Большая печеночная недостаточность

В основе лежит поступление в кровоток больших количеств токсических продуктов белкового обмена, которые недостаточно обезвреживаются печенью (аммиак, фенол, метионин, триптофан, индол, скатол). Выделяют два типа печеночной комы:

Печеночно-клеточная кома (более тяжелый вариант).

Порта-кавальная форма.

Первая связана с прогрессирующим некрозом печеночных клеток, при этом образуются дополнительно токсические продукты, отсюда более тяжелая клиника. Порто-кавальные формы возникают в условиях резкого повышения давления в воротной вене — открываются шунты, начинается сбрасывание крови, минуя печень, страдают печеночные клетки. Клинические признаки связаны с накоплением в крови церебро-токсических продуктов. В крови нарушается щелочно-кислотное равновесие, нарушается соотношение молочной и пировиноградной кислот. Сдвиг в кислую сторону приводит к внутриклеточному ацидозу, что проявляется в отеке мозга и печени.

Ацидоз также способствует входу калия и внутриклеточной гипокалиемии. Возникает вторичный гиперальдостеронизм, который еще больше усугубляет гипокалиемию. Нарушается микроциркуляция. С поражением ЦНС связано нарушение психического статуса: немотивированные поступки, нарастание адинамии, галлюцинации и бред, психотическое состояние, тремор конечностей, слабость, недомогание. Далее возникают клинические судороги, переходящие на отдельные группы мышц, в тяжелых случаях — непроизвольное мочеиспускание, дефекация. Постепенный переход в кому. Нарастает желтуха, увеличивается температура. Присоединяется геморрагический синдром, печень нередко уменьшается в размерах (желтая атрофия печени), исчезает кожный зуд (прекращение синтеза желчных кислот).

Печеночную кому провоцируют:

Кровотечение из варикозно расширенных вен пищевода (анемия, гипопротеинемия).

Всасывание из кишечника продуктов распада крови — еще больше нарастает интоксикация.

Прием лекарств, особенно гепатотоксических (барбитураты, группа морфия).

Интеркурентная инфекция.

Стресс.

Нарушение диеты (избыток белков — аммиачная интоксикация).

Тяжелые оперативные вмешательства.

Употребление алкоголя.

В комах погибают 80% больных.

Лечение цирроза

Устранение, по возможности, этиологического фактора.

Диета: стол N 5 — устранение труднопереваримых жиров, достаточное количество витаминов группы В, ограничение поваренной соли. разумное ограничение белка. Белок ограничивают до уровня, при котором нет признаков энцефалопатии, вследствие аммиачной интоксикации.

Симптоматическая терапия

• а) Если преобладает печеночная недостаточность — глюкоза, витамины В, С и др., сирепар.
• б) При портальной гипертензии и асците — салуретики в комплексе с верошпероном, плазмозаменители, анаболитические гормоны, бессолевая диета.
• в) При признаках холестаза — фенобарбитал, холестирамин до 15 мг/сут внутрь, жирорастворимые витамины, А и D, глюконат кальция.
• г) При интеркурентных инфекциях антибиотики широкого спектра действия.

Патогенетическая терапия

Преднизолон 20−30 мг/сут, цитостатики; имуран 50−100 мг/сут, поаквенил, делагил.

Показания:

• а) фаза обострения, активная фаза с признаками повышенной иммунологической реактивности
• б) первичный билиарный цирроз.

Лечение печеночной недостаточности

Диета с ограничением белков до 55 г/сут.

Ежедневное очищение кишечника слабительными или клизмой.

Подавление кишечной микрофлоры: препараты вводят пер орально или через зонд: канамицина сульфат 0,5×2, ампициллин, тетрациклин 1г/сут, Для улучшения функции печени: кокарбоксилаза 100 мг/сут, раствор пиридоксина 5% 2,0, раствор цианокоболамина 0,01% 1.0, раствор аскорбиновой кислоты 5% 20.0, глюкоза, препараты калия.

Для восстановления кислотно-щелочного равновесия — натрия бикарбонат 4% в/в.

Панангин 30,0, преднизолон 120−150 мг в/в, капельно. Нельзя вводить морфин и мочегонные.

При психомоторном возбуждении: ГАМК 100 мг/кг веса больного, галоперидол, хлоралгидрат в клизме 1,0.

Для обезвреживания аммиака: 1-аргин 25−75 г/сут на 5% растворе глюкозы; глютаминовая кислота 30−40 мг.

Леводопа 1−3 г/сут.

Коэнзим, А 240 мг.

А-липоевая кислота 65 мг.