Репродуктивная психология: психологическая помощь бесплодным парам при использовании вспомогательных репродуктивных технологий

Аннотация

В статье рассматриваются особенности психологической помощи при использовании вспомогательных репродуктивных технологий (ВРТ). Отмечается, что резкое увеличение нарушений репродуктивного здоровья населения привело к распространению ВРТ как метода лечения бесплодия. Связанные с этим психологические проблемы привлекли пристальное внимание психологов и психотерапевтов разных направлений. В современной отечественной психологии произошло объединение перинатальной психологии и психологии репродуктивной сферы, связанных с ранним развитием ребенка и проблемами родителей в рождении и воспитании детей. Они интегрировались в единое направление, которое можно обозначить как «репродуктивная психология». В этом направлении объединяется проблематика перинатальной психологии, психологии родительства и психологии нарушений репродуктивного здоровья. В рамках этого направления рассматриваются особенности и условия раннего развития ребенка, изучаются психофизиологические основы репродуктивной функции женщин и мужчин, а также психосоматические аспекты нарушений репродуктивного здоровья. Обозначены направления и разработаны методы психологической помощи бесплодным парам в программах ВРТ. Выделяются 3 блока психологических проблем при использовании ВРТ: психологические проблемы пациентов, психологические особенности взаимодействия «врач-пациент», проблемы организации психологической помощи в ВРТ.

Ключевые слова: репродуктивная психология, репродуктивная медицина, психологическая помощь при бесплодии.

психологический помощь репродуктивный перинатальный Нарушения репродуктивного здоровья становятся одной из главных проблем современного общества. В развитых странах насчитывается от 15 до 20% бесплодных пар. Резкое увеличение нарушений репродуктивного здоровья населения привело к распространению вспомогательных репродуктивных технологий (ВРТ) как метода лечения бесплодия. В ряде стран эта процедура является бесплатной, в России несколько лет назад также была введена государственная квота на использование ВРТ как метода лечения бесплодия. В настоящее время в мире насчитывается более 6 миллионов детей, рожденных при помощи репродуктивных технологий, в России их более 110 тысяч. Во всех странах множатся медицинские клиники ВРТ. В России в 2009 году их было 83, а в 2011 их уже 120. В 2011 году в России в результате использования ВРТ родилось более 10 тысяч детей, из них 277 родов по программам суррогатного материнства [6]. Таким образом, количество женщин и мужчин, участвующих в программах ВРТ, постоянно растет. Увеличивается количество семей, в которых рождаются и воспитываются дети, появившиеся на свет при помощи ВРТ. Естественно, возникли и прогрессивно расширяются связанные с этими методами лечения психологические проблемы. Эти обстоятельства привели к тому, что к вопросам репродуктивного здоровья обратились психологи и психотерапевты, что в свою очередь способствовало выделению нового научного и практического направления в психологии, занимающегося этими проблемами.

Анализ материалов симпозиумов и секций научных конференций и конгрессов, прошедших в 2013 году, на которых обсуждались вопросы перинатальной психологии и психологии репродуктивной сферы, позволил сделать вывод, что сформировалась устойчивая связь нескольких областей психологии и смежных наук, ориентированных на проблемы воспроизводства — рождения и воспитания детей и репродуктивной функции женщин и мужчин — как способности к рождению и воспитанию детей.

Это три области современной психологии, плотно пересекающиеся между собой: перинатальная психология, психология родительства и психология репродуктивной сферы [4; 11]. Перинатальная психология включает изучение раннего развития ребенка (до и после рождения — на этапе диадических отношений), родительского (материнского и отцовского) отношения и поведения — как создающего условия раннего развития ребенка, влияния условий раннего развития на дальнейшее детство и жизнь взрослого человека: на развитие личности, возникновение психосоматических проблем, формирование репродуктивной сферы и репродуктивное здоровье. Психология родительства занимается изучением материнства и отцовства как части личности взрослого человека, психологических проблем, связанных с реализацией материнства и отцовства, а также онтогенеза материнства и отцовства. Психология репродуктивной сферы исследует проблемы, связанные с реализацией репродуктивной функции: место и роль репродуктивной функции в жизни человека и общества, структуру репродуктивной функции женщин и мужчин, взаимосвязь нарушения сексуальной и родительской частей репродуктивной сферы, психологические аспекты нарушений репродуктивного здоровья, системный онтогенез репродуктивной сферы, вопросы психологической помощи при лечении женского и мужского бесплодия. К этой области относятся также психологические проблемы, возникающие при использовании вспомогательных репродуктивных технологий [2; 8; 9; 10; 11].

