Инволюционные психозы. 
Психиатрия и наркология

И.П. это группа психозов, манифестирующих в инволюционном возрасте (45 60 лет), которые не приводят к развитию выраженного слабоумия (т.е. являются функциональными).

История.

Основателем учения о И.П. является Крепелин Э., который в 1896 г. из депрессивных состояний выделил тревожную бредовую депрессию возраста обратного развития и назвал её «инволюционной меланхолией». Основание для выделения:

• 1. характерный возраст начала з-я (период климакса и возрастной инволюции).
• 2. особенности клиники: а/депрессии отсутствие заторможенности, преобладание тревоги; б/сочетание с бредовыми идеями.

Далее появляются описания многочисленных клинических вариантов {(«депрессивный бред» (Тальбитцера и Рема), «инволюционная паранойя» (Клейста), «параноидные психозы позднего возраста (Зеелерта), «инволюционная парафрения» (Серко), «пресенильная парафрения» (Альбрехта)} уже здесь наметилось разделение на 2 группы: меланхолии и параноиды.

Изучением И.П. занимались и отечественные психиатры (Гейер Т.А.1925, 1928; Снежневский А. В., 1968; Жислин С. Г., 1955; Фотьянов М. И.,.).

16.1. Современное состояние проблемы И.П.

До настоящего времени нет единства в вопросе являются ли клинические особенности, которые отличают И.П. достаточным основанием для выделения их в отдельную нозологическую форму или это своеобразие следствие возрастного видоизменения психозов ранних периодов за счет их позднего начала.

Возникновение этих психозов ставится в связь с возрастными факторами биологического (эндокринная перестройка) и социального характера (изменение социальной роли, сенсорная депривация, одиночество).

Особенности психического старения.

Психические изменения при старении: 1. снижение психофизиологических ф-ций зрения, слуха, координации движений; 2. замедление психических реакций, снижение способности к усвоению нового сужается объем внимания, снижается память, особенно на текущие и недавние события, даты; 3. снижается яркость эмоциональных реакций появляется склонность к грусти, тревожным опасениям.

Социальные проблемы старения: выход на пенсию, утрата супруга, семейные конфликты, одиночество.

Данные изменения + физические недуги + социальные «потери» старости, способствуют тому, что доминирует пессимистическая насторенность, раздражительность, ипохондричность. В отношениях с окружающимии стареющие люди обидчивы, неуравновешены. Интересы сужаются (вопросы здоровья, личного благополучия). Жизненные трудности представляются преувеличенными появляется неуверенность, склонность к тревожным опасениям. Снижение социальной перспективы влечет ретроспекцию с переоценкой собственного жизненного опыта, с ригидностью, консерватизмом суждений это приводит к конфликтам с молодыми и является одной из причин социальной изоляции в семье и обществе.

• 3 критерия выделения особых возрастных психозов.
• 1 — критерий: своеобразие клинической картины.

А.Характерные особенности поздних депрессий — они отмечены в работах с начала 2й половины прошлого века — «ипохондрическая меланхолия с переходом в бредовое состояние» (Krafft-Ebing, 1878), различные формы депрессиий с бредом (Cotard, Seglas, Суханов С.А.).

• а)преобладание аффекта тревоги и страха;
• б)малая выраженность моторного и идеаторного торможения;
• в)выраженность внутреннего беспокойства или ажитации с тревожными вербигерациями;
• г)частота развития наряду с бредовыми идеями самообвинения и виновности — бреда осуждения, преследования, гибели, ипохондрических расстройств, б. Котара, соответствующих аффекту вербальных иллюзий.

т.е. клиника инволюционной меланхолии определяется синдромом тревожно-бредовой депрессии.

д)лабильность аффективных расстройств по отношению к внешним влияниям (в отличие от стабильности типичных эндогенных депрессий) и внушаемость б-х (отметил Kraepelin);

В. Характерные особенности бредовых психозов.

