Лекция 13. Патология после операций на желудке и двенадцатиперстной кишке

РАННИЕ ОСЛОЖНЕНИЯ.

Желудочное кровотечение возникает из швов на малой кривизне, желудочно-кишечного анастомоза, а также из оставшихся или вновь образовавшихся язв, эрозий на слизистой культи желудка. К счастью, чаще оно умеренное.

Поставленный на операции тонкий желудочный зонд позволяет распознать это состояние и оценить динамику кровотечения. Незначительная (до 50 мл) потеря свежей крови требует консервативных действий (местно холодный физиологический раствор, аминокапроновая кислота) при контроле за гемодинамикой и анализами крови. Гастродуоденоскопия, проведенная в неотложном порядке независимо от сроков операции (В.Л. Полуэктов, 1980) с целью диагностики и эндоскопического гемостаза, облегчает ведение больного.

Ревизия желудка при экстренной релапаротомии выполняется через продольное гастротомическое отверстие на 4−5 см выше анастомоза с прошиванием кровоточащих участков под визуальным контролем.

Кровотечение в брюшную полость. Наиболее тяжелая причина — интраоперационная травма селезенки, печени, поджелудочной железы, коагулопатия. Важен контрольный дренаж после операции. Отделение более 200−250 мл свежей крови требует принятия энергичных мер.

Несостоятельность культи дуоденум — наиболее частое и грозное осложнение после операций по способу Бильрот-2 (при язвах встречается чаще).

Решающие факторы: плохое кровоснабжение из-за язвенно-склеротических изменений в зоне формирования культи и интраоперационной мобилизации дуоденум, гипертензия в культе, некроз головки поджелудочной железы (операционная травма или дуоденостаз). Кроме того, имеют значение общие причины: гипопротеинемия и анемия, раковая интоксикация, септические нарушения — все то, по поводу чего производится операция.

При диагностике несостоятельности необходима операция. Воздержаться от экстренной операции можно при хорошем оттоке по улавливающему дренажу и спокойном животе при удовлетворительном состоянии пациента.

Задачи релапаротомии: санация перитонита и формирование изолированного свища. Принципиальные позиции: при отсутствии разлитого перитонита действия должны быть локальны в верхнем этаже брюшной полости — подведение к отверстию дренажа для активной длительной аспирации. При дефекте большого размера применим способ типа Вельха: введение трубчатого дренажа (лучше обрезанного катетера Петцера) с кисетом и укутыванием сальником также для активной аспирации.

Полезно проведение назогастрального зонда через анастомоз в приводящую кишку.

Анастомозит возникает вследствие грубо наложенных швов некачественным шовным материалом (мы негативно относимся к обвивному через все слои шву кетгутом), раздавливания и грубого манипулирования, небольшой длине желудочно-кишечного анастомоза, наличии воспалительного процесса в стенке желудка и дуоденум (обострение язвы, послеожоговый гастрит). Проявляется на 4−5 день обильным отделяемом по зонду, невозможностью питья и приема пищи. Лечение предусматривает противовоспалительные мероприятия, коррекцию обменных нарушений и восстановление энтерального питания. Ключевым является эндоскопическое проведение зонда за анастомоз для питания.

ПОЗДНИЕ ОСЛОЖНЕНИЯ.

Изъязвления слизистой указывают на остаточную гиперсекрецию (синдром Золлингера-Эллисона, неполная резекция или ваготомия), а также на персистенцию Helicobacter pylory (сохраняется у 39,7%, перенесших резекцию желудка). Лечение — противоязвенное лечение, прием антагонистов Н 2-рецепторов, повторная операция.

Пептическая язва анастомоза. Причина в оставшемся высоком уровне желудочной секреции. Боли носят постоянный и интенсивный характер. Возможны осложнения: кровотечения, перфорации, пенетрация.

Консервативная терапия малоэффективна. Возможные варианты операций: стволовая ваготомия (наддиафрагмальная), ререзекция.

Синдром приводящей петли характеризуется жалобами на вздутие живота и рвоту через 30−60 мин после еды. Состояние осложняется ростом бактерий.

Причины: длинная приводящая петля, отсутствие шпоры к малой кривизне, предшествовавший дуоденостаз, преграды в оттоке содержимого из приводящей в отводящую петли (рубцы, спайки, инфильтраты, острая шпора, натянутая приводящая петля).

Диагностика рентгенологическая: длительная задержка бария в приводящей петле с ее перерастяжением.

Лечение в ряде случаев хирургическое (межкишечный анастомоз между приводящей и отводящей петлями, лучше реконструкция гастроэнтероанастомоза по Ру).

Щелочной рефлюкс-гастрит может быть причиной тошноты, рвоты, похудания и боли в эпигастрии. Следствие рефлюкса дуоденального содержимого. Проявляется болями после еды, тошнотой, рвотой.

Требует консервативного лечения.

Демпинг-синдром ранний возникает через 30 мин после еды с развитием головокружения, прилива крови к лицу, потливости, сердцебиения. В тяжелых случаях обмороки и потеря сознания. Наблюдается гипергликемия. Связывают с высвобождением больших количеств кишечных гормонов при мгновенной эвакуации желудочного содержимого.

Лечение: прием пищи лежа, ограничение углеводов и жидкости во время еды. Соматостатин.

Демпинг-синдром поздний развивается спустя несколько часов после еды. Проявляется головокружением, слабостью, сонливостью. Характерна реактивная гипогликемия. Лечение консервативное (избегать углеводистую пищу и прием жидкости во время еды, частое дробное питание, ложиться после еды). Хирургическое лечение направлено на редуоденизацию (например, реконструкция гастроеюноанастомоза по Ру).

Анемия у 25% больных. Причины: 1) гастрит культи желудка и микрокровотечения, 2) недостаток соляной кислоты, конвертирующей железо во всасывающуюся форму (Fe3+), 3) недостаток внутреннего фактора Кастла и дефицит витамина В 12. Лечение консервативное.