Данные области психологии неразрывно связаны между собой как в теоретическом, так и в практическом аспектах. От раннего онтогенеза (перинатальная психология) зависит, какими физически и психически будут будущие женщины и мужчины, а также какими родителями они станут, какие условия создадут для развития своих будущих детей, и какие проблемы возникнут в их репродуктивном здоровье. Подобная взаимосвязь в последние годы активно обсуждается в репродуктивной медицине: в последнее время интенсивно изучается влияние вспомогательных репродуктивных технологий не только на общее, но и на репродуктивное здоровье детей, рожденных при использовании этих технологий.

Важным фактором взаимосвязи обозначенных направлений является то, что в их проблематике тесно пересекаются общие проблемы онтогенеза, проблемы онтогенеза родительства, онтогенез общей психосоматики и репродуктивной психосоматики. Постоянное взаимообогащение знаний и практики этих направлений привело к устойчивому представлению о двух основополагающих положениях. Во-первых, о том, что репродуктивное здоровье включает две составляющих: психологическую (наличие адекватной мотивации рождения детей и адекватного родительского поведения) и физиологическую (возможность зачатия, вынашивания и рождения здорового ребенка). Во-вторых, определило понимание нарушений физиологической составляющей репродуктивного здоровья как психосоматического проявления, выражающего конфликт между стремлением к рождению ребенка и психологической неготовностью к реализации родительской роли. Изучение психологической неготовности к родительству позволило выявить различные формы ее проявления (поведенческую, ценностно-смысловую, психосоматическую) и факторы, ее обуславливающие (особенности онтогенеза, индивидуально-личностные особенности, искажение полоролевой идентичности, паттерны семейных отношений, неготовность жизненных обстоятельств и т. п.) [8; 11].

На основании вышесказанного можно сделать заключение, что произошло объединение тех направлений психологии, которые занимались разными этапами и аспектами реализации репродуктивной функции. Это, с одной стороны, разные этапы репродуктивного цикла: онтогенез репродуктивной сферы (как подготовка к реализации полового и родительского поведения для осуществления репродуктивной функции); выбор партнера и половое поведение, необходимое для зачатия; беременность и роды; выращивание и воспитание ребенка (материнство и отцовство); развитие ребенка как будущего женщины и мужчины, матери и отца (онтогенез репродуктивной сферы). А с другой стороны — это разные психологические аспекты реализации репродуктивной функции: психофизиологические, ценностно-смысловые, гендерные, поведенческие, психосоматические и т. п. Такое объединение изучения разных психологических аспектов реализации репродуктивной функции в единое направление стало возможным вследствие развития и упрочения системного подхода в современной науке и интегративного подхода в современной психологической и психотерапевтической практике. Именно это позволило объединиться в единое поле всем направлениям, которые занимаются проблемами репродукции. Такое объединение основывается на том, что осуществление репродуктивной функции объединяет в себе все вопросы, связанные с психологической и физиологической готовностью родителей к рождению и воспитанию ребенка, и вопросы, связанные с самим ранним развитием всех составляющих человека — физиологических, психических, личностных, социальных.

С позиций методологии научного знания и логики развития науки как процесса дифференциации частных предметов исследования с последующей системной интеграцией смежных областей, можно утверждать, что в современной психологии появился новый объектизучения и практического приложения — психологические аспекты репродукции человека — в котором каждое направление выделяет свой предмет, и для полноты его понимания стремится к интеграции со смежными направлениями, также выделяющими в этом объекте свои частные предметы.