• 1. обыденный характер или малый размах бреда (конкретность, правдоподобие);
• 2. преобладпние определнной бредовой тематики (ущерб, ревность, отравление, мелкое вредительство и преследование);
• 3. направленность б. против конкретных лиц из ближнего окружения;
• 4. отсутствие тенденции к усложнению бредовых расстройств и к развитию изменений личности;
• 5. Невыраженность вербальных галлюцинаций при высокой частоте обонятельных и тактильных;
• 2 — критерий: развитие в определенном возрастном периоде (инволюционном), но возрастные границы определяются по разному (45 — 60 лет). За счет увеличения средней продолжительности жизни — в настоящее время возрастные границы расширяются, включаются сходные в синдромальном отношении психозы старости. При этом разграничиваются инволюционные и поздние депрессии и параноиды.
• 3 — критерий: характерные закономерности течения.

Большинство авторов относят к тнволюционной меланхолии только однократные (монофазные), затяжные аффективные психозы (в течение ряда лет) и имеющие тенденцию к «застыванию». Другие авторы — допускают возможность рецидивирования (периодического течения).

Инволюционные параноиды и паранойяльные психозы — протекают хронически или волнообразно.

Противоречивы данные о исходах: описывается возможность выздоровления, перехода в своеобразное дефектное состояние, в состояние психической слабости с постоянно угнетенным настроением и признаками снижения уровня личности.

Аргументы «за» и «против» выделения И.П.

• 1. Характерная клиническая картина при И.Д. тревожно-бредовая депрессия, но её клиника не является строго специфичной для инволюционного возраста, встречается и в более молодом возрасте, в структуре сложных психопатологичеких образований, а также в старости. Это скорее нозологически неспецифическое влияние возраста (Штернберг Э.Я.)
• 2. В позднем возрасте сложные психопатологические с-мы упрощаются, схематизируются и этим может объясняться клиническое своеобразие И.П.
• 3. В настоящее время резко снизилось число случаев с картиной «классической» И.Д., а случаи с картиной инволюционного параноида на прежнем уровне. Это предполагает, что собственно возрастные влияния, лежащие в основе их возникновения скорее различны, чем сходны (т.е. группа патогенетически разнородна).
• 4. И.Д. по ряду показателей (распределение по полу, возрастной шкале, отягощенности соматическими заболеваниями, сенсорной депривации, одиночеству) не отличается от поздно-манифестирующих эндогенных психозов (Жислин С.Г., 1956).
• 5. Возраст манифестации тоже не является строгим основанием для выделения данной группы психозов. Показано, что не только монополярные депрессии, но и периодические чаще манифестируют в позднем возрасте.
• 6. Изучение катамнеза показало, что однократные психотические приступы (харатерный признак И.П.) — встречаются лишь в небольшом проценте случаев первично диагностируемых как И.М.

Т.о. вопрос нозологической самостоятельности инволюционных психозов остается неясным*, хотя ряд авторов выделяет их в самостоятельную нозологическую форму*, характеризующуюся тем, что:

• * а) Манифестируют в инволюционном периоде
• * б) Не приводят к развитию слабоумия
• * в) Могут манифестировать в старческом возрасте

Классификация. 1. Аффективные (инволюционная депрессия) и 2. Бредовые (инволюционная паранойя, параноид) формы .

Распространенность. Данные различаются инволюц. депрессии составляют от 5.5% до 21.4% всех поздних депрессий. Еще больше расхождений в частоте инвол. параноидов от 0% до 30%.

Инволюционная депрессия клиника и течение.

Критерии диагностики: 1. клиника затяжной тревожной депрессии, впервые развивающейся в позднем возрасте; 2. однократный, монофазный характер течения; 3. начало в возрасте 45−55 лет (с «поздними» вариантами 45 80 лет). Чаще болеют женщины.

Наследственность: Фотьянов М. И. в 50% случаев отягощение психическими з-ями (не только аффективными) и суицидами. По Сартески (цит. по Фотьянову М.И.) в 25.04%.

