Симптомы желчнокаменной болезни

Клинические проявления желчнокаменной болезни чрезвычайно разнообразны. Различают латентную, диспепсическую, болевую торпидную и болевую приступообразную формы.

У одного и того же больного после периода латентного течения могут появиться диспепсические расстройства, через некоторое время — умеренно выраженный болевой синдром и, наконец, типичные приступы желчной колики. Однако такая последовательность развития заболевания далеко не обязательна. желчнокаменный болезнь инфекционный липидный.

Латентная форма. Известно, что наличие камней в желчном пузыре или желчевыводящих протоках не всегда сопровождается клиническими проявлениями болезни. Чаще всего подобное течение заболевания наблюдается при наличии одного конкремента, находящегося в «немой зоне» (область дна) желчного пузыря. У 75−90% лиц обнаруженный на вскрытии холелитиаз протекал бессимптомно.

Латентная форма желчнокаменной болезни может продолжаться достаточно длительно (в среднем от 2 до 11 лет).

Диспепсическая форма желчнокаменной болезни характеризуется общими диспепсическими расстройствами, характерными для заболеваний органов пищеварения: ощущение чувства тяжести в эпигастрии и правом подреберье, горький вкус и сухость во рту, изжога, отрыжка воздухом, неустойчивый стул, вздутие живота, непереносимость острой или жирной пищи. Эти проявления беспокоят больных часто достаточно отчетливо, но в ряде случаев могут иметь периодический характер. При объективном обследовании больных все же нередко удается обнаружить болевые точки в правом подреберье.

Болевая торпидная форма желчнокаменной болезни протекает без выраженных болевых приступов. Больных беспокоят тупые ноющие боли в эпигастрии, правом или левом подреберье, чувство тяжести в правом подреберье. Боли усиливаются после погрешностей в диете; тряская езда, физические перегрузки, отрицательные эмоции, резкая смена погоды могут усиливать или провоцировать появление болей. Характерна иррадиация болей в правую лопатку, плечо.

При обследовании лишь у части больных выявляются патологические симптомы. У них обнаруживаются зоны кожной гиперестезии в правом подреберье, под правой лопаткой. Выявляется болезненность при пальпации в правом подреберье, особенно в точке желчного пузыря или в эпигастрии; симптомы Мюсси, Ортнера, Мерфи, Кера, Боаса — нерезко положительные. Участи больных наблюдаются тошнота, отрыжки воздухом, изжога, вздутие живота, неустойчивый стул, а также раздражительность, слабость, недомогание. У женщин отмечается усиление болей во время менструации. В период беременности обострение желчнокаменной болезни в 85,2% случаев наблюдается во II триместре.

Болевая торпидная форма холелитиаза может продолжаться десятилетиями и при отсутствии лечения у значительной части завершается приступами желчной колики, а у 10−15% приступом острого холецистита.

Болевая приступообразная форма (желчная колика). Данная форма желчнокаменной болезни имеет типичную клиническую картину. Характерно волнообразное течение, когда на фоне полного благополучия внезапно возникают тяжелые приступы желчной колики. Частота приступов весьма вариабельна, повторный приступ может развиться через несколько дней, недель, месяцев или даже лет. Желчная колика характеризуется резчайшей интенсивной болью колющего, режущего или раздирающего характера в правом подреберье, чаще всего в области проекций желчного пузыря (точка Кера) или эпигастральной области. Больные мечутся в постели, не могут найти положения, которое облегчило бы страдание, стонут, кричат.

Нередко боли возникают без видимой причины, но чаще желчная колика провоцируется погрешностями в диете (употребление жирной пищи, пряностей), приемом алкоголя, физическими или нервными перенапряжениями. У женщин иногда приступ совпадает с менструациями, нередко отмечается и во время беременности, особенно в I и II триместрах. В трети случаев желчная колика развивается ночью.

Обычно отмечается иррадиация болей под правую лопатку, надключичную область и ключицу, в правое плечо, область шеи и челюсть, за грудину; реже боль иррадиирует влево, в область сердца, имитируя (или провоцируя) приступ стенокардии.

