Современные принципы диагностики и оказания неотложной помощи при остром панкреатите

Среди заболеваний, требующих оказания неотложной помощи, наибольшие трудности возникают при заболеваниях поджелудочной железы, особенно при остром панкреатите. Вследствие своеобразия функциональных и морфологических изменений, развивающихся в организме при поражении поджелудочной железы, возникла новая клиническая специальность — панкреатоло-гия [В. И. Филин, А. Л. Костюченко, 1994]. Панкреатическая агрессия приводит к развитию острых клинических ситуаций, требующих от врача, в том числе и от врача общей практики, принятия ответственных решений по диагностике и выбору программы неотложной помощи [В. И. Филин, А. Л. Костюченко, 1994].

Среди заболеваний поджелудочной железы наиболее часто встречается острый панкреатит, удельный вес которого за последние годы резко возрос. Среди пациентов с острыми заболеваниями органов брюшной полости он занимает третье место после острого аппендицита и острого холецистита.

Острый панкреатит — это чрезвычайно быстро развивающееся ферментативное поражение поджелудочной железы, в основе которого лежат процессы некробиоза панкреацитов и ферментной аутоагрессии с последующим присоединением вторичной инфекции [B.C. Савельев, В. М. Буянов, Ю. В. Огнев, 1983].

Острый панкреатит — полиэтиологическое заболевание, но с единым патогенезом. Факторы, вызвающие гиперсекрецию панкреатического сока и затруднение его оттока, заброс в протоки активирующих его ферменты веществ могут вызвать развитие острого панкреатита. По мнению всех исследователей, изучающих проблему острого панкреатита, основными этиологическими факторами в развитии заболевания являются:

• — желчно-каменная болезнь и опухоли протоков;
• — заболевания двенадцатиперстной кишки и большого дуоденального соска, приводящие к рефлюксу желчи в панкреатический проток;
• — избыточная пищевая нагрузка с приемом жирной и жареной пищи;
• — прием алкоголя и его суррогатов, резко усиливающих активность ферментов поджелудочной железы и оказывающих токсическое действие на ацинарные клетки;
• — острые и хронические нарушения микроциркуляции в поджелудочной железе при гипертонической болезни, тромбозах и эмболии сосудов железы [В. И. Филин, 1982, B.C. Савельев с соавт., 1983].

За последние годы значительно возросла частота острого панкреатита (до 13,3%) вследствие алкогольной интоксикации, что обязательно следует учитывать в диагностике этого заболевания. Все перечисленные этиологические факторы приводят к повреждению клеток поджелудочной железы — панкреацитов и внутритканевой активации ферментных систем поджелудочной железы. Основным активатором всех панкреатических ферментов является трипсин, приводящий к аутолизу самой железы, поступающий в окружающую ее клетчатку, брюшную полость, в печень, в лимфатическую и кровеносную системы [В.И. Филин, А. Л. Костюченко, 1994].

Клиническая картина острого панкреатита зависит от морфологических изменений в поджелудочной железе. По клинико-морфологической классификации различают: острый интерстициальный (серозный, отечная форма) панкреатит, некротический (жировой или геморрагический) и гнойно-некротический панкреатит.

В клинической картине заболевания различают три периода:

• 1. гемодинамические нарушения и панкреатогенный шок;
• 2. функциональная недостаточность паренхиматозных органов вследствие ранней. эндогенной интоксикации;
• 3. постнекротические и гнойные осложнения.

Длительность первого периода колеблется от нескольких часов до 2−3 суток; второго — от 3 до 7 суток; третьего — от 7 до 14 суток. В эти периоды клиническая картина заболевания различна, что имеет важное значение для распознавания заболевания.

Наибольшие трудности в диагностике острого панкреатита возникают на догоспитальном этапе, т.к. у врача имеется небольшой арсенал диагностических средств и ограниченный срок для наблюдения за больным. За последние годы диагностика острого панкреатита улучшилась, но ошибочные диагнозы все-таки достигают 36% [В.И. Филин, 1982]. В диагностике острого панкреатита на догоспитальном этапе важнейшее значение имеет тщательно собранный анамнез больного. Обращает на себя внимание указание больными на употребление обильной жирной пищи, больших количеств алкоголя, маринованных овощей, свинины. Обильный прием пищи как непосредственная причина заболевания выявляется у 70−80% больных, прием алкоголя — у 15−20% пациентов. Важное значение имеет наличие холелитиаза.