Преморбид черты ригидности и тревожной мнительности, в сочетании с реактивной лабильностью, склонностью к сверхценным образованиям. В анамнезе нет аффективных фаз, но в доманифестном периоде легкие аутохтонные аффективные колебания (чаще реактивно-спровоцированные).

В 70% 90% начало спровоцировано психотравмами либо соматическим вредностями. Течение хроническое многолетнее и стационарное.

Этапы течения: 1. инициальный период; 2. период острых психотичеких р-в; 3. относительной стабилизации синдрома и 4."обратного развития" психоза.

Инициальный этап от недель до года постепенно нарастающая атипичная депрессия с вялостью, дисфорией. В 1/3 случаев с ипохондрическим содержанием; в 1/3 с психогенно-реактивным содержанием (после психогении) в этом случае возможно начало в виде аффективно-шоковой р-ции, переходящей в психоз, либо после психотравмы развивается сравнительно неглубокая депрессия, которая медленно (1 1.5 года) нарастает и затем экзацербация психоза.

При позднем (после 60 лет) начале иниц. период имеет возрастную окраску: эгоцентризм, угрюмость, ворчливость б-х с идеями обнищания, беспокойством о будущем.

Следовательно: Начальный период инволюционной меланхолии характеризуется депрессией:

• а) С чертами дисфории
• б) С вялостью
• в) С тревожными опасениями, ожиданием несчастий
• г) С фобиями ипохондрического содержания

Период острых психотических р-в (Манифест) нарастает тревога, ожидание несчастий тревожная депрессия с ажитацией, идеомоторным возбуждением. Аффект на высоте психоза обычно сочетает тоску, тревогу, страх.

Двигательные расстройства: в виде 1. ажитации с тревожной вербигерацией (б-е беспокойны, заламывают руки, охают, причитают, вдыхают); 2. тревожно-тоскливого возбуждения до степени меланхолического раптуса (б-е напряжены, отказываются от пищи, стремятся бежать, выражено стремление к самоистязанию и самоубийству наносят себе повреждения при попытке их удержать возбуждение усиливается); 3. иногда тревожно-тоскливое возбуждение прерывается оцепенением, двигательной заторможенностью. Двигательные р-ва стереотипны («вербигерирующий кататоноформный характер» по Фотьянову М. И., 1965 стереотипно раскачиваются, громко выкрикивают одну и ту же фразу).

Состояние б-х зависит от влияния внешних факторов (резкое усиление тревожной ажитации при любых переменах обстановки) симптом нарушения адаптации. Б-е внушаемы (Kraepelin E., 1919), часто истериоформные р-ва (театральность, назойливость, причитание) в картине тревожного возбуждения.

Бредовые р-ва не выходят за рамки депрессивного бреда (самообвинения, самоуничижения, гибели, разорения, ипохондрический). Бредовые идеи отношения, обвинения, осуждения, преследования имеют «вторичный» характер, т. е. как бы вытекают из идей самообвинения.

Далее развивается бред Котара (Cotard J., 1880) в 2 вариантах: 1. ипохондрический (нигилистически-ипохондрический отрицание наличия и функционирования внутренних органов, физиологических отправлений); 2. депрессивный с характерным депрессивным эгоцентризмом* б-й не может совершить «коперниковский поворот» все происходящее вокруг имеет к нему непосредственное отношение: а/бред гибели семьи* или б/нигилистический-мегаломанический (бредовые идеи отрицания внешнего мира мегаломанического характера).

При развернутой стадии инволюционной меланхолии имеет место:

• а) Бред гибели семьи
• б) Нигилистический бред Котара

Сенсорные р-ва занимают незначительное место в картине психоза: вербальные иллюзии, реже истинные слуховые (вербальные) галлюцинации, соответствующие аффекту и тематике бреда по содержанию.

Соматовегетативные р-ва: расстройства сна, физическое истощение, субфебрильная температура, лейкоцитоз, ускорение СОЭ.

Течение: через 1−5 месяцев после развития острого психоза, острота уменьшается и заболевыание переходит в стадию относительной стабилизации.