Часто болевой приступ сопровождается тошнотой, необильной рвотой желчью, не приносящей облегчения, вздутием живота. Неукротимая рвота, сопровождающая желчную колику, может быть диагностическим признаком вовлечения в патологический процесс поджелудочной железы.

Наиболее интенсивная боль отмечается у больных с мелкими камнями в желчном пузыре. В возникновении болевого синдрома имеет значение не) столько механическое раздражение камнем слизистой оболочки желчного пузыря, сколько перерастяжение его стенки вследствие повышения внутрипузырного давления. По-видимому, в возникновении боли определенную роль играет спазм мускулатуры желчного пузыря, а при нахождении камня в области дуоденального сосочка — повышение давления во внеи внутрипеченочных желчных протоках.

Кроме болевого синдрома больные калькулезным холециститом часто жалуются на горький вкус во рту и изжогу, метеоризм, неустойчивый стул, непереносимость жирной и жареной пищи.

Важно дифференцировать желчную (или печеночную) колику и острый калькулезный холецистит. В тех случаях, когда боли обусловлены только спазмами мускулатуры желчного пузыря и повышением внутрипузырного давления, говорят о желчной колике. Если же болевой приступ у больного холелитиазом связан как с повышением внутрипузырного давления, так и с воспалительным процессом в желчном пузыре, то говорят об остром калькулезном холецистите.

При обследовании больного иногда отмечают различной степени выраженности ожирение и ксантоматозные бляшки (отложение холестерина) на верхнем веке и ушах. Нередко определяются болевые точки и участки кожной гиперестезии соответственно зонам Захарьина-Геда: в области правого подреберья, в плечевой зоне, в точке лопаточного угла, в паравертебральных точках справа от VIII-IX грудного позвонка. Живот, как правило, умеренно вздут, пальпаторно болезненность максимально выражена в области правого подреберья и правой прямой мышцы живота. Здесь же можно отметить напряжение мышц брюшной стенки. Желчный пузырь при пальпации чаще не определяется. Симптомы Ортнера, Кера, Мюсси, Мерфи — положительные, симптом Щеткина-Блюмберга чаще не выражен. Температура тела может быть повышена до субфебрильных цифр; высокая лихорадка (более 38°С) в| сочетании с сухим обложенным языком — частый признак деструктивного холецистита. В 10−20% случаев отмечается субиктеричность и иктеричность кожи, слизистых оболочек и склер; колика иногда может сопровождаться потемнением мочи, реже — обесцвечиванием кала.

При наличии острого холецистита всегда имеют место изменения в гемограмме соответственно выраженности воспалительного процесса (лейкоцитоз со сдвигом лейкоцитарной формулы влево).

Стенокардитическая форма холелитиаза, или холецистокардиальный, или холецистокоронарный синдром. Описан впервые СП. Боткиным в 1883 г.

Болевой синдром при этой форме холелитиаза характеризуется выраженными болями в области сердца и за грудиной. Кардиаяьный синдром и изменения на ЭКГ во многом связаны с иррадиацией болей из правого подреберья, рефлекторными влияниями на коронарные сосуды, биохимическими сдвигами в крови, особенно в момент желчной колики. Возникают симптомы: тахикардия повышение пульсового и венозного давления, нарушение коронарного кровообращения, сердечного ритма, свидетельствующие о значительных изменениях сердечно-сосудистой системы при патологии желчевыводящих путей. Изредка также выявляются симптомы гипертензии в малом круге кровообращения.

На ЭКГ во время приступа желчной колики выявляются следующие изменения в миокарде: смещение интервала 5-Г ниже изоэлектрической линии, уменьшение вольтажа зубцов и отрицательные зубцы Т преимущественно в грудных отведениях, высокие зубцы PII, PHI, PaVF.

Клинические наблюдения за больными холелитиазом с динамическим электрокардиографическим контролем, а также специальные исследования желчевыводящих путей рентгенологическими, ультразвуковыми и лабораторными методами помогает установить правильный диагноз кардиалгического синдрома.

Больные с холецистокоронарным синдромом, особенно при наличии сопутствующей гипертонической болезни, весьма предрасположены к развитию инфаркта миокарда.