Сестринская помощь при ГЛПС

Проблемы пациента при инфекционной патологии: настоящие, потенциальные (сестринский диагноз).

Цели сестринского вмешательства: краткосрочные, долгосрочные.

План сестринского вмешательства:

независимые, взаимозависимые, зависимые вмешательства.

Оценки результатов сестринского вмешательства.

Настоящие:

Гипертермия.

1. Период повышения температуры тела.

Краткосрочные: у пациента не будет озноба через 3 часа.

Долгосрочные: приступ озноба не возникает через1−2 недели.

Независимые вмешательства:

• 1. Изменение температуры тела каждые 30 минут.
• 2. Рекомендовать пациенту лечь в постель.
• 3. Обеспечить пациенту физический и психический покой.

Зависимые: выполнение назначений врача.

Оценка сестрин ских вмешательств проводится постоянно, поэтапно полученные результаты являются основанием для коррекции.

К подведению итогов привлекать самого пациента и его родственников, а также коллег по работе.

Вместе с пациентом сравниваются достигну тые результаты с запланированными. Выясняется, какова ответная реакция пациента на сестринские вмешательства.

При отсутствии ожидаемого результата провести коррекцию в плане сестрин ских вмешательств.

Реализация целей осуществляться и регистрируется в протоколах к стационарному плану ухода.

2. Температура тела выше 37,5 оС.

Краткосрочные: температура тела будет снижена.

Долгосрочные:

• 1. Не будет обезвоживания у пациента.
• 2. Не будет снижение массы тела

Независимые:

• 1. Регистрация температуры тела в температурном листе.
• 2. Применить методы физического снижения температуры (пузырь со льдом, холод на магистральные сосуды, обтирание, обертывания, холодный компресс, вентилятор).
• 3. Обильное прохладное кислое питье (соки, морс, минеральные воды, холодный чай, компот, арбуз — 2 литра в день).
• 4. Диета № 13по Певзнеру.
• 5. Развесить мокрые простыни.
• 6. Рекомендовать х/б нательное, постельное белье, одежду.
• 7. Взвешивать пациента 1 раз в неделю.
• 8. При необходимости — помочь в личной гигиене.
• 9. Контролировать количество, цвет мочи, наличие стула.

Зависимые: выполнение назначений врача.

3. Литическое снижение температуры тела, повышенная потливость.

Восстановление возможностей.

Независимые:

• 1. Рекомендовать пациенту расширение режима активности.
• 2. Поощрять потребность в самоуходе.
• 3. Медсестра обеспечивает смену постельного нательного белья, его дезинфекцию.
• 4. Контролировать состояние кожи (цвет, влажность).
• 5. Проводить туалет кожи, слизистых.
• 6. Измерение температуры тела.
• 7. Провести коррекцию мероприятий с учетом данных повторной термометрии.
• 8. Обеспечить пациенту сохранение тепла (теплое питье, укрыть)

4. Критическое снижение температуры.

Не будет осложнений, связанных с критическим снижением температуры.

Независимые:

• 1. Контроль за состояние кожи (влажность, цвет).
• 2. Обеспечить пациенту сохранение тепла (укрыть, теплое питье).
• 3. Помощь в осуществлении личной гигиены после улучшения самочувствия.

Зависимые:

• 1. Констультация врача.
• 2. Выполнение назначений врача.

5. Слабость. Снижена способность обслуживать себя.

Краткосрочные: слабость уменьшится к концу недели.

Долгосрочные:

к концу недели пациент сможет обслуживать себя сам.

Независимые:

• 1. Контролировать соблюдение пациентом предписанного режима, физической активности.
• 2. Ежедневного наблюдение за состоянием пациента, регистрация изменений, сообщение врачу.
• 3. Обеспечить пациенту помощь в удовлетворении основных жизненных потребностей.

Взаимозависимые:

• 1. Вместе с пациентом разработать план удовлетворения его потребностей.
• 2. Вместе с пациентом обсудить режим питания и питья.

6. Одышка.

Краткосрочная: пациент отметит улучшение дыхания к концу недели.

Долгосрочная: одышки не будет к концу заболевания.

Независимые:

• 1. Освободить пациента от одежды, стесняющей его дыхание.
• 2. Обеспечить доступ свежего воздуха (проветривать не реже трех раз в сутки).
• 3. Организовать постельный режим.
• 4. Создать пациенту возвышенное положение в постели — приподнятый головной конец.
• 5. Обеспечить в палате температуру +18…+20 оС.
• 6. Влажная уборка палат 2 раза в сутки.
• 7. Уменьшить физические нагрузки.
• 8. Организовать питание и питье малыми порциями.
• 9. Каждые 2 часа оценивать состояние дыхания пациента (ЧДД, ритм, глубина), наличие кашля, цвет кожных покровов.
• 10. Обучить пациента способам облегчения дыхания (методом релаксации, пользование кислородной подушкой).
• 11. Провести беседу с родственниками о психологической поддержке пациента, о щадящем режиме его физической активности.

Зависимые: выполнение назначений врача.

7. Боли в мышцах.

Краткосрочные: через трое суток интенсивность мышечной боли снизится.