Боль является самым частым и основным симптомом острого панкреатита, она выявляется у 96% больных [А.А. Шалимов, 1964). Боль возникает внезапно и носит очень жестокий характер, локализуется в эпигас-тральной области, распространяется в левое или правое подреберье, часто приобретает опоясывающий характер в связи с иррадиацией в спину. Локализация боли зависит от того, какая часть железы поражена: при процессе в головке боли возникают в правом подреберье, при поражении тела — в эпигастральной области, хвоста — в левом подреберье. Опоясывающий характер боли возникает при поражении всей поджелудочной железы. Сила болей зависит от вида панкреатита — наиболее сильные боли при отечной форме.

Вторым по частоте симптомом острого панкреатита является рвота, которая наблюдается у 80% больных и нередко носит «неукротимый» характер.

Из-за резких болей и повторной мучительной рвоты поведение больных очень беспокойно: они мечутся, стонут. В 10,5% случаев очень резкие боли сопровождаются коллапсом.

В отличие от выраженных субъективных признаков заболевания в первые часы его развития объективное исследование выявляет очень скудную симптоматику, что обусловлено забрюшинным расположением железы.

В первом периоде заболевания (стадия панкреатического шока) обращает на себя внимание бледность кожных покровов или их цианоз, цианоз конечностей, иктеричность кожи. Описано появление цианотических пятен на коже живота, фиолетовых пятен на коже лица и туловища (симптом Мондора, Mondor), что объясняется нарушением микроциркуляции за счет токсемии и панкреатогенного шока. В фазе шока отмечается падение артериального давления, тахикардия или брадикар-дия. Нарушения микроциркуляции обусловлены поступлением в кровоток из ткани поджелудочной железы биогенных аминов, протеаз, кининов и др. агентов, действующих на микроцирку ляторную систему, фибринолиз и реологические свойства крови [B.C. Савельев, В. М. Буянов, Ю. В. Огнев, 1983]. Фаза шока обычно наблюдается при панкреонекрозе, при отечной форме она может отсутствовать. Язык пациентов обычно обложен, сухой. Живот при остром панкреатите, как правило, вздут из-за пареза желудка и кишечника. Брюшная стенка остается мягкой до тех пор, пока экссудат не начнет поступать из сальниковой сумки в свободную брюшную полость. При пальпации живота удается выявить легкое напряжение лишь в эпигастральной области, идущее в поперечном направлении (поперечная резистентность Кёрте), выявляется также болезненность в эпигастральной области. Симптом Щеткина-Блюмберга на ранних стадиях панкреатита отрицателен.

В.М. Воскресенский (1942) описал симптом исчезновения или ослабления пульсации брюшной аорты у больных с острым панкреатитом. Диагностическая ценность этого симптома многими оспаривается, т.к. у тучных пациентов пульсация аорты не прощупывается и в норме. В. М. Воскресенский объяснял этот симптом отеком железы и забрюшинной клетчатки, возникающим при остром панкреатите.

Болезненность в левом реберно-позвоночном углу при ощупывании задней брюшной стенки как признак острого панкреатита описана Мэйо-Робсоном. Этот симптом выявляется, в основном, при поражении хвоста поджелудочной железы. При поступлении экссудата из сальниковой сумки в брюшную полость удается выявить притупление перкуторного тона в латеральных отделах брюшной полости.

Для деструктивных форм панкреатита характерно исчезновение кишечной перистальтики, что выявляется при аускультации живота. При поражении головки поджелудочной железы у больных появляется механическая желтуха. В первые часы заболевания температура тела остается нормальной, в последующем — носит субфеб-рильный характер. Высокая лихорадка наблюдается лишь при развитии гнойных осложнений острого панкреатита.

Диагностика острого панкреатита значительно затрудняется, если больные обращаются за врачебной помощью в поздние сроки — через 2−3 суток. На второй стадии развития панкреатита (3−7 сутки) в связи с эндогенной ферментной интоксикацией происходит нарушение функции органов жизнеобеспечения — сердечно-сосудистой, дыхательной, мочевыделительной, нервной систем. В клинической картине могут преобладать те или иные синдромы, свидетельствующие о выраженных изменениях в организме больного. Углубленное изучение нарушений функции сердечно-сосудистой системы, проведенное B.C. Савельевым и соавт. (1983), показало, что к третьим суткам от начала заболевания происходит генерализованное расстройство микроциркуляции с нарушением насыщения миокарда кислородом, появляется «ишемический» тип ЭКГ, особенно у больных панкреонекрозом, что приводит к трудности дифференцировки этих изменений от ишемической болезни сердца.

У 31,5% больных с острым панкреатитом к 3−7 суткам наблюдается дыхательная недостаточность, проявляющаяся одышкой, акроцианозом, изменениями в КЩР. Причинами дыхательной недостаточности являются ателектазы, плевральный выпот в связи с воздействием на диафрагмальную плевру ферментов поджелудочной железы, респираторный дистресс-синдром. К 3−7 дню развития острого панкреатита возникают и клинические признаки печеночно-почечной недостаточности (билиру-бинемия, олигурия).

При обследовании больных с острым панкреатитом необходимо обращать внимание на расстройства психики пациентов. Почти у 1/3 больных наблюдается беспокойство, возбуждение, эйфория или заторможенность, неадекватность поведения. Они обусловлены эндогенной интоксикацией ЦНС, которая особенно быстро прогрессирует при панкреонекрозе.

Таким образом, на догоспитальном этапе диагностика острого панкреатита нередко затруднена. Существенную помощь оказывает тщательно собранный анамнез и очень методичное внимательное обследование всех систем организма больного. При оказании лечебной помощи больному с острым панкреатитом необходимо помнить, что процесс в поджелудочной железе может прогрессировать очень быстро и привести к некрозу железы. В связи с выраженной эндогенной токсемией и развитием функциональных изменений в жизненно-важных органах больные нуждаются в проведении интенсивной терапии, направленной на предупреждение про-грессирования панкреатита и поддержание жизненноваж-ных органов.

Лечение больных должно проводиться уже на догоспитальном этапе [В.И. Филин, А. Л. Костюченко, 1994].

При постановке диагноза или подозрении на острый панкреатит больному прекращают энтеральное питание и прием жидкости. Противопоказано применение грелок на живот, следует использовать пузырь со льдом (на эпигастральную область). Больному назначают:

• — анальгетики и спазмо-анальгетики (анальгин, ба-ралгин, дипидолор, максиган);
• — противорвотные препараты (реглан, церукал, торе-кан);
• — спазмолитики (нитроглицерин, папаверин, плати-филлин, но-шпа);
• — антигистаминные препараты (димедрол, супрастин, тавегил, пипольфен, дипразин);
• — холинолитики (метацин, гастроцепин, атропин).

При выраженной гипотонии (ниже 80−90 мм рт.ст.) необходимо ввести мезатон с гидрокортизоном (200−250 мг) или преднизолон (60 мг).

Введение

указанных препаратов устраняет спазм сфинктера Одди, сосудов поджелудочной железы, что снижает гипертензию в желчных и панкреатическом протоках, улучшает кровообращение в поджелудочной железе. панкреатит лечение диагностика желчный Голод, применение холода на переднюю брюшную стенку снижает выработку ферментов и их активацию.

Специализированные бригады скорой помощи могут проводить раннее лечение панкреатогенного шока с применением многокомпонентной инфузионной терап? и.

Больной с подозрением на острый панкреатит должен быть срочно доставлен в хирургический стационар. Диагностические возможности распознавания острого панкреатита в условиях стационара в настоящее время значительно улучшились. Больному помимо подробного клинического обследования проводят общеклинические лабораторные исследования, изучение ферментов поджелудочной железы в крови и моче, ультразвуковое исследование, позволяющее выявить состояние желче-выводящей системы печени, поджелудочной железы, выпот? сальниковой сумке и брюшной полости. Для оценки состояния двенадцатиперстной кишки, большого дуоденального сосочка выполняют фиброгастродуо-деноскопию.

В случае трудной диагностики необходимо применить лапароскопию, компьютерную томографию.

Весь указанный арсенал диагностических методик, особенно УЗИ, существенно улучшил диагностику этого сложного и тяжелого заболевания.