Диагностическое обследования при бронхиальной астме

• 1. Общий анализ крови, мочи, кала (в том числе и на яйца гельминтов).
• 2. Биохимическое исследование крови: определение содержания общего белка, белковых фракций, серомукоида, гаптоглобина, фибрина, СРБ.
• 3. Иммунологический анализ крови: определение субпопуляций лимфоцитов по CD-рецепторам; иммуноглобулинов, циркулирующих иммунных комплексов, комплемента, цитокинов.
• 4. Анализ мокроты: клеточный состав, кристаллы Шарко — Лейдена, спирали Куршмана, атипичные клетки, бациллы Коха.
• 5. Рентгеноскопия легких (по показаниям — рентгенография придаточных пазух носа).
• 6. Спирография, определение показателей кривой «объем-поток» (пневмотахография), пикфлоуметрия.
• 7. Консультация аллерголога, отоларинголога, стоматолога.
• 8. Фиброгастродуаденоскопия (в фазе ремиссии, по показаниям — при наличии клиники, позволяющей заподозрить гастроэзофагеальную рефлюксную болезнь).
• 9. Электрокардиография.
• 10. Постановка во внеприступном периоде проб с аллергенами, а по показаниям — провокационных проб и др.

Лабораторная диагностика бронхиальной астмы

Врач назначает ряд анализов, с помощью которых устанавливает степень нарушения функции бронхов. К ним относятся:

анализы крови: общий, иммунологический и биохимический;

общий анализ мочи;

микроскопия мокроты;

анализ бронхоальвеолярного лаважа (БАЛ).

Перед сдачей анализов необходимо:

отказаться от пищи не менее чем за 8 часов;

не курить за 24 часа;

хорошо выспаться, сохранять спокойствие;

непосредственно перед обследованием опорожнить мочевой пузырь.

Общий анализ мочи

По назначению врача объяснили пациенту как собирать утреннюю порцию мочи на общий анализ. По результату анкеты опросника мы выяснили, что пациенты не знают, как подготовиться к лабораторным и инструментальным методам исследования при БА. Мы объясняли и обучали пациента/члена семьи необходимость и цель предстоящего исследования и получали его согласие на исследование. По результатам этого анализа не должно быть выявлено никаких изменений. Если показатели не в норме, это свидетельствует о присоединении к бронхиальной астме какой-либо инфекции. Наиболее характерными являются следующие изменения лабораторных показателей: Общий анализ крови — эозинофилия, умеренное увеличение СОЭ в периоде обострения бронхиальной астмы; Биохимический анализ крови — возможно увеличение уровня альфа2 — и гамма-глобулинов, сиаловых кислот, серомукоида, фибрина, гаптоглобулина (особенно при инфекционно-зависимой бронхиальной астмы); Мы объясняли пациентам/члену семьи цель и необходимость предстоящего исследования и получить его согласие на исследование. Кровь берут натощак, до приёма лекарственных средств. Не рекомендуется брать кровь после физиотерапевтических процедур и рентгеновского облучения, физических и умственных нагрузок. Общий анализ мокроты — много эозинофилов, определяются кристаллы Шарко-Лейдена (блестящие прозрачные кристаллы, имеющие форму ромбиков или октаэдров; образуются при разрушении эозинофилов); спирали Куршмана (слепки прозрачной слизи в виде спиралей, являются слепками мелких спастически сокращенных бронхов); у больных инфекционно-зависимой бронхиальной астмы при выраженной активности воспалительного процесса обнаруживаются в большом количестве нейтральные лейкоциты. У некоторых больных во время приступа бронхиальной астмы выявляются «тельца Креолы» — округлые образования, состоящие из эпителиальных клеток;

Иммунологические исследования — увеличение в крови количества иммуноглобулинов, снижение количества и активности Т-супрессоров (более характерно для атонической астмы). С помощью радиоиммуносорбентного теста при атопической бронхиальной астме определяется увеличение количества IgE. Использование этого теста особенно важно при невозможности проведения аллергологического тестирования (кожных и провокационных проб).

Оценка газового состава артериальной крови

Определение газового состава артериальной крови позволяет более объективно оценить тяжесть обострения заболевания, а также является необходимым при астматическом статусе. Выраженная бронхиальная обструкция (ОФВ1 — 30−40% от должного, ПСВ < 100 л/мин) сопровождается гиперкапнией, при менее выраженной обструкции определяются гипоксемия и гипокапния.

Во время тяжелого обострения бронхиальной астмы наблюдается артериальная гипоксемия вследствие вентиляционно-перфузионных нарушений.

Целесообразно использование метода пульсовой оксиметрии, что позволяет определить насыщение артериальной крови кислородом и сделать заключение об эффективности введения бронходдлагирующих средств.

