Артериальная гипертония как главный фактор сосудистого риска в развитии ишемического инсульта

В настоящее время основными этиологическими факторами, которые могут привести к ишемическому инсульту, является АГ, атеросклероз и их сочетание (Федин А.И., 2005, Скворцова В. И., Гусев В. И., Стаховская Л. В., 2007; Белова Л. А., 2008, 2010; Барш О. Л., Башева Л. И., 2008; Бойцов С. А., Оганов Р. Г., 2012 и Lloyd-Jones D., 2010, Gorelick P.B., 2002, и др.). При этом ведущая роль в развитии ишемического нарушения мозгового кровообращения принадлежит структурным изменениям сосудистого русла, в основе которых лежит атеросклеротический процесс, приводящий к образованию атероматозных бляшек [Hillen T., 2003, Grubb R.L., 1998, и др.]. Это обусловливает стенотическое поражение артерий преимущественно крупного и среднего калибра, в частности, магистральных артерий головы [Акберов Р.Ф., Шарафеев А. З., Михайлов М. К., 2008; Бойцов С. А., Кухарчук В. В., Карпов Ю. А., 2012 и др.]. Анализ нарушений мозгового кровообращения [Чичановская Л.В., 2003, Суслина З. А., 2012; Байдина Т. В., Данилов М. А., Фрейнд Г. Г., 2012; Laurent S., 2006 и др.] показал, что АГ II и III стадии встречается у подавляющего большинства больных с ишемическим инсультом. При геморрагическом инсульте АГ выявлена у 93% пациентов, атеротромботическом подтипе ишемического инсульта — у 89%, кардиоэмболическом — у 78%, гемодинамическом — у 77%, лакунарном инсульте и гемореологическом варианте — у 100% [Скворцова В.И., Гусев В. И., Стаховская Л. В., 2007, Grimaud O., 2011, и др.].

Установлено [Суслина З.А., Варакин Ю. Я., Верещагин Н. В, 2009; Бриттов А. Н., 2007; Гайсенок О. В., Деев А. Д., Мазаев В. П. и соавт., 2012 и др.], что неконтролируемая АГ приводит к вторичным изменениям сосудистой стенки — липогиалинозу, который развивается преимущественно в сосудах микроциркуляторного русла и приводит к изменению реактивности сосудов [Гулевская Т.С., Моргунов В. А., 2009; Гаврилова Н. Е., Метельская В. А., Петрова Н. В., 2013 и др.]. У больных АГ на фоне гипотензивной терапии, при сердечной недостаточности, резком изменении АД в зонах терминального кровообращения в глубинных церебральных структурах может возникать гипоперфузия [Новикова Н.Б., Балитова Г. Г., 2008; Скворцова В. И., Евзельман М. А., 2006; Бунова С. С., 2013 и Verdecchia P., 2007, Fellgiebel A., 2009, Ashfag S., 2012, и др.]. При этом между степенью поражения белого вещества головного мозга и уровнем систолического АД установлена четкая взаимосвязь [Остроумова О.Д., 2012 и др.], и доказано, что увеличение систолического и пульсового АД значительно увеличивает риск развития мозгового инсульта [Рогоза А.Н., Ощепкова Е. В., Цагареишвили Е. В. и соавт., 2007; Тихонов П. П., Соколова Л. А. 2007 и др.]. Выявлено, что значительное уменьшение частоты инсульта наблюдается при снижении диастолического АД на 5−6 мм рт. ст., чем его снижение на 2 мм рт.ст. [Rashid P., 2003 и др.]. Все это доказывает важность постоянной гипотензивной терапии при АГ.

