М-холиномиметики. 
Лекарственные средства, влияющие на холинергические синапсы

М-холиномиметики активируют м-холинорецепторы ЦНС и внутренних органов.

Пилокарпин — алкалоид листьев южноамериканского кустарника пилокарпуса перистолистного [Pilocarpus pinnatifolius (Jaborandi)]. Представляет собой соединение метилимидазола и этилфуранкетона. Пилокарпин выделен в 1875 г., используется для лечения закрытоугольной глаукомы.

Пилокарпин оказывает местное и резорбтивное действие. При местном применении активирует м3- холинорецепторы глаза, что сопровождается сокращением круговой и цилиарной мышц. В результате этого пилокарпин вызывает ряд эффектов, которые оказываются полезными при закрытоугольной глаукоме.

• • Миоз (сужение зрачков; от греч. meiosis — «уменьшение») в результате сокращения круговой мышцы радужки.
• • Снижение внутриглазного давления. При сужении зрачков радужка растягивается и становится тонкой, ее корень освобождает угол передней камеры. Это облегчает отток внутриглазной жидкости через дренажную систему глаза — фонтановы пространства, шлеммов канал и вены глаза.
• • Спазм аккомодации (искусственную близорукость). При сокращении цилиарной (аккомодационной) мышцы уменьшается натяжение цинновой связки и капсулы хрусталика. Хрусталик вследствие своей упругости приобретает выпуклую форму, его сила преломления увеличивается. При этом четкое изображение получается только при рассматривании близко расположенных объектов.

При приступе острой глаукомы 1−2% раствор пилокарпина закапывают в первый час каждые 15 мин, во второй час — 2 раза, затем еще 1 раз через 4 ч. Кроме пилокарпина применяют глазные капли тимолола (2 раза в сутки), ингибиторы карбоангидразы (ацетазоламид, дорзоламид).

У больных глаукомой, длительно применяющих пилокарпин, возможны фиброзное перерождение внутриглазных мышц, необратимый миоз, задние синехии (сращения радужки с хрусталиком), повышается проницаемость капилляров (что ведет к отекам, кровоизлияниям), изменяется состав внутриглазной жидкости, нарушается темновая адаптация из-за смещения стекловидного тела (затруднена работа при плохом освещении). Для того, чтобы избежать этих осложнений, каждый год необходимо делать перерывы в лечении на 1−3 мес. На этот период назначают p-адреноблокаторы тимолол или проксодолол*.

Резорбтивное действие пилокарпина направлено на м2-холинорецепторы сердца и м3-холинорецепторы гладких мышц и экзокринных желез. В современной клинической практике пилокарпин применяют только местно, поэтому системные эффекты относят к побочным. Раньше пилокарпин использовали для лечения стоматита и уремии, так как при подкожном введении 10−15 мг препарата в течение 2−3 ч выделяется около 1 л богатой лизоцимом слюны и 2−3 л пота, содержащего большое количество азотистых шлаков.

Ацеклидин по фармакологическим свойствам близок к пилокарпину. Его вводят подкожно при атонии и паралитической непроходимости кишечника, атонии мочевого пузыря, пониженном тонусе и субинволюции матки, маточном кровотечении в послеродовом периоде, а также используют в форме глазных капель при закрытоугольной глаукоме. При длительном применении ацеклидина в глазных каплях возможны раздражение конъюнктивы, инъекция сосудов глаза, боль в глазу.

М, н-холиномиметики и м-холиномиметики в глазных каплях и пленках противопоказаны при ирите и иридоциклите. Ацеклидин не применяют при брадикардии, стенокардии, органических заболеваниях сердца, атеросклерозе, бронхиальной астме, хронической обструктивной болезни легких, желудочно-кишечных кровотечениях, воспалительных заболеваниях брюшной полости до оперативного вмешательства, механической непроходимости кишечника, эпилепсии, других судорожных заболеваниях, беременности.

Отравления мухомором и бетелем В мухоморе в очень низкой концентрации (0,003%) содержится мускарин. По химической структуре это четвертичный амин, поэтому он не проникает в ЦНС. Мускарин вызывает сужение зрачков, спазм аккомодации, брадикардию, атриовентрикулярную блокаду, артериальную гипотензию, бронхоспазм, бронхорею, цианоз, рвоту, усиленную болезненную перистальтику кишечника, диарею, потоотделение, саливацию.

Мухомор содержит также проникающие в ЦНС третичные амины: производные изоксазола иботеновую кислоту и ее метаболит мусцимол. Их концентрация в грибе составляет 0,02−0,17%. В ЦНС мусцимол, нарушая функцию ГАМК-ергических синапсов, вызывает эйфорию, галлюцинации, сон с яркими сновидениями, атаксию, мышечную фибрилляцию. При тяжелом отравлении развиваются гипертермия, миоклонус, судороги и кома. Смерть наступает от паралича дыхательного центра. Известно, что великий драматург Древней Греции Еврипид (ок. 480−406 до н.э.) с женой и тремя детьми умерли от отравления мухомором.

Неотложная помощь при отравлении мухомором включает промывание желудка, применение активированного угля и других энтеросорбентов, ингаляции кислорода, инфузионную терапию. Внутримышечно вводят атропин — м-холиноблокатор, конкурентный антагонист мускарина. Для ослабления токсических эффектов мусцимола применяют блокаторы кальциевых каналов. В течение 2 нед после купирования симптомов острого отравления ограничивают употребление тирамин-содержащих продуктов.

Бетелевая пальма, или арека катеху (Areca catechu), произрастающая в Южной и Юго-Восточной Азии, содержит алкалоид ареколин, обладающий холиномиметическим действием. Местное население заворачивает семена бетелевой пальмы вместе с гашеной известью в листья бетеля (Piper betle) и разжевывает такую смесь. Жевание бетеля широко распространено в странах, где произрастает бетелевая пальма, так как ареколин вызывает эйфорию.