Оценка аллергологического статуса

Оценка аллергологического статуса производится с целью диагностики атопической (аллергической) формы бронхиальной астмы и выявления так называемого причинного аллергена (аллергена-" виновника"), вызывающего развитие и обострение бронхиальной астмы. Аллергологическая диагностика проводится только в фазе ремиссии бронхиальной астмы, применяются наборы разнообразных аллергенов. Наиболее часто применяются кожные пробы (аппликационный, скарификационный и внутрикожный методы использования аллергенов). Мы объясняли пациенту/члену семьи цель и необходимость предстоящего исследования и получали его согласие на исследование. Если пациент получал лечение системными глюкокортико стероидными препаратами (инъекционные или пероральные формы), выполнение проб возможно не ранее, чем через 14 дней после их отмены. Следует провести клинический и биохимический анализ крови, анализ мочи, копрограмму. За две недели до проведения диагностики, отменяется прием антигистаминов и глюкокортикоидов. Если пациенту назначена гипоаллергенновая диета, то следует ее продолжать придерживаться, поскольку пробы, проведенные натощак, не дадут нужного результата. Оцениваются величина и характер развивающегося при этом отека или воспалительной реакции.

Введение

«аллерген-виновника» сопровождается наиболее выраженным отеком, гиперемией, зудом. Наиболее чувствительной, но менее специфичной пробой является внутрикожное введение аллергена. Самостоятельного диагностического значения эти пробы не имеют, но с учетом данных аллергалогаческого анамнеза и клинических данных являются большим подспорьем в диагностике бронхиальной астмы.

Правила подготовки пациента к сбору мокроты

Время взятия (сбора) мокроты: утром, натощак. Собирают порцию мокроты путем откашливания, избегая попадания в порцию мокроты слюны, секрета носоглотки или синусов в чистую сухую емкость. Предварительно пациент должен прополоскать рот и глотку кипяченой водой, почистить зубы. При сборе мокроты необходимо соблюдать несколько правил: — мокроту следует собирать утром до приема пищи; - больной должен почистить зубы и прополоскать рот кипяченной водой, затем сделать несколько глубоких вдохов или дождаться позыва на кашель, после чего откашлять мокроту (в объёме 3−5 мл) в заранее выданную ему чистую сухую банку и закрыть её крышкой; - для бактериологического исследования мокроты выдают стерильную ёмкость, предупреждая больного о том, чтобы он не касался краёв посуды руками или ртом; - для бактериоскопического исследования мокроты на микобактерии туберкулеза мокроту собирают в течение 1−3 суток, сохраняя в прохладном месте; - для анализа мокроты на атипичные (опухолевые) клетки необходимо собранную мокроту сразу доставлять в лабораторию, т.к. эти клетки быстро разрушаются. В начале приступа бронхиальной астмы отделяется небольшое количество мокроты, в конце приступа ее количество увеличивается. Мокрота при бронхиальной астме слизистая. Поэтому мы обучали пациентов пользоваться карманной плевательницей. В ней могут быть обнаружены клетки цилиндрического эпителия (как единичные, так и в виде скоплений), эозинофилы, спирали Куршманна, кристаллы Шарко-Лейдена. По назначению врача научили пациента использовать карманную плевательницу. Приступ как правило заканчивался отхождением густой стеклоподобной мокроты, поэтому мы снабдили больных посудой для ее сбора. Обучили использовать карманную плевательницу.

Подготовка к бронхоскопии — эндоскопическому методу исследования трахеи, бронхов крупного и среднего калибра с помощью бронхоскопа, вводимого в дыхательные пути пациента. Цели: диагностическая — установление или уточнение диагноза при опухолях трахеи или бронхов, гнойных заболеваниях бронхов и легких, туберкулезе легких и др. заболеваниях дыхательных путей; лечебная — с целью удаления из трахеи и бронхов инородных тел, бронхиального секрета и для местного применения лекарственных препаратов. Оснащение: стерильный бронхоскоп. Условия проведения. Накануне необходимо проверить наличие ЭКГ, анализа крови на время свертывания и длительность кровотечения, выяснить у больного переносимость лекарственных препаратов, особенно анестетиков. Объяснить больному, что ужин накануне должен быть легким (исключается молоко, капуста, мясо), а утром нельзя принимать пищу, воду и курить. Очень важным и ответственным является наблюдение за больным после бронхоскопии, т.к. возможны осложнения (появление болей, рвоты, повышение температуры, выделение крови).

Подготовка больных к рентгенологическому исследованию органов грудной клетки Специфических изменений при рентгенологическом исследовании легких не выявляется. Во время приступа бронхиальной астмы, а также при частых ее обострениях обнаруживаются признаки эмфиземы легких, повышенная прозрачность легких, горизонтальное положение ребер, расширение межреберных промежутков, низкое стояние диафрагмыПри инфекционно-зависимой бронхиальной астме рентгенологическое исследование может выявить признаки, характерные для хронического бронхита Исследование грудной клетки (рентгеноскопическое, рентгенографическое и томографическое) проводят без специальной подготовки больного.