Известно, что при АГ в бассейне глубоких пенетрирующих (перфорантных) артерий возникают небольшие по диаметру лакунарные инфаркты. К развитию лакунарного состояния приводят повторные острые нарушения мозгового кровообращения. При этом в зонах терминального кровообращения наблюдается хроническая ишемия. Маркером последней является разрежение перивентрикулярного или субкортикального белого вещества — лейкоареозис, который патоморфологически представляет собой зону демиелинизации, глиоз и расширение периваскулярных пространств [Гусев Е.И., Скворцова В. И., 2001; Федин А. И., 2007, Суслина З. А., Варакин Ю. Я., Верещагин Н. В., 2009; Левин О. С. 2010 и др.]. При МРТ-визуализации на Т2-взвешенных изображениях выявляются мелкие очаги измененного МР-сигнала, которые чаще локализуются в базальных ядрах или в глубоких отделах белого вещества полушарий и соответствуют гипертоническим малым глубинным (лакунарным) инфарктам [Geoffrey A., 2010, и др.].

В первые дни ишемического инсульта у больных отмечено повышение АД транзиторного характера и в дальнейшем наблюдается его спонтанное или постепенное снижение под влиянием гипотензивной терапии [Новикова Н.Б., Валитова Г. Г., 2008; Standgaard S., 2006 и др.]. При лакунарном инсульте показатели АД значительно выше, чем при других типах нарушений мозгового инфаркта.

Установлено, что под воздействием гипотензивной терапии наблюдается более плавное снижение АД, при этом не происходит снижения мозгового кровотока. У больных АГ при развитии ишемического мозгового инсульта выделяют 2 периода при назначении лекарственной терапии. В первые 1−3 дня от гипотензивных препаратов нужно, по возможности, отказаться ввиду осложнений, а в последующие 4−14 дней — необходимо подобрать гипотензивные препараты для профилактики повторного инсульта [Goldstein L.B., 2010, Schrader J., 2005, и др.]. .

В патогенезе ишемического инсульта выделяют несколько факторов, а именно, морфологические изменения сосудов, изменение физико-химических свойств крови, расстройство общей и церебральной гемодинамики, индивидуальные и возрастные особенности метаболизма мозга. При этом наиболее важным звеном патогенеза ишемического инсульта считается изменение физико-химических свойств крови с гемостатическим дисбалансом, нарушением гемореологических свойств и микроциркуляции [Чичановская Л.В., 2003, Гулевская Т. С., Моргунов В. А., 2010; Вейн А. М., 2010 и др.]. Тромбообразование зависит от повреждения эндотелия интимы вследствие атероматоза, замедления и турбулентности кровотока в области стенозов, агрегации форменных элементов крови на повреждённом участке эндотелия, снижения кислородной емкости эритроцитов, коагуляции фибрина и угнетение локального фибринолиза [Медведев И.Н., Савченко А. П., Завалишина С. Ю., 2009; Голдобин В. В., Клочева Е. Г., Бибулатов Б. В., 2012; Бунова С. С., Фирстова Л. П., Нелидова А. В. и соавт., 2013, Ramos Fernander M., 2011, Hackew, 2008, и др.]. Установлено, что внутрисосудистое АРО принимает участие в нарушении реологии крови и микроциркуляции [Бельченко Д.И., 2004, 2010; Коричкина Л. Н., 2004, 2005 и др.] и не исключено, что у больных АГ при развитии ишемического инсульта частота ауторозеток влияет на течение и исход заболевания. Однако этот вопрос требует специального изучения. Наряду с тромбозом сосуда или эмболией в патогенезе ишемического инсульта значительная роль принадлежит стойкому спазму сосудов и развивающейся сосудистой недостаточности. При этом имеется нарушение или выключение механизмов регуляции мозгового кровообращения.

Проведенные исследования [Суслина З.А., Варакин Ю. Я., Верещагин Н. В., 2009;. Федин А. И, 2008, Силина Е. В., Румянцева С. А., Болевич С. Б. и соавт., 2011; Quinn T.J., 2009, Kunihiro M., 2013, Kerngis D.N., 2012, и др.] углубили представления о метаболических аспектах патогенеза ишемического инсульта, не только уточнили механизмы действия ранее известных патогенетических факторов (дефицит макроэргов, нарушение ионного транспорта, лактоацидоз), но и открыли качественно новые этапы патогенеза, непосредственно связанные с запуском механизмов ишемического повреждения клетки.