Тесная связь психологической проблематики осуществления репродуктивной функции и перинатальной психологии с медициной — акушерством и гинекологией и перинатологией — позволяет провести аналогию между обозначенным объединением психологических направлений, с одной стороны, и уже устоявшимся объединением медицинских наук — с другой. В современной медицине уже произошла интеграция ряда направлений, занимающихся вопросами репродуктивного здоровья, в единое направление, которое получило название «репродуктивная медицина». Это направление объединяет акушеров-гинекологов, генетиков, эмбриологов, перинатологов — как специалистов, с разных сторон занимающихся проблемами репродукции. Такая аналогия представляется актуальной и для современного развития обозначенных выше направлений психологии. Область психологии, объединяющая все психологические аспекты репродуктивной функции и этапы репродуктивного цикла, — от общего онтогенеза, включающего онтогенез репродуктивной сферы — до реализации репродуктивной функции — может быть обозначена как «репродуктивная психология». Такое объединение поможет снять ряд вопросов и недоразумений, связанных с сопоставлением перинатальной психологии, психологи родительства, психологии репродуктивной сферы, репродуктивной психосоматики и т. п. В этом случае они оказываются не соподчиненными, а рядоположенными, выделяющими разные предметы из общего для них всех объекта — репродуктивной функции человека.

Теоретико-методологическими основаниями репродуктивной психологии являются современные направления эволюционно-системного подхода, классические теории функциональных систем П. К. Анохина и учения о доминанте А. А. Ухтомского, психологические концепции раннего развития личности, психофизиологические и психосоматические подходы к изучению раннего развития, реализации репродуктивной функции и нарушениям репродуктивного здоровья [1; 3; 7; 11]. Репродуктивная сфера определяется как интегративная функциональная система, представляющая собой объединение всех форм жизнедеятельности человека, необходимых для реализации репродуктивной функции. Изучение взаимосвязи функциональных систем, обеспечивающих репродуктивную функцию, показало, что целесообразно выделять системное строение общей репродуктивной доминанты, включающее субдоминанты и механизм их последовательной реализации с переходом с одной субдоминанты на другую [11]. Изучение системной структуры и иерархии этих субдоминант чрезвычайно важно для понимания психофизиологических механизмов нарушения репродуктивного здоровья. В этом аспекте самостоятельным предметом становится изучение психологических проблем, которые возникают при изменении эволюционно созданной последовательности реализации репродуктивной функции (использование репродуктивных технологий, суррогатного материнства, усыновлений и т. п.). При таком рассмотрении становятся понятными психологические причины недостаточной эффективности ВРТ. Они оказываются связанными с повышением тревожности и психической напряженности пациентов в процедурах ВРТ, а также обусловленными искажением иерархического строения субдоминант, возникающим в этих случаях при сдвиге мотива на цель (например, подмене основной цели — рождение и воспитание ребенка — установками на получение зачатия или беременности, или самого факта преодоления бесплодия — как самоцели) [2; 3; 9; 11].

Начиная с 90-х годов предыдущего столетия, когда российские психологи обратились к проблемам репродукции, накоплен большой опыт, позволяющий систематизировать психологические проблемы, возникающие в этой области психологической практики. Все эти проблемы можно объединить в три основных блока: психологические проблемы пациентов ВРТ, психологические проблемы врачей ВРТ и проблемы психологического обеспечения ВРТ. Специфика этих проблем тесно связана с двумя особенностями нашей Российской действительности. Во-первых, это специфические особенности ментальности российских мужчин и женщин, что, в целом, определяет их позицию по отношению к самому факту бесплодия и, в частности, их отношение к психологической помощи по этим вопросам. А во-вторых, это специфика организации работы специалистов ВРТ в России, где практически все центры ВРТ являются частными. Это определяет их непростую взаимосвязь с государственными учреждениями родовспоможения и детства и государственными программами здравоохранения. В результате пациентами клиник ВРТ и, соответственно, клиентами психологов, оказываются люди достаточно высокого социального уровня. Помимо этого, психологическая помощь и сопровождение в вопросах репродуктивного здоровья не включены в медицинское страхование. Все это не позволяет в достаточной мере использовать имеющийся зарубежный опыт психологической работы в области ВРТ и определяет необходимость разработки отечественного подхода в этой области.

