Классификация повреждений мочеточника

Классификация повреждений мочеточника, применяемая в России в настоящее время, подразделяется следующим образом.

Мочеточник — парный орган, поэтому при его травме необходимо выделять сторону повреждения: левостороннее, правостороннее и двустороннее.

В зависимости от характера повреждения травма мочеточника может быть изолированной или сочетанной.

В соответствии с количеством повреждений травма мочеточника делится на одиночную и множественную.

По локализации: верхняя треть мочеточника; средняя треть мочеточника; нижняя треть мочеточника.

По виду повреждения: ушиб; неполный разрыв со стороны слизистой оболочки; неполный разрыв со стороны наружных слоёв мочеточника; полный разрыв стенки мочеточника; перерыв мочеточника с расхождением его краёв; случайная перевязка мочеточника во время оперативного вмешательства.

Клиническая диагностика

Наиболее простым признаком, позволяющим интраоперационно установить повреждение мочеточника, является появление мочи в ране. При подозрении на травму мочеточника во время операции рекомендовано внутривенное введение индигокармина или метиленового синего, что помогает определить место повреждения при подтекании мочи, окрашенной в синий цвет. Это имеет особое значение при частичных повреждениях мочеточника. Гематурия является плохим прогностическим признаком, так как имеет место только у половины больных с травмой мочеточника.

К величайшему сожалению, в большинстве случаев (65−70%) травма мочеточника диагностируется в послеоперационном периоде. Возможно, это связано с тем, что не существует классических клинических симптомов, указывающих на повреждение мочеточника. В связи с чем, диагностика травмы мочеточника может быть значительно затруднена, и существует высокая вероятность пропустить изолированное повреждение.

Частым осложнением травмы мочеточника является формирование в послеоперационном периоде свища, в названии которого первым обозначают мочевой орган, откуда исходит моча, а вторым — половой орган, куда попадает моча, — мочеточниково-влагалищного или мочеточниково-маточного. Необходимо добавить, что существуют еще комбинированные типы свищей, например, мочеточниково-пузырно-влагалищный свищ.

Надо отметить, что мочеточниково-маточные свищи встречаются крайне редко, т.к. возникают только в результате медицинского аборта или кесарева сечения в нижнем сегменте. Клинические признаки болезни при этих свищах идентичны с мочеточниково-влагалищными. Одним из основных симптомов мочеточниково-влагалищных свищей является непроизвольное выделение мочи из влагалища, которое появляется уже в первые часы после операции (травматический свищ) или через несколько дней и даже недель (трофический свищ) послеоперационного периода. Крайне редко этот симптом появляется в более поздние сроки. Д. В. Кан описывал случаи, когда у одной больной свищ сформировался на 53-и сутки, а у другой — на 70-е сутки после удаления матки по поводу миомы. Следовательно, факт истечения мочи из влагалища не является главным в распознавании таких фистул. Так, некоторые виды повреждений мочеточника (точечные свищи, медленно развивающиеся стенозы мочеточника) протекают со скудной симптоматикой. В дальнейшем появляются симптомы, связанные с затрудненным оттоком мочи из почки, когда еще до выделения мочи из влагалища заболевание проявляется острым воспалительным процессом в почке (обструктивным пиелонефритом), либо болевым симптомом на стороне поражения без признаков мочевой инфекции. Чем больше времени моча не имеет выхода наружу, тем обширнее мочевые инфильтраты. Когда же моча, наконец, прорывается через культю влагалища или абдоминальную рану, местные и общие симптомы постепенно исчезают.

Мочеиспускание естественным путем сохраняется, когда поврежден лишь один мочеточник. Характерным симптомом полных билатеральных фистул является истечение всей мочи из влагалища. В первые недели заболевания во влагалище проникает большое количество мочи, а со временем уменьшается. Это связано с разрушением почечной паренхимы. Из-за рубцового сморщивающего процесса в зоне фистулы нарушается отток мочи из почки, а присоединившаяся инфекция быстро разрушает почечную паренхиму. Обострения пиелонефрита протекают с повышением температуры тела, ознобом и проливным потом. Однако Д. В. Кан описывал в качестве исключения из правил больную, у которой мочеточниково-влагалищный свищ существовал в течение 3-х лет при вполне удовлетворительной функции почки. Но в случае развития таких осложнений больные нуждаются в срочном восстановлении оттока мочи путем выполнения пункции почки (чрескожной пункционной нефростомии).

В дальнейшем в воспалительный процесс вовлекается не только почка, но и околопочечная клетчатка. Первыми признаками осложненного послеоперационного течения является высокая лихорадка, усиление почечной боли, появление симптомов раздражения брюшины различной степени выраженности.

Особенно тяжело протекают мочевые затёки с инфильтрацией забрюшинной, тазовой клетчатки мочой или с образованием флегмон, что зависит от сроков диагностики повреждения мочеточника.

Таким образом, мочеточниково-влагалищный свищ практически всегда сочетается со стриктурой мочеточника и гидронефротической трансформацией его вышележащих отделов. В связи с чем, после выполнения акушерских и гинекологических операций любая женщина, предъявляющая жалобы на боль в боку, выделение мочи из влагалища, имеющая признаки сепсиса, должна быть обследована для исключения травмы мочеточника.