В экспериментальных исследованиях К. Hossmann (1994) установлен алгоритм метаболических реакций ткани мозга на снижение мозгового кровотока. Установлено, что первый уровень снижения кровотока (до 55 мл на 100 г в 1 мин) приводит к торможению белкового синтеза, на втором уровне снижения кровотока (до 35 мл на 100 г в 1 мин) сопровождается активацией анаэробного гликолиза, а на третьем уровне нарастающая ишемия возникает при снижении кровотока до 20 мл на 100 г в 1 мин и приводит к формированию энергетической недостаточности, дисфункции каналов активного ионного транспорта, дестабилизации клеточных мембран и избыточному выбросу нейротрансмитеров. Было установлено, что при достижении уровня мозгового кровотока 10 — 15 мл на 100 г в 1 мин наступает аноксическая деполяризация мембран и смерть клеток. Гибель клеток идет по пути некротической смерти нейрона или по пути его апоптической (программированной) смерти [Абдашитова А.Г., Балолапоненко И. А., Панова Т. Н., 2010 и др.]. Не исключено, что в резком снижении мозгового кровотока участвует процесс эндогенного АРО, вероятно, возрастание числа ауторозеток резко блокирует микрокровоток и усугубляет ишемию головного мозга. Этот вопрос требует детального изучения.

При проведении современных исследований установлено, что с момента развития инсульта «доформирование» инфаркта мозга продолжается 48 — 72 часа [Гулевская Т.С., Моргунов В. А., 2009; de Monye C., Dippel D.W., Siepman T.A. et al., 2008 и др.]. При этом происходит существенная перестройка регуляторных нейрогуморальных механизмов адаптации и формирования гормонально-метаболической основы обеспечения жизнедеятельности организма в новых стрессорных условиях существования. У 65% больных развивается постинсультная стрессорная гипергликемия, которая в 1,5−2 раза усиливает процесс гликозилирования гемоглобина и способствует нарастанию степени гипоксии. При этом отягощает течение заболевания гиперкатехоламинемия, прогрессирующее нарастание нарушения деформируемости эритроцитов, инверсия активности карбоангидразы эритроцитов, стойкая метаболическая гипокапния, гипергликемия, как вследствие ухудшения газотранспортных свойств гемоглобина и нарастания гипоксии [Гусев Е.И., Скворцова В. И., 2001; Федин А. И., 2009, Силина Е. В., Румянцева С. А., Болевич С. Б., 2011 и др.], с прогрессированием лактатацидоза, уменьшения потребления О2 тканями и повышения напряжения СО2 в крови. Можно полагать, что ухудшение деформируемости эритроцитов и их свойств приводит к усилению процесса АРО в крови и ухудшению состояния больных, это требует специальных исследований.

Установлено, что значительное повышение воспалительной реакции в первые дни ишемического инсульта является прогностически неблагоприятным фактором и указывает на нарастание очагового неврологического дефицита вследствие преобладания влияния провоспалительных процессов в очаге ишемического поражения над механизмами восстановления тканевого гомеостаза. Установлено, что в области очагов сосудистого поражения увеличивается проницаемость гематоэнцефалического барьера и уменьшается интенсивность метаболизма протеинов острой фазы. При этом степень повышения проницаемости гематоэнцефалического барьера, вероятно, различна для белков крови с разной молекулярной массой и определяется особенностями изменений сосудистой стенки. Ранее отмечено, что отражением воспалительного процесса в периферической крови является не только отчетливое повышение интенсивности внутрисосудистого АРО, но и появление ауторозеток, образованных палочкоядерными нейтрофилами [Коричкина Л.Н., Соловьева А. В., Рогова З. Ш., Лавриненко Л. С., 2004; Коричкина Л. Н., Лавриненко Л. С., 2011 и др.].