Анализ научных публикаций и практического опыта работы психологов в области ВРТ позволяет охарактеризовать обозначенные психологические проблемы [2; 3; 5; 9; 10]:

1. Психологические проблемы пациентов ВРТ. Исследования психофизиологических взаимосвязей в репродуктивной сфере человека показали, что основными психологическими факторами нарушений репродуктивного здоровья является возникновение тревоги и психического напряжения, связанных с процессом или результатом реализации репродуктивной функции [3; 11]. ВРТ, как правило, применяется после неудачного использования других методов лечения бесплодия. В результате пациенты ВРТ отягощены самим фактом переживания бесплодия, в дополнение к этому они имеют длительную историю лечения и неудач, а часто еще и неудачные попытки ВРТ (средняя успешность ЭКО 35—40%). При каждой следующей попытке усиливается напряжение, снижается надежда на успех, падает самооценка, формируется синдром «выученной беспомощности», снижается доверие к методу лечения и врачам.

Нередко возникают и усиливаются проблемы в супружеских отношениях. Этому способствуют не только позиции взаимных обвинений (особенно при бесплодии одного из супругов), но также нарушение естественной логики реализации репродуктивного цикла и участия в нем женщины и мужчины. Зачатие происходит не в результате половых отношений, напротив, они ограничены и регламентированы. Интимный смысл половых отношений искажается, становится техническим компонентом процесса, что нередко ведет к нарушению сексуальных отношений супругов. Роль мужчины сведена только к предоставлению спермы, в дальнейшем он вообще может не участвовать в процессе. Практикуется консервация спермы и использование ее для оплодотворения по мере готовности яйцеклеток женщины. В этом случае мужчина может даже не знать, когда это происходит. В случаях криоконсервации эмбрионов перенос не связан со временем зачатия (перенос криоконсервированных эмбрионов становится одним из предпочитаемых вариантов ЭКО в современных ВРТ). Повышенную тревогу и напряжение вызывает также использование донорских половых клеток.

Помимо этого, существуют специфические особенности процедуры ВРТ, которые ведут к повышению тревожности у пациентов, неуверенности в себе, потере контроля над ситуацией, что усугубляет их психическую напряженность. Пациенты испытывают недостаток информации, ощущение «технологического конвейера», дефицит личностного отношения к себе со стороны врача. Технологичность процедур ВРТ и специфическая информационная атмосфера способствуют диссоциации пациентов со своим телом и соматическими процессами. Яйцеклетки и сперматозоиды, гормоны, эндометрий, матка живут как бы своей жизнью, именно они становятся предметом внимания врачей, а личность родителей, их мотивация и родительские ожидания обесцениваются. Это нередко ведет к специфическим проблемам искажения структуры деятельности пациентов, и особенно ее мотивационной составляющей: сдвигу мотива на цель, подмене целей, искажению смыслов и ценностей.

Целью становится зачатие или наступление беременности, а не рождение ребенка и родительство. Личностным смыслом лечения оказывается не реализация родительства, а борьба с бесплодием или самим фактом неудач. Этому способствуют и активно развивающиеся сообщества в социальных сетях.

При работе с пациентами ВРТ выявлены специфические особенности различных этапов лечения. В психологической работе с пациентами ВРТ выделяются следующие этапы: принятие решения и подготовка к процедуре ВРТ; получение гамет (стимуляция овуляции и пункция ооцитов, получение спермы); перенос эмбрионов; ожидание результатов (10—14 дней от переноса эмбрионов до анализов на определение беременности); адаптация к беременности или переживание неудачи [9; 10].

На этапе принятия решения и подготовки возникают проблемы принятия самого «искусственного» способа получения ребенка, сомнения в его «правильности» и безопасности для женщины и здоровья потомства, потребность в достоверной информации, выбор клиники и методов лечения и т. п. Важным психологическим содержанием этого этапа является переоценка себя и своей способности к воспроизводству, переход в новый контекст партнерских отношений.

При подготовке к оплодотворению появляется много тревог, связанных с прогнозом успешности, процессом созревания яйцеклеток, качеством спермы, что, учитывая роль стресса в регуляции системы размножения, может неблагоприятно влиять на результаты лечения. Именно в этот период возникают проблемы, связанные с различным участием женщины и мужчины в процедурах, специфические проблемы мужчин, для которых качество спермы непосредственно связано с представлением о «мужской силе», сексуальности, своей личностной состоятельности.