Следовательно развернутая стадия инволюционной меланхолии проявляется:

• а) Тревожно-ажитированной депрессией
• б) Депрессий с бредом гибели семьи
• в) Истинным вербальным галлюцинозом
• г) Нарушением сна

Стабилизация (длительность от нескольких месяцев до 5 6 лет).

Стереотипизация и однообразие «застывание» отдельных проявлений психоза (стереотипное возбуждение, одни и те же жалобы, позы) постоянство, неизменность.

Далее 2 варианта течения:

1. Интенсивность аффекта угасает (тусклая, монотонная тревога), либо на 1 плане подавленность, апатия, отвращение к жизни.

Тревожная ажитация теряет аффективную насыщенность и превращается в простое двигательное беспокойство (постоянное или приступообразное), становится похожей на акатизию.

Тревожная вербигерация переходит в речевое возбуждение. Высказывания б-х приобретают вид речевых стереотипий по содержанию депрессивных.

Содержание бреда становится стабильным, бред не развивается, не разрабатывается, сохраняется фантастический его характер.

На этом фоне изменения личности преимущественно эмоционально-волевой сферы: 1. утрата активности и интересов, безучастность; 2."регресс" поведения неряшливость, неопрятность, злобность, агрессивность; 3. расторможение низших влечений особенно к пище. Но и на этом этапе ярко проявляется с-м снижения психической адаптации (при изменении обстановки усиливается тревожное беспокойство).

2. Реже обратное развитие психоза по закономерностям, свойственным обратному развитию депрессивно-параноидного состояния по мере редукции депрессивного аффекта редуцируется тревожная ажитация и тревожная вербигерация;

бред утрачивает фантастические черты, далее редуцируются идеи осуждения, самообвинения;

исчезает тревога, однако долго держится монотонная угрюмая депрессия).

К особенностям остаточных состояний при инволюционной меланхолии относят постоянно угнетенное настроение Выздоровление исключительно редко, чаще развитие «депрессивной психической слабости» (Bumke O.) монотонно-угнетенное настроение, снижение эмоциональной отзывчивости, снижение психической активности и уровня псих. деятельности «застывание психической жизни на очень сниженном базисе» (Люстерник Р.Е., 1928).

Т.е. психоз представляет собой необычайно глубокую, тревожно-ажитированную бредовую депрессию, впервые возникшую в периоде возрастной инволюции и протекающую в виде однократного многолетнего приступа. Несмотря на длительное течение клиника в основном исчерпывается симптоматикой аффективного регистра. Но динамика отличается от иных аффективных психозов «тревожная бредовая депрессия стереотипизируется, застывает, теряет свою остроту и переходит в кататоноподобное состояние с внешними признаками тревожно-параноидного состояния» (ФотьяновМ.И.).

Но известны и 1. «простые», монофазные депрессии позднего возраста заканчивающиеся выздоровлением с отчетливой реактивной окраской. Их Жислин С. Г. (1965) относил к реактивным, развивающимся на «патологически измененной почве»;

2. злокачественный пресенильный психоз («б-нь Крепелина») начинается в пресенильном возрасте, но известны случаи и раннего (после 30 лет) начала.

Клиника: сочетание атипичной, злокачественно протекающей депрессии с кататоническими симптомами (без негативизма) и психоорганическим синдромом, нарастающим слабоумием.

Тревожно-ажитированная депрессия сопровождается выраженным неистовым тревожным возбуждением с бессвязностью речи, растерянностью, периодами онейроидного помрачения сознания и прогрессирующей кахексией. Б-е отказываются от пищи, стремятся к самоповреждению, контакт с ними затруднен.

Прогноз плохой (смерть в течение 1 года). При применении нейролептиков прогноз более благоприятный.

Дифференциальный диагноз: случаи, описываемые как инволюционная меланхолия, могут быть ошибочно причислены: а) К депрессивной фазе поздно манифестирующего МДП; б) К поздно манифестирующей шизофрении с депрессивной структурой приступа; в) К депрессивному дебюту атрофических процессов, сенильной деменции.

