоумии можно при глубоком изучении больных доказать, что все нормальные интеллектуальные и эмоциональные возможности у них сохранены. Они не только не разрушены, но даже не снижены болезненным процессом (как при органическом слабоумии); они сохраняются наряду или позади болезненных расстройств».

Психиатр должен иметь четкое представление об отношениях больного к себе и к своей болезни в связи с широким спектром взаимосвязанных социальных, личностно-психологических вопросов и проблем: как влияет факт заболевания и каковы перспективы на выздоровление, на сохранение или изменение социальной роли больного в системе семейных, трудовых и иных отношений, что больше всего может служить психологическим стимулом к выздоровлению и что может депримировать больного, что может быть причиной положительных эмоций и вызывать раздражение и нервное напряжение. Даже у страдающих одним и тем же заболеванием и находящихся в одних и тех же ситуациях (амбулаторное обследование, стационарное лечение и т. д.) все упомянутые вопросы и проблемы по-разному предстают перед больным, к ним имеется различное отношение, и разные факторы и обстоятельства могут как помочь их преодолению, так и служить препятствием. Индивидуально сложившаяся система социально-психологических отношений — важнейший аспект знания о личностных особенностях больного для деонтологически правильного подхода к нему. Не менее значимо и знание о характерном для больного типе эмоционального реагирования на субъективно положительные и отрицательные обстоятельства и события.

Подчеркивающее индивидуальность клинической картины положение о том, что нет болезней, а есть больные, в наибольшей степени относится к психиатрии. «Внутренняя картина болезней» складывается у психически больных в зависимости от сложного и всегда индивидуального переплетения преморбидно-сохранных и психопатологически измененных особенностей личности, характера, интеллекта, а также от жизненного опыта, социальных притязаний и, конечно, в зависимости от субъективной оценки тяжести, опасности, «непрестижности» того заболевания, наличие которого больной может допустить у себя, соглашаясь или нет с сообщенным ему врачами психическим диагнозом.

В деонтологии имеются попытки дать систематизацию вариантов отношения больного к своей болезни. По мнению Р. Конечного и М. Боухала, оно может быть:

• 1) нормальным, соответствующим состоянию больного или тому, что было ему сообщено о заболевании;
• 2) пренебрежительным, когда больной недооценивает серьезности своего заболевания, не лечится и в отношении прогноза болезни проявляет необоснованный оптимизм;
• 3) отрицающим, когда больной как бы не реагирует на болезнь, не обращается к врачу, гонит от себя мысли о болезни, не допускает возможности факта наличия у себя заболевания;
• 4) нозофобным, когда больной несоразмерно боится болезни, повторно обследуется, меняет врачей, даже понимая временами, что эти опасения преувеличены, он не может преодолеть их;
• 5) ипохондрическим, когда больной необоснованно убежден в том, что страдает тяжелым заболеванием, или переоценивает серьезность менее тяжелой болезни;
• 6) нозофильным, когда больной получает определенный покой: из-за его заболевания окружающие (семья и другие лица) внимательны к нему, а он может не выполнять какие-то обязанности и заниматься любимым делом (лежать, читать, играть и т. д.);
• 7) утилитарным — высшим проявлением нозофильной реакции, имеющей тройную мотивировку: получение сочувствия, внимания и лучшего качества обслуживания, выход из неприятной ситуации, получение материальных выгод (пенсии, отпуска по болезни); утилитарное отношение может быть более или менее сознательным; его крайним вариантом является аггравация и симуляция.

В отношении психически больных практически невозможно систематизировать все имеющиеся варианты, так как именно индивидуальное сочетание личностного сохранного и психопатологически измененного может создать те формы отношения к своему болезненному состоянию, которые невозможны у психически здоровых больных с иными видами патологических изменений. Например, больной шизофренией может одновременно «нормально» отнестись к сообщенному диагнозу, но в то же время проявлять необоснованный оптимизм (пренебрежение), гнать от себя мысли о болезни (отрицание), то боясь болезни (нозофобия), то добиваясь определенных льгот, используя выгодные для себя определенные права и юридические положения (утилитарное отношение). В этой связи не должно быть у психиатра какого-то заштампованного представления об отношениях психически больных к своему состоянию, это отношение не только всегда индивидуально, но и динамично.

Что касается деонтологически требуемого отношения врача-психиатра к душевнобольному, то в целом оно уже стало традиционным и мы о нем уже упоминали, показывая единство становления психиатрии как науки и формирования деонтологических принципов. Незыблемость этих принципов сомнению не подлежит. Вместе с тем необходимо обратить внимание на ряд других существенных аспектов этой стороны деонтологии.

Э. Лютер и А. И. Смольняков отмечают, что «в отношениях врача к больному содержится диалектическое единство устойчивого, принципиального и динамического, изменяющегося». Действительно, выбор правильного отношения, умение модифицировать научные и этические принципы без потери их сущности в зависимости от особенностей больного и ситуаций профессиональной деятельности являются деонтоло-гически важным качеством личности врача любого профиля и в наибольшей степени психиатра. Психическое состояние у больных с душевными расстройствами может резко колебаться, их отношение к тем или иным фактам и событиям иногда претерпевает парадоксальную изменчивость, своим поведением больные неожиданно могут создать непредвиденные ситуации, и психиатр должен, не изменяя сущности своего врачебного отношения, быстро сориентироваться соответственно новому психическому состоянию больного и сложившимся обстоятельствам.