Долгосрочные: мышечные боли не будет к моменту выписки.

Независимые:

• 1. Создание комфортных условий для пациентов.
• 2. Придать пациенту удобное положение в постели.
• 3. Обеспечить пациенту физический и психический покой.
• 4. Осуществить комплекс мероприятий по уходу за пациентом.
• 5. Провести беседу с родственниками о психической поддержке пациента и щадящем режиме.

Зависимые: Выполнение назначений врача.

8. Снижение аппетита.

Краткосрочные: пациент осознает полноценность питания для улучшения здоровья и выздоровления к концу недели.

Долгосрочные: масса тела пациента не уменьшится к моменту выписки.

Независимые:

• 1. Медсестра будет беседовать с пациентом о быстром выздоровлении и необходимости правильного питания.
• 2. Медсестра выяснит у пациента и его родственников любимые блюда и продукты пациента.
• 3. Медсестра обеспечит красивую сервировку подаваемых блюд.
• 4. Медсестра обеспечит режим питания.
• 5. Медсестра создаст благоприятную обстановку в палате во время еды.
• 6. Один раз в три дня взвешивать пациента.

Взаимосвязанные: включать в меню пациента с разрешения врача, диетсестры аппетитный чай, горечи, кислые морсы, мясорыбные бульоны.

9. Судороги.

Независимые:

• 1. Предохранить пациента от ушибов, уложить на ровную, мягкую поверхность, убрать возможные повреждающие предметы.
• 2. Расстегнуть стесняющую одежду (воротник, пояс), повернуть голову набок.
• 3. Обеспечить доступ свежего воздуха.
• 4. Между коренными зубами вставить узел — салфетки, полотенца или ложку, шпатель, роторасширитель, обернутые бинтом, ватой.
• 5. Подать пациенту кислород.
• 6. Выявить причину судорог и постараться устранить ее.
• 7. Освободить полость рта от инородных предметов (съемные протезы, пища, рвотные массы).
• 8. Исключить внешние раздражители (охранительный режим).
• 9. Фиксировать нижнюю челюсть.

Зависимые: выполнение назначений врача.

10. Икота.

Независимые: кратковременная икота купируется 2−3 глотками воды и нескольким глубокими вдохами.

Зависимые: выполнение назначений врача.

11. Рвота.

Краткосрочные:

• 1. У пациента не будет аспирации рвотных масс.
• 2. Не будет обезвоживании организма.

Долгосрочные: пациент отметит, что приступы рвоты стали реже.

Независимые:

• 1. Взвешивание пациента один раз в день.
• 2. Обеспечить доступ свежего воздуха.
• 3. Соблюдение личной гигиены.
• 4. Обеспечение жидкостью пациента не менее полутора-двух литров в сутки.

Зависимые:

• 1. Выполнять назначение врача.
• 2. При необходимости направить рвотные массы в лабораторию

12. Тошнота.

Независимые:

• 1. Дать доступ свежему воздуху.
• 2. Предложить кислое питье.

13. Кровотечение.

Краткосрочные: кровотечения будет остановлено в течении 10 минут.

Независимые:

• 1. Уложить пациента в горизонтальном положении с спущенным головным концом и приподнятыми конечностями.
• 2. Обеспечить доступ свежего воздуха.
• 3. Ингаляции кислорода.
• 4. Обеспечить физический, психический покой.
• 5. Не принимать горячую пищу и горячее питье.
• 6. Проводить влажное обтирание.
• 7. Менять положение тела 3−4 раза в день.
• 8. Устанавливать и регистрировать частоты пульса, АД для определения степени кровопотери.
• 9. Динамический контроль за выделением мочи (кол-во, цвет).
• 10. Измерение и регистрация температуры тела, ЧДД.
• 11. Успокоить пациента и членов его семьи.

При носовом кровотечении:

• -придать возвышенное положение голове пациента (полусидячее, сидячее);
• — вызвать врача;
• -ввести в передний отдел носа стерильный ватный шарик, смоченный в 3% Н2О2 и прижать снаружи, через крылья носа к носовой перегородке на 10−15 минут;
• — холодна область переносицы до остановки кровотечения;
• — наблюдать за состоянием пациента (внешний вид, пульс, АД, ЧДД);
• — обучить пациента и его родственников навыкам первой помощи при носовом кровотечении.

При желудочном кровотечении:

• -строгий постельный режим в положении на боку, спине с повернутой набок головой;
• — полный покой;
• — холод (пузырь со льдом на эпигастральную область), целесообразно глотать небольшие кусочки льда;
• — профилактика аспирации рвотными массами;
• — обеспечить оксигенотерапию;
• — осуществить контроль пульса и АД каждые 30 минут;
• — прекратить прием через рот пищи, лекарств, жидкости.

При маточном кровотечении:

• — опорожнить мочевой пузырь;
• — холод — на низ живота (пузырь со льдом на 20−30 мин с перерывами);
• — иногда тугая тампонада влагалища (марлевыми тампонами, смоченными фурацилином, Н2О2, аминокапроновой кислотой). Выполняется на срок госпитализации в гинекологическое отделение.