Патогенез развития гонореи

Гонококки имеют трехслойную наружную стенку, цитоплазматическую мембрану, цитоплазму с рибосомами и ядерной вакуолью. Обычно гонококки располагаются внутриклеточно группами. Вирулентные гонококки на поверхности наружной мембраны содержат нити_пили, с помощью которых прочно фиксируются на эпителиальных клетках. Пилям приписывается также передача генетической информации. Гонококки способны переходить из непилированного в пилированное состояние и обратно, в зависимости от того, экспрессируются ли гены пилей, что в свою очередь регулируется различными типами гонококковых протеинов. Трехслойная наружная мембрана гонококков содержит несколько классов протеинов, в том числе протеин I (идентифицировано 24 серовара протеина IА и 32 серовара протеина IВ; гонококки с протеином IА чаще ассоциируются с диссеминированной гонококковой инфекцией, а с протеином IВ — с резистентностью к антибиотикам), протеин II (способствующий лучшему прикреплению гонококков друг к другу и к различным типам эпителиальных клеток, но не всегда экспрессирующийся; при его отсутствии гонококк формирует «прозрачные» колонии, чаще встречающиеся при диссеминированной гонококковой инфекции и ассоциированные с повышенной устойчивостью к нормальной человеческой сыворотке крови), протеин III (снижающий бактерицидную активность сыворотки крови путем экспрессии блокирующих антител).

N. gonorrhoeae первоначально поражает цилиндрический эпителий, поскольку многослойный плоский эпителий относительно устойчив к инвазии. Внедрение гонококков в слизистые оболочки сопровождается локальным воспалением. Образуется гнойный экссудат, состоящий из нейтрофилов, плазмы и слущенного эпителия. Гонококковый липополисахарид (эндотоксин) обладает прямым цитотоксическим действием, вызывает остановку движений ресничек и слущивание реснитчатого эпителия. Когда гонококки проникают в подслизистую основу, липополисахарид связывается с бактерицидным и комплементом сыворотки — все это ведет к острому воспалению. Считается, что цитотоксичность гонококков опосредуется ФНО-а и другими цитокинами. Гонококки могут проникать в вышележащие отделы половых органов и мочевых путей, вызывая у половозрелых мужчин уретрит и эпидидимит, а у половозрелых женщин — эндометрит, сальпингит и перитонит (эти заболевания объединяют под названием воспалительные заболевания органов таза — ВЗОТ). Перигепатит (синдром Фитц-Хью-Куртиса) возникает вслед за распространением инфекции из маточных труб по брюшине на капсулу печени. Проникновение гонококков в лимфатические и кровеносные сосуды сопровождается паховой лимфаденопатией, формированием промежностных, перианальных, перипростатических абсцессов и абсцессов седалищно-прямокишечной ямки, затем может развиться диссеминированная гонококковая инфекция. В патогенезе проникновения гонококков сквозь слизистые оболочки, развитии местных и системных проявлений участвуют как факторы вирулентности гонококков, так и факторы иммунной защиты. Воздействие различных видов эпителия слизистых оболочек, вероятно, может привести к отбору микроорганизмов с определенными изменениями наружной мембраны, например, в экспрессии пилей, Ора-белков (ранее они назывались белком II) и липополисахаридов. В результате усиливается адгезия, облегчается инвазия, ускоряется воспроизведение гонококков и улучшается способность противостоять иммунной системе. Чтобы инфекционный процесс начался, гонококки должны прикрепиться к клеткам эпителия. Гонококковая А-протеаза инактивирует А1, расщепляя его в шарнирной области (этот фермент — важный фактор колонизации, а также инвазии в слизистые оболочки). С помощью пилей гонококки прикрепляются к микроворсинкам на эпителиальных клетках, не несущих ресничек. Полагают, что пили защищают гонококки в процессе патогенез гонореи от фагоцитоза и действия комплемента. Антигены пилей часто меняются, что помогает бактериям избежать воздействия иммунной системы, а также обеспечивает их лигандами к различным клеточным рецепторам. Большинство Ора-белков придает колониям непрозрачность. Ора-белки рассматриваются как лиганды, облегчающие адгезию к клеткам человека. Гонококки, экспрессирующие определенные Ра-белки, прикрепляются к нейтрофилам и фагоцитируются ими.

Примерно через 24 ч после адгезии гонококков поверхность эпителиальных клеток прогибается вовнутрь, заключая бактерии в фагосомы. Считается, что это явление вызывается белком I наружной мембраны гонококков, который встраивается в эпителиальную клетку и нарушает проницаемость ее мембраны. Фагосомы подвергаются экзоцитозу, в результате чего гонококки оказываются под слоем эпителия. Здесь жизнеспособные бактерии могут вызвать местную инфекцию (сальпингит) либо начать распространяться с током крови или лимфы. Опосредованный комплементом лизис бактерий вызывается сывороточными антителами классов IgG и IgM, направленными против белков и липополисахаридов гонококков. В основе устойчивости к этим антителам, вероятно, лежит особый тип порина, экспрессируемого гонококками (большинство штаммов содержат PoriА) — такие штаммы часто становятся причиной диссеминированных инфекций. N. Gonorrhoeae снижает эффективность комплемента и вмешивается в процессы воспаления. Для штаммов, вызывающих диссеминированные инфекции, типична устойчивость к бактерицидному действию сыворотки.

На восприимчивость к гонорее и ее проявления влияют некоторые особенности организма человека. Так, девочки до периода полового созревания подвержены вульвовагиниту, а сальпингит развивается у них редко. N. gonorrhoeae инфицирует неороговевший эпителий, поэтому тонкий неороговевший эпителий влагалища и щелочная реакция влагалищного содержимого предрасполагают девочек к инфекциям нижних отделов половых путей. Влагалищный эпителий, ороговевший под действием эстрогенов (что наблюдается у новорожденных девочек и половозрелых женщин), устойчив к N. gonorrhoeae. Половозрелые женщины наиболее подвержены развитию сальпингита во время менструаций, когда ослабляется бактерицидное действие шеечной слизи, а заброс крови из полости матки в маточные трубы облегчает проникновение гонококков в верхние отделы половых путей.

Группа риска диссеминированной гонококковой инфекции включает носителей инфекции, новорожденных, женщин с сохранной менструацией, беременных, рожениц, гомосексуалистов и лиц со сниженным иммунитетом. Отсутствие симптомов подразумевает неспособность иммунной системы распознать гонококков как патогенов либо способность гонококков избежать гибели; возможно и сочетание этих факторов. Предполагается, что колонизация глотки также предрасполагает к диссеминации гонококковой инфекции. По-видимому, это объясняется тем, что гонорея глотки часто протекает бессимптомно. Повышенный риск диссеминации гонококковой инфекции во время менструаций, беременности и послеродового периода, скорее всего, связан с максимально выраженным слущиванием эпителия шейки матки и снижением активности пероксидазы в шеечной слизи. Высокая восприимчивость новорожденных обусловлена отсутствием бактерицидных антител класса М. К повторным эпизодам диссеминированной гонококковой инфекции предрасполагает недостаточность концевых компонентов комплемента (С5—С9).

При смешанной гонорее инкубационный период увеличивается. Гонококковая инфекция распространяется по протяжению (percontinuitatem) по слизистой оболочке мочеполовых органов или по лимфатическим сосудам в более отдаленные отделы мочеполового тракта: заднюю уретру, предстательную железу, семенные пузырьки, придатки яичек, фаллопиевы трубы, яичники и т. д. Возможен также ретроградный занос гонококков в полость матки или придаток яичка при антиперистальтических движениях матки или семявыносящего протока. Изредка бывает гематогенная диссеминация гонококков с транзиторной гонококкемией или гонококковым сепсисом, проявляющимся гонококковой септицемией и септикопиемией. Ассоциация гонококков с другими возбудителями ИППП обусловливает изменение иммунного ответа на инфекцию, усиливает патогенность каждого микроба, при этом один из возбудителей может персистировать, например, в трихомонадах. В таких случаях гонорея обычно течет торпидно. Именно при торпидной гонорее часто выявляются гонококки с измененными тинкториальными и морфофункциональными свойствами, L_формы гонококков, штаммы с внехромосомными генетическими элементами (плазмидами, умеренными фагами, транспозонами и др.). В частности, плазмиды как факторы быстрой адаптации микроорганизма к изменяющимся условиям среды опосредуют присутствие пилей, выработку _лактомазопродуцирующих, хинолоноустойчивых штаммов и штаммов с множественной лекарственной устойчивостью.

Инвазия гонококков сопровождается иммунными реакциями. Клеточный иммунный ответ, характеризующийся сенсибилизацией лимфоцитов к гонококковому антигену в РБТЛ, РТМЛ и РАЛ, нарастает с увеличением продолжительности течения инфекции. В сыворотке крови выявляются противогонококковыеIgА, IgG, IgМ. Местный клеточный иммунный ответ выражается пролиферацией иммунокомпетентных клеток в слизистой оболочке половых органов, продуцирующих секреторные IgА, IgG, IgМ, которые выявляются в секрете предстательной железы, семенной жидкости, цервикальном отделяемом и т. д. Несмотря на высокий титр специфических антител, значительная часть переболевших гонореей заражается ею повторно. 3−8].