Мы уже упоминали о требованиях, предъявляемых к врачу-психиатру комитетом Всемирной организации здравоохранения по подготовке психиатров. Комитет счел необходимым указать, что для личности психиатра желательны такие качества, как теплота в отношениях с людьми, способность к сочувствию, а также уравновешенность, чувство ответственности и способность переносить эмоциональные перегрузки. Соглашаясь в целом с этим заключением экспертов комиссии ВОЗ, нужно, однако, понимать, что в конечном счете психиатр как специалист формируется всей системой обучения и воспитания, которые направлены на выработку у него соответствующих убеждений, нравственных качеств и деонтологического модуса поведения.

Дальнейшее развитие психиатрии, успехи в лечении психически больных, новое в осмысливании психиатрической тактики реабилитации ставят новые вопросы в развитии деонтологии.

Возможности современной фармакотерапии во многих случаях позволяют довольно быстро купировать острое психотическое состояние. Выход из психоза это не то выздоровление, о котором можно говорить применительно к выздоровлению после соматических заболеваний. Постпсихотическое здоровье — это всегда новое здоровье, это новая жизнь личности. Редко острые психотические состояния, особенно у больных наиболее распространенным заболеванием — шизофренией, сопровождаются амнезией. Больной в период ремиссии чувствует необходимость осмыслить происшедший с ним «психотический хаос», определить и оценить свой новый статус как человека с психиатрическим диагнозом. В этот период у больных бывает двойственная ориентировка в своем «Я». С одной стороны, они уже способны понимать, что перенесли болезненное расстройство психики, а с другой — им еще трудно поверить, убедить себя в том, что все пережитое — это не реальность, а плод больного воображения. Именно в этот период больные в наибольшей степени нуждаются в советах врача, в его помощи расставить все точки над i. Однако, к сожалению, еще многие психиатры не видят насущную необходимость для больного иметь не только медицинскую, но и психологическую помощь, возможность посоветоваться, разобраться в необычной для больного личностно-психологической ситуации. Бывает, что врачи, видя купирование психотического состояния, ограничиваются коррекцией психотропных средств, назначением трудотерапии, но не оказывают больному столь необходимой ему моральной помощи. М. М. Кабанов убедительно показывает единство диагностического, терапевтического и социально-реабилитационного процессов. Заключительный этап этого процесса — рациональное бытовое и трудовое устройство больного, его социальная реабилитация (как в собственных глазах, так и в микросоциальной среде) предусматривает, исходя из этого единства, возможно более раннюю, по крайней мере по купированию острого психотического состояния, подготовку больного к жизни в экстремальных условиях. Это деонтологически необходимо.

Успехи психофармакологии дали возможность многим страдающим хроническими психическими заболеваниями обходиться без длительного содержания в психиатрических стационарах, находиться, получая поддерживающую терапию, в домашней и даже производственной среде. В связи с этим возникает много новых этико-психологических проблем в системе отношений «врач — больной — семья — общество». Психическое заболевание создает не только экстремальную ситуацию для больного, но и для его близких, особенно совместно проживающих. К сожалению, у населения сплошь и рядом нет правильного понимания душевных болезней и адекватного отношения к психически больным. Это бывает причиной развития сложных конфликтных этико-психологических ситуаций. Перед психиатрами встает актуальная задача сформировать не только у больного, но и у его близких такое представление о психическом заболевании, которое способствовало бы успешному завершению лечебно-реабилитационного процесса.

Факт бытующих среди населения искаженных, ложных, вредных и дискредитирующих личностное достоинство больных представлений о психически больных необходимо не только признать, но и активизировать усилия на их устранение. Долг психиатров найти адекватные возможности санитарно-просветительной работы, которые бы, с одной стороны, несли необходимую информацию, способствующую раннему выявлению больных и правильному с ними обращению, а, с другой, — не вызывали бы ятрогений и какой-либо социальной дискредитации больных.

Сложность решения этого вопроса состоит в том, что, как указывалось выше, содержание и формы этой санитарно-просветительной работы не могут быть унифицированы, одна и та же информация может быть как полезной, так и вредной для различных аудиторий.

Диагноз практически любого психического заболевания всегда имеет социальные последствия. Интересы общества сочетают охрану прав и интересов больного, защиту его от необоснованных ограничений, но в то же время и общество должно быть защищено от опасных действий психически больных.

Современную психиатрию, как и другие клинические дисциплины, характеризует широкое применение эпидемиологических методов исследования и изучение предболезненных состояний. Учитывая отмеченное отношение к психиатрии, к психиатрическому диагнозу, необходимо всех обследуемых при эпидемиологических исследованиях сразу же официально заверять, что все сообщенные ими сведения не могут им повредить на работе или в быту, что сохранение врачебной тайны — закон деятельности психиатра.

Дальнейшее развитие психиатрии и появление новых методов исследования, диагностики, лечения, возможностей реабилитации будут ставить новые вопросы деонтологии, а поэтому проблема деонтологии должна постоянно оставаться в центре внимания как теоретической, так и практической психиатрии. Главное — не упустить возникновения новых вопросов и разрешать их в соответствии с интересами личности психически больного человека и общества, в котором он живет.

деонтология психиатрия врач.