У больных ишемическим инсультом в крови определяется большое количество провоспалительного цитокина ФНО-а и его содержание зависит от степени тяжести заболевания. Кроме того, ФНО-а является индуктором апоптоза, в частности, глиальных и нейроглиальных клеток. Провоспалительные цитокины [Герасимова М.М., 2006, Чичановская Л. В., 2008, Гайсенок О. В., Марцевич С. Ю., 2011, Rost N.S., 2012, и др.] воздействуют на эндотелий сосудов и усиливают его агрегационные свойства, запуская тем самым миграцию лейкоцитов из сосудистого русла в ишемизированную ткань мозга, что в свою очередь вызывает локальное воспаление в очаге ишемии и способствует микроциркуляторным нарушениям [Герасимова М.М., 2006, Чичановская Л. В., 2008, Гулевская Т. С., Могунов В. А., 2009 и др.]. Установлено [Гавриленко А.В., Воронов Д. А., Кочетов С. В., 2010 и др.], что именно появление в повышенных количествах ФНО-а в сыворотке крови указывает на функциональную несостоятельность и повышенную проницаемость гематоэнцефалического барьера. Воспаление в сосудистой стенке [Герасимова М.М., 2006, Чичановская Л. В., 2008, Гераскина Л. А., Фонякин А. В, Суслина З. А., 2009; Erkan D., 2010 и др.] отражает повреждение эндотелия и способствует появлению антител к фосфолипидам (кардиолипину). Выявлено, что антитела к фосфолипидам в свою очередь, стимулируют провоспалительный цитокин — ФНО-а, который обладает выраженной прокоагуляционной активностью. Все эти процессы способствуют тромбообразованию и отражают вторичное повреждение мозговой ткани при развитии ишемического инсульта [Гусев Е.И., 2001; Urbanus R.T., 2009, Sastry S., 2006, и др.]. Кроме того, у больных инфарктом мозга в крови появляются антитела к ДНК и основному белку миелина, что связано с разрушением клеток нервной ткани при инфаркте мозга. Установлено [Бельченко Д.И., 2010, 2011 и др.], что процесс АРО обеспечивает клиренс циркулирующих иммунных комплексов и антител из кровотока. При этом вызывает интерес изучение динамики антителообразования при ишемическом инсульте и взаимосвязи с процессом внутрисосудистого АРО в крови, так как эти два процесса могут быть звеньями одной цепи.

Таким образом, установлено, что АГ является одним из основных факторов риска развития ишемического инсульта [Nesbitt S., 2005, Brown P., 2005, и др.]. При этом в формировании инфаркта мозга участвуют различные механизмы, а именно, нарушение мозгового кровотока, изменение реологических свойств крови, значительное снижение энергетического метаболизма в клетках мозга, усугубление свободно-радикального окисления, некротическая и апоптическая гибель нейронов[Гусев Е.И., Скворцова В. И., 2001; Чичановская Л. В., 2003 Федин А. И., 2009 и др.]. В развитии церебральной ишемии имеет значение локальное воспаление и аутоиммунная агрессия, что приводит к гибели нервных клеток, отеку мозговой ткани и повышению проницаемости гематоэнцефалического барьера. Нарушение гематоэнцефалического барьера при ишемическом инсульте приводит к возникновению аутоиммунных процессов, что обусловливает вторичное поражение мозговой ткани и способствует затяжному характеру заболевания. В процессах, возникших при инфаркте мозга, многое не выяснено, предполагается, что при этом все развивающиеся иммунологические реакции взаимосвязаны, составляют общий иммунологический комплекс и требуют пристального изучения.

Приведенный обзор литературы свидетельствует, что проблема возникновения ишемического инсульта при АГ достаточно изучена, однако неполно освещены клинико-патогенетические аспекты сочетания этих заболеваний, а именно АГ и, непосредственно, инфаркта мозга. Особый интерес представляет изучение особенностей внутрисосудистого АРО и выявление его взаимосвязи с другими иммунологическими показателями, в частности, с содержанием антител к ДНК, основному белку миелина, кардиолипину и количеством ФНО-а в сыворотке крови при прогрессировании ишемического инсульта, в зависимости от его исхода тяжести неврологического дефицита. В связи с этим, представляется важным показать, что у больных АГ, осложненной ишемическим инсультом, развивается единый иммунологический процесс и все возникающие иммунологические реакции являются звеньями одной цепи и имеют патогенетическое, клиническое и прогностическое значение.