От МДП отличается: 1. в остром периоде структурой аффекта (тоска, тревога, страх); 2. в дальнейшем а/особенностями динамики синдрома (стойкость, монотонность) и б/наличием изменений личности на поздних этапах б-ни.

От шизофрении: 1. аффективной структурой острого психоза; 2. отсутствием расширения симптоматики с появлением расстройств более глубокого регистра в т. ч. «с-мов 1 ранга»; 3. изменения личности не имели черт истинного аутизма, большая эмоциональная сохранность.

От атрофических процессов отсутствием соответствующих психопатоподобных расстройств, мнестических нарушений.

ИНВОЛЮЦИОННЫЕ БРЕДОВЫЕ ПСИХОЗЫ.

Границы неопределены. По разным авторам это только соответствующие пресенильному бреду ущерба Крепелина (параноиды «малого размаха»), по другим и галлюцинаторно-параноидные формы, и чистые галлюцинозы.

Преобладают женщины. Преморбид невысокий интеллект, узкий кругозор, но и активные, стеничные, ригидные, паранойяльные.

И.паранойя, параноид интерпретативный бред малого размаха, обыденных отношений с простой, конкретной фабулой преследования (притеснения, «вредительства»), отравления, ущерба.

Бред систематизирован, направлен против конкретных лиц ближайшего окружения. В результате бредовой интерпретации прошлых событий может быть ретроспективный бред.

В основе бреда отравления интерпретация тех или иных соматических р-в, но могут быть и чувственные обманы (обонятельные, вкусовые иллюзии и галлюцинации). Наиболее частый «мотив» преследования стремление завладеть принадлежащей б-му жилплощадью (ущербная мотивировка).

Разоблачительные идеи, направленные против «преследователей» также достигают степени бреда (преступники, «темные люди»). Больные используют и пассивную защиту (замки, переселение, герметизация) и активную в виде сутяжной борьбы (жалобы, заявления в милицию). Могут быть отдельные слуховые иллюзии и галлюцинации.

Наиболее характерными чертами инволюционного бредового психоза являются:

• а) Бред малого размаха или обыденные отношения
• б) Направленность бреда против конкретных лиц ближайшего окружения
• в) Интерпретативный характер бреда
• г) Бред преследования с ущербной мотивировкой

Аффект. Преобладает оптимистический фон настроения, временами сменяющийся подавленностью и тревогой. Даже при длительном течении нет усложнения бреда. После смены места жительства бредовая продукция временно прекращается, но коррекции бреда не наступает. Течение: хроническое и стационарное. При длительном течении нет парафренизации бреда, не появляется и отчетливых психоорганических расстройств. Вне сферы бреда б-е сохраняют социальные связи, компетенцию в бытовых вопросах.

Лечение.

Тревожная депрессия с выраженной ажитацией, вербигерацией а/нейролептики с выраженным седативным эффектом (аминазин {усиливает депрессию} 75 10 мг, тизерцин 150 200 мг). Либо галоперидол (как менее токсичный) в дозе 1.5 4.5 мг. При наличие выраженнного депрессивного к-та комбинация тизерцина и антидепрессантов (амитриптилин). При выраженном сенестоипохондрическом к-те терален в/м 50 75 мг, увеличивать до 150 200 мг.

Хороший седативный эффект дает хлорпротиксен 15 20 мг (до 150 мг).

Для лечения инволюционной меланхолии в периоде ажитации применяют:

• а) Инъекции больших нейролептиков
• б) Антидепрессанты седативного действия
• в) ЭСТ

Больным старше 70 лет, физически ослабленным более мягкие пр-ты: пропазин (25 мг, увеличивать до 150 мг), меллерил (от 10 мг, увеличивать до 50 100 мг). Френолон (15 20 мг, в сочетании с транквилизаторами).

При резистентных состояниях в/в введение триптизола 20 мг на 50 мл физ. р-ра, до 120 мг), ЭСТ.

При лечении инволюционного параноида возможно применение: а) Средних доз галоперидола; б) Средних доз трифтазина;в) Транквилизаторов.