На этапе ожидания результата (после переноса эмбрионов) женщины чрезвычайно тревожны и напряжены, они переживают ощущение одиночества, беспомощности и отсутствия поддержки. Это состояние усугубляется перерывом в общении с врачом, а нередко невозможностью поделиться с близкими, особенно в тех случаях, когда факт использования ВРТ скрывается. Если при естественной беременности оплодотворение и имплантация эмбриона не контролируются женщиной, то при ЭКО эти моменты становятся предметом пристального внимания. В результате усиливается чувствительность к телесным процессам, женщина напряженно вслушивается в себя, «сканирует» ощущения в области матки, что провоцирует постоянное физическое напряжение в органах малого таза и само по себе неблагоприятно влияет на процесс имплантации эмбриона. Использование гормональных средств стимулирует физиологические ощущения беременности, но при этом не является ее подтверждением. Это усиливает диссоциацию с телом и недоверие своим физиологическим возможностям.

При наступлении беременности возникает растерянность и потребность в поддержке для адаптации к беременности. Несмотря на длительное ожидание беременности, большинство женщин (и мужчин тоже) оказываются к ней не готовы. Это связано с рядом причин: смещение мотивации на зачатие и борьбу с бесплодием, привычка к специфическому многолетнему образу жизни при лечении, формированием определенного паттерна партнерских отношений «борьбы с проблемой», непривычностью новых телесных ощущений и эмоциональных состояний при беременности, и, конечно, страхом возможных неблагоприятных исходов (особенно при опыте неудач).

При неудачах у пациентов нет возможности получить психологическую помощь в необходимом эмоциональном отреагировании, поддержке и подготовке к следующей попытке. Нередко врачи предлагают сразу повторять попытки, не учитывая необходимость переживания потери и встраивания полученного опыта в картину жизни пациента. Большую роль в этом переживании играет финансовый вопрос — потраченные деньги (и это большие деньги!) не оправданы, предстоящие затраты кажутся чрезмерными, а обсуждать эти вопросы с врачами не представляется возможным. Возникает внутренний конфликт мотивации рождения ребенка — и представления о чрезмерной за это плате, что, в свою очередь, вызывает чувство вины перед ребенком, собой, близкими и даже врачом. На этом этапе и при планировании следующей попытки после неудачи нередко возникают разногласия и недопонимание между врачом и психологом, что также обостряет ситуацию.

2. Психологические проблемы врачей. Проблемы врачей заключаются в высокой сложности их профессиональной деятельности, требующей постоянного интеллектуального и эмоционального напряжения, высокого темпа и интенсивной напряженности работы, необходимости включаться в переживания пациентов и в остром переживании неудач. Все это ведет к хронической усталости, эмоциональному выгоранию и профессиональной деформации.

Особой проблемой врачей ВРТ является сложность взаимодействия «врач—пациент». У пациентов клиник ВРТ повышенная потребность в информированности, эмоциональной включенности врача, особом отношении к себе. В результате у врачей растет напряжение и формируются психологические защиты. Спецификой работы российских врачей является сверхнормативная рабочая нагрузка, искаженное представление о своей сверхзначимости и недооценка роли и активной позиции пациента, а также практически полное отсутствие знаний о психологических особенностях репродуктивной сферы женщин и мужчин. Нет знаний и подготовки в области специфики отношений «врач—пациент» при ВРТ, а часть специалистов вообще не являются врачами и не имеют навыков общений с пациентами (эмбриологи, генетики). В клиниках ВРТ обычно нет психологов, и у врачей нет постоянной и оперативной связи с психологом даже в том случае, когда пациенты обращаются к психологической помощи.

3. Проблемы психологического обеспечения ВРТ. Основной проблемой являются отсутствие административно-правовой базы введения должности психолога в клиниках ВРТ. В результате психологи в этих клиниках появляются только в том случае, когда клиника ВРТ существует при региональном перинатальном центре (Новосибирск, Екатеринбург, Центр планирования семьи и НИИ Акушерства, гинекологии и перинатологии в Москве и небольшое число других клиник в Санкт-Петербурге и других крупных городах России). Другой проблемой является недостаточная информированность врачей о функциях психологов и взаимодействии с ними. Врачи либо вообще не знают, как работают психологи и чем они могут помочь пациентам, либо имеют об этом искаженное представление. Чаще всего они ориентированы на симптоматическую психологическую помощь: снятие тревоги и напряженности у пациентов, помощь при острых переживаниях. Запроса на сотрудничество врача с психологом и представлений о формах и способах совместной работы у врачей практически нет.