Электрокардиографическое исследование

Во время приступа бронхиальной астмы обнаруживаются признаки повышенной нагрузки на миокард правого предсердия: высокие остроконечные зубцы Р в отведениях II, III, aVF, V" V" возможен поворот сердца вокруг продольной оси по часовой стрелке (правым желудочком вперед), что проявляется появлением глубоких зубцов S в грудных отведениях, в том числе и в левых. После купирования приступа указанные ЭКГ-изменения исчезают. При тяжелом течении бронхиальной астмы, частых ее обострениях постепенно формируется хроническое легочное сердце, что проявляется ЭКГ-признаками гипертрофии миокарда правого предсердия и правого желудочка.

Пикфлуометрия — метод измерения максимальной (пиковой) объемной скорости воздуха во время форсированного выдоха (пиковой скорости выдоха) после полного вдоха. Для достоверной бронхиальной астмы характерны следующие изменения ПСВ: увеличение ПСВ более, чем на 15% через 15−20 минут после ингаляции бета2-стимуляторов короткого действия; суточные колебания ПСВ составляют 20% и более у больных, получающих бронхолитики, и 10% и более у пациентов без бронхолитической терапии; Суточные колебания ПСВ определяются по следующей формуле: Суточные колебания ПСВ в % (ПСВ сут в %) = ПСВ макс — ПСВ мин / ПСВ средн х 100% уменьшение ПСВ на 15% и более после физической нагрузки или после воздействия других триггеров.

Спипография — графическая регистрация объема легких во время дыхания Характерными спирографическими признаками нарушения бронхиальной проходимости у больных бронхиальной астмой являются следующие: снижение форсированной жизненной емкости легких (ФЖЕЛ) и объема форсированного выдоха за первую секунду (ОФВ1), причем ОФВ — наиболее чувствительный показатель, отражающий степень бронхиальной обструкции; снижение индекса Тиффно (соотношение ОФВ1/ЖЕЛ), как правило он менее 75%. При бронхиальной обструкции снижение ОФВ более выражено, чем ФЖЕЛ1, поэтому индекс Тиффно всегда снижается.

Пневмотахография регистрация в двухкоординатной системе петли «поток-объем» — скорости экспираторного потока воздуха на участке 25−75% ФЖЕЛ, т. е. у середины выдоха. С помощью этого метода рассчитывают пиковуно объемную скорость (ПОС), максимальные объемные скорости иа уровне 25%, 50%, 75% ФЖЕЛ (МОС25, МОС50, М0С75) и средние объемные скорости СОС25, 75. По данным пневмотахографии (анализа петли «поток-объем») можно диагностировать нарушение бронхиальной проходимости на уровне крупных, средних или мелких бронхов. Для обструкции преимущественно на уровне центральных дыхательных путей, крупных бронхов характерно выраженное снижение объемной скорости форсированного выдоха в начальной части нисходящей ветви кривой «поток/объем» (ПОС и МОС25 в % к должным величинам снижены более значительно, чем MOC50 и МОС75). При периферической бронхиальной обструкции, наблюдающейся при бронхиальной астме, характерны вогнутый xaрактер кривой выдоха ц значительное снижение максимальной объемной скорости на уровне 50−75% ФЖЕЛ (МОС50, МОС75).

Пробы с использованием бронходилататоров

Бронходилатационные пробы используются для уточнения степени обратимости бронхиальной обструкции. Определяют показатели ОФВ1, индекс Тиффно, показатели кривой «поток-объем» (пневмотахографии) и пикфлоуметрии до и после применения бронходилататора. О состоянии бронхиальной обструкции судят на основании абсолютного прироста ОФВ1 (Д ОФВ1исх%)" ДОФВ1исх % = ОФВ1дилат (мл) — ОФВ1исх (мл) / ОФВ1исх (мл) х 100% Примечания: ОФВ1дилат (мл) — объем форсированного выдоха за первую секунду после применения бронходилататоров; ОФВ1 исх (мл) — объем форсированного выдоха за первую секунду исходный, до применения бронходилататоров. Итак, рассмотрев диагностические методы исследования мы убедились, что в сестринские задачи входит: подготовка и объяснение пациентов к диагностическим методам исследования; наблюдение за пациентами после диагностических процедур и не посредственное участие в проведение самих диагностических процедурах. По результатам ранее проведенного опроса пациентов (Приложение № 5) мы пришли к выводу, что наши пациенты не знали, как правильно подготовиться к диагностическим методам исследования, но после объяснения мед персоналом пациенты знают, как проводить подготовку к диагностическим методам исследования и как вести себя после них.