Отдельной проблемой психологического обеспечения ВРТ является полное отсутствие государственных программ профессиональной подготовки психологов для работы в области репродуктивного здоровья и его нарушений, и как результат этого — недостаточное количество квалифицированных психологов в данной области. Соответственно, нет критериев и средств оценки квалификации таких психологов и эффективности их работы. Это ведет не только к дефициту обеспечения клиник ВРТ подготовленными специалистами-психологами, но также к тому, что врачи и пациенты сталкиваются с неграмотными и неопытными психологами. Это дискредитирует психологическую работу и формирует у врачей и пациентов психологогении.

Обозначенные проблемы позволяют сделать следующие выводы.

• 1. В результате интеграции перинатальной психологии, психологии родительства и психологии репродуктивной сферы в современной психологии выделилось самостоятельное направление, которое можно обозначить как репродуктивная психология. Репродуктивная психология объединяет проблематику, связанную с психологическими аспектами осуществления репродуктивной функции и раннего развития человека, включая проблемы нарушения репродуктивного здоровья. Одним из направлений репродуктивной психологии является проблематика, связанная с использованием вспомогательных репродуктивных технологий.
• 2. В репродуктивной психологии разработаны теоретико-методологические основы представлений о психологической составляющей репродуктивной функции человека, опирающиеся на эволюционно-системный подход, учение о функциональных системах, психосоматический подход, классические и современные теории раннего развития. В этой области сложился свой категориальный аппарат, ориентированный на комплексность знаний, междисциплинарные связи и применение интегративного подхода в практической психологической работе.
• 3. В современной медицинской практике лечения бесплодия все большее место занимают вспомогательные репродуктивные технологии. Их распространенность, специфика процедур и последствия их использования настоятельно требуют включения психологической работы как для пациентов ВРТ, так и для врачей. Необходима административно-правовая база работы психолога в ВРТ, а также разработка специальных образовательных программ для обучения психологов и психологической подготовки для врачей, работающих в области вспомогательных репродуктивных технологий.

• 1. Анохин П. К. Узловые вопросы теории функциональных систем. — М.: Наука, 1980. — 197 с.
• 2. Блох М. Е. Влияние мотивации пациенток к использованию вспомогательных репродуктивных технологий на результативность этих методов // Рождение и жизнь: материалы международной конференции по клинической психологии детства / под общ. ред. В. А. Аверина, А. Н. Корнева. — СПб.: Изд. СПбГПМА. — 2010. — С. 239−240.
• 3. Васильева В. В. Психофизиология женской репродукции. — Батайск: Батайское книжное изд-во, 2005. — 208 с.
• 4. Добряков И. В. Перинатальная психология. — СПб.: Питер, 2010. — 272 с.
• 5. Калинская М. В., Адомян Л. В., Филиппова Г. Г. Типы переживания бесплодия женщинами фертильного возраста. Тезисы // Проблемы репродукции. Специальный выпуск. VI Международный конгресс по репродуктивной медицине 17−20 января 2012, Москва. — М., 2012. — С. 133.
• 6. Российская Ассоциация Репродукции человека. Регистр ВРТ. Отчет за 2011 год. — СПб., 2013. — 32 с.
• 7. Ухтомский А. А. Доминанта. — М.; Л.: Наука, 1966. — 273 с.
• 8. Филиппова Г. Г. Нарушение репродуктивной функции и их связь с нарушениями в формировании материнской сферы // Журнал практического психолога. — 2003. — № 4−5. — С. 83−108.
• 9. Филиппова Г. Г. Проблемы психологической готовности к беременности у женщин при ВРТ // Репродуктивные технологии сегодня и завтра: материалы ХIХ междунар. конф. (Иркутск, 10−12 сентября 2009 г). — Иркутск, 2009. — С. 67−68.
• 10. Филиппова Г. Г. Психологическая адаптация к беременности и родительству в супружеских парах с бесплодием и невынашиванием в анамнезе // Психологические проблемы современной семьи: материалы IV междунар. науч. конф. (Москва, 21−23 октября 2009 г). — М., 2009. — С. 675−678.
• 11. Филиппова Г. Г. Психология репродуктивной сферы человека: методология, теория, практика // Медицинская психология в России: электрон. науч. журн. — 2011. — N 6(11) [Электронный ресурс]. — URL: